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    基于六經(jīng)辨證探討烏梅丸治療腹痛、畏寒驗案2則

    2021-03-27 05:00:42韓文靜
    光明中醫(yī) 2021年13期
    關(guān)鍵詞:口苦溫服厥陰

    韓文靜

    六經(jīng)是指太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰,六經(jīng)辨證是《傷寒論》辨證論治的物質(zhì)基礎(chǔ)?!秱摗吩蛑兄赋觯骸敖?jīng)絡(luò)府俞,陰陽會通”,六經(jīng)分陰陽,陰陽有表里,在六經(jīng)辨證中,三陽病多屬表、熱、實證,總為陽證;三陰病多屬里、虛、寒證,總為陰證,陰陽會通、相互聯(lián)系。六經(jīng)與臟腑陰陽有關(guān),是八綱辨證的先驅(qū)。例如,六經(jīng)中少陽與厥陰為表里,提示肝與三焦相聯(lián)系,對于疾病的診斷和治療具有指導(dǎo)意義?!秱摗分?,六經(jīng)概括了臟腑經(jīng)絡(luò)等病理生理表現(xiàn),依據(jù)正氣與邪氣的強弱將疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的癥狀特點歸納綜合,討論其寒熱虛實、臟腑陰陽、邪正盛衰的關(guān)系,作為診治依據(jù),形成完善的六經(jīng)辨證體系。

    康平古版《傷寒論》[1]提到厥陰病提綱證:“厥陰之為病,注:消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐。注:吐蛔,下之利不止”。厥陰病是多種熱病發(fā)展的最后一階段,既有熱象又有寒象,臨床癥狀復(fù)雜,常表現(xiàn)出寒熱錯雜、邪正勝負的病情。烏梅丸為厥陰之主方,根據(jù)六經(jīng)辨證之厥陰病辨證,探討烏梅丸治療腹痛等功能性疾病的機制,對進一步理解《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典古籍及臨床方藥對癥治療具有重要意義。

    1 烏梅丸的方證特點

    烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》:“蛔厥者,其人當(dāng)吐蛔,今病者靜,而復(fù)時煩者,此為臟寒……烏梅丸主之。又主久利”。原為治蛔厥方,兼治久瀉久利,后世醫(yī)家對其研究頗多。

    烏梅丸原方構(gòu)成為:烏梅、細辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子(去皮,炮)、蜀椒、桂枝(去皮)、人參、黃柏。金代成無己依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》主旨注解《傷寒論》,對烏梅丸組方要義闡釋如下:“肺主氣,肺欲收,急食酸以收之,烏梅之酸,以收肺氣;脾欲緩,急食甘以緩之,人參之甘,以緩脾氣;寒淫于內(nèi),以辛潤之,以苦堅之,當(dāng)歸、桂、椒、細辛之辛,以潤內(nèi)寒;寒淫所勝,平以辛熱,姜、附之辛熱,以勝寒;蛔得甘則動,得苦則安,黃連、黃柏之苦,以安蛔”。方中重用酸斂之烏梅,斂肝泄肝,補肝體以制其用,斂陰止渴,安蛔。附片、干姜、川椒、細辛、桂枝之大辛大熱以溫經(jīng)散寒,通陽益肝。黃連、黃柏苦寒,降炎上之離火,以溫坎水之下寒。人參、當(dāng)歸味甘性溫,補益氣血,又合桂枝,養(yǎng)血通脈,調(diào)和陰陽以解四肢厥冷。

    歷代諸多醫(yī)家信奉烏梅丸為厥陰病主方,并非只為驅(qū)蟲安蛔之劑。吳鞠通指出:“烏梅丸為寒熱剛?cè)嵬茫瑸橹呜赎?、防少陽、護陽明之全劑”。清代柯韻伯提出“烏梅丸為厥陰主方,非只為蛔厥之劑也”, 陳修園認(rèn)為烏梅丸的組方符合仲景提出的“夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之”的原則,提出烏梅丸“味備酸甘焦苦,性兼調(diào)補助益,統(tǒng)厥陰體用而并治之,則土木無忤矣”,說明了烏梅丸治療肝虛證的機制。厥陰病發(fā)病多以肝為主,肝之發(fā)病常累及他臟,病機復(fù)雜,寒熱交替,虛實相兼。臨證時辨證為寒熱錯雜、虛實兼?zhèn)鋾r,方選烏梅丸加減。肝主疏泄、主筋,因此與情志及筋脈有關(guān)的病變,如失眠、精神分裂癥、癲癇、痙病等,可以與烏梅丸聯(lián)系。

