門醫(yī)案—謝強辨治聲弱疑難病案探析

★ 吳鐘標 鄧琤琤 謝強 黃冰林（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學嗓音言語聽力醫(yī)學研究所 南昌 330006）

江西的旴江流域是我國戲曲和喉科成長的重要搖籃之一?！皯蚯币辉~最早由旴江流域南豐人劉塤(宋代)提出,我國最早的喉科醫(yī)生范叔清(元代)、著述最早的喉科醫(yī)籍專卷危亦林 (元代《世醫(yī)得效方·卷第十七·口齒兼咽喉科》)、著述最早的喉科專著聶杏元 (明代《咽喉說》)及著名戲曲大家湯顯祖(明代)就誕生在旴江流域,戲曲的繁榮亦促進了喉科的發(fā)達［1-4］。旴醫(yī)謝強教授開展咽喉嗓音醫(yī)學研究40余年，臨床擅長聲病的診療，筆者有幸侍診，受益良多，現(xiàn)將其辨治聲弱之疑難病案作一探析。

聲弱,常發(fā)生于職業(yè)用嗓工作者，如教師、播音員、企業(yè)家、行政管理者，或見于慢性喉炎、喉肌弱癥、喉病手術(shù)后的患者，檢查可見喉肌松弛、張力不全、聲帶內(nèi)收欠完全［7-8］。罹患聲病后又常常因為仍然要過度用嗓，使聲病遷延難愈。聲弱,講話時表現(xiàn)為聲音低微細弱,音強減弱,音量降低,高音難出,發(fā)出的聲音力度不夠,音質(zhì)模糊不清晰,氣息表淺低沉,或初語時聲音尚可,說話稍多即感語聲無力；歌唱時表現(xiàn)為開唱時起聲低,詠唱中聲音越來越弱或某個高音唱不出［5-9］。

聲弱日久，多由人體中氣不足無力鼓動聲門所致,追根溯源可找出脾氣虛弱為其根本，甚則久病及心腎，氣血生化無源，氣息衰弱，故聲音低弱難愈。臨床多見氣陰不足或氣血不足，甚或元氣衰微［6-9］。

1 氣陰不足案

1.1 病例資料 黃某，女,45歲，大學教師。 2017年4月24日首診?；颊咭颉鞍l(fā)音無力4個月余”，多方治療