    2 厥陰病欲解時

    “六經(jīng)病欲解時”首見于張仲景《傷寒論》,原書中于第9、193、272、275、291、328條分別記載:“太陽病欲解時,從巳至未上”“陽明病欲解時,從申至戌上”“少陽病欲解時,從寅至辰上”“太陰病欲解時,從亥至丑上”“少陰病欲解時,從子至寅上”“厥陰病欲解時,從丑至卯上”。厥陰,為兩陰交盡,陰之極也,然陰之極,陽之始也,陰寒至盛,則有陽氣欲復(fù)。同時,厥陰與少陽為表里,意為在陰寒到極點時伏藏著少陽。在《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論體系中,傷寒病從太陽經(jīng)起,順經(jīng)傳變,及至厥陰經(jīng),已是六經(jīng)皆損,氣機逆亂,陰陽失調(diào),寒熱錯雜,虛實并見。因此厥陰病具有陰陽轉(zhuǎn)化、寒熱錯雜或寒或熱的發(fā)病特點。

    “厥陰病欲解時,從丑至卯上”,丑至卯上,即丑寅卯,凌晨1時至7時,此時正為陰盡陽生,由陰出陽之時。歷代醫(yī)家多著眼于“欲解”,闡述所主之時或所解之因,清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中批注曰:“寅卯主木,少陽始生即少陽主時也,主氣旺則邪自解矣,辰上者,卯之盡,辰之始也”[2],張隱庵也曾對《傷寒論》批注曰:“日西而陽氣衰,陽明之主時也,從申至戌上,乃陽明主氣之時,表里之邪欲出,必隨旺時而解”[3]。但在臨床上相應(yīng)病癥于“欲解時”隨時自解的情況并不常見,中醫(yī)認(rèn)為“欲解時”也可理解為“欲劇時”,即相關(guān)病癥在其欲解時反而發(fā)作明顯。在臨床上根據(jù)烏梅丸酸苦辛并用、寒熱并齊、邪正兼顧的配伍特點,結(jié)合對厥陰病欲解時的理解,辨證施治,隨證化裁,靈活運用烏梅丸,效如桴鼓。

    3 驗案舉隅

    3.1 腹痛案患者趙某某,女,28歲。2018年9月22日初診?;颊咦允?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛,曾行婦科彩超示無異常(未見報告)?,F(xiàn)癥見左下腹疼痛,放射至腰、腿疼痛,月經(jīng)后加重,夜間加重(凌晨尤甚)。怕冷,口干口苦,大便干稀不調(diào)。舌紅苔黃膩,脈弦細數(shù)。方選烏梅丸加減,方藥:烏梅30 g,細辛3 g,桂枝12 g,黃芩12 g,黃柏12 g,人參10 g,花椒6 g,附片6 g,當(dāng)歸15 g,生地黃、熟地黃各15 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,延胡索30 g,香附15 g,炙甘草6 g,炒白芍30 g,青皮12 g。7劑,水煎400 ml,早晚飯后溫服。2018年9月29日復(fù)診,病史同前,左下腹疼痛消失,無怕冷,偶夜間腹痛,腹瀉。舌紅苔薄白,脈弦數(shù)。處方:9月22日方去生地黃,改花椒12 g,附片9 g,加狗脊15 g。7劑,水煎400 ml,早晚飯后溫服。2018年10月6日三診,病史同前,無腹部疼痛,大便質(zhì)干,余無明顯不適。舌紅苔薄白,脈弦數(shù)。處方:9月29日方改花椒6 g,附片6 g,桂枝9 g,加生地黃12 g。7劑,水煎400 ml,早晚飯后溫服。

    按:小腹兩側(cè)為少腹,屬肝膽,為足厥陰、足少陽經(jīng),且患者疼痛夜間加重,凌晨尤甚,根據(jù)古代記時方法,凌晨1~2點為丑時,又稱雞鳴,屬厥陰肝經(jīng)所主之時,又正值“厥陰病欲解時”,在此時病癥發(fā)作明顯,故主方選烏梅丸;肝木乘脾,脾氣虛寒,運化失職,則大便干稀不調(diào);肝主藏血,月經(jīng)后陰血虧虛,疼痛加重,故合女貞子、墨旱蓮滋補肝腎;肝郁化火則口干口苦,合柴胡疏肝散疏肝解郁,改陳皮為青皮,因與陳皮相比青皮偏入肝膽,善于疏肝。二診時左下腹疼痛消失,怕冷好轉(zhuǎn),出現(xiàn)腹瀉癥狀,故去性寒之生地黃,加用性溫之狗脊行滋補肝腎之效。三診時腹部疼痛消失,大便質(zhì)干,故花椒、附子、桂枝諸辛溫燥熱之藥減量,加用養(yǎng)陰生津之生地黃。

    3.2 畏寒案患者蒲某,女,64歲。2018年8月4日初診?;颊咴V2個月前無明顯誘因出現(xiàn)怕冷、惡風(fēng),感寒氣入骨。雙眼瞼浮腫,眠差,凌晨易醒,倦怠乏力,盜汗出??诟煽诳?。納可,眠差。舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。方選烏梅丸加減,方藥:烏梅30 g,細辛3 g,桂枝9 g,黃芩9 g,黃柏9 g,當(dāng)歸15 g,人參10 g,花椒15 g,附片9 g,白芍15 g,黃芪30 g,白術(shù)15 g,防風(fēng)9 g,炒酸棗仁30 g,知母15 g,川芎12 g,炙甘草6 g。7劑,水煎400 ml,早晚飯后溫服。2018年8月11日復(fù)診,病史同前,怕冷惡風(fēng)明顯改善,睡眠改善。雙瞼仍浮腫,無口干口苦,無汗出異常。舌紅苔薄白,脈弦數(shù)。處方:8月4日方改桂枝12 g,白術(shù)30 g,加浮小麥30 g,豬苓15 g,澤瀉30 g。7劑,水煎400 ml,早晚飯后溫服。2018年8月18日復(fù)診,病史同前,怕冷惡風(fēng)及夜間睡眠明顯改善,雙瞼無浮腫,偶有入睡困難(夜11時),心煩,無汗出,無口干口苦。舌暗苔薄白,脈弦數(shù)。處方:8月11日方改黃芩12 g,黃柏12 g,豬苓30 g,加茯苓15 g,去澤瀉。7劑,水煎400 ml,早晚飯后溫服。

    按:《傷寒論》第 337 條論述:“陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也”。本案患者感寒氣入骨,畏寒,證屬厥陰,且于凌晨易醒,屬“厥陰病欲解時”,故主方選烏梅丸;肝郁化火,則口干口苦;肝氣郁結(jié)在中焦,協(xié)子氣,腎水不能上濟心火則上熱,虛勞虛煩不得眠,合酸棗仁湯養(yǎng)血安神,清心除煩;腎虛水泛,氣化不利,上可見雙瞼浮腫;惡風(fēng)、汗出,合玉屏風(fēng)散以補益正氣,固表斂汗;二診時畏寒惡風(fēng)及睡眠改善,口干口苦消失,汗出異常好轉(zhuǎn),但雙瞼仍浮腫,故桂枝白術(shù)加量,并合豬苓、澤瀉以健脾利水滲濕;三診雙瞼浮腫消失,出現(xiàn)心煩癥狀,偶有夜間入睡困難,故黃芩黃柏加量清熱瀉火除煩,去澤瀉加茯苓,利水滲濕作用相似,且茯苓更有寧心作用。

    4 小結(jié)

    烏梅丸寒熱平調(diào),邪正兼顧,可清熱祛寒、安蛔止痛,是上熱下寒厥陰病之主方。后世醫(yī)家在烏梅丸基礎(chǔ)上隨證化裁,使其治療疾病范圍日益寬廣。烏梅丸作為厥陰病主方,不僅為治療蛔厥第一方,在治療慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、多發(fā)性大腸息肉、胰腺腫瘤及更年期綜合征[4-9]等慢性病中悉獲奇效。悉其烏梅丸原方方義,寒熱并用,功補兼施,斂散得當(dāng),針對厥陰主證錯雜多變的內(nèi)在特點。近年來多有關(guān)于烏梅丸有效治療丑至卯上發(fā)作病癥的臨床相關(guān)報道,但仍需四診合參,辨證論治,同時精讀經(jīng)典,正確認(rèn)識烏梅丸和厥陰欲解時的關(guān)系,方可取得異病同治之效。

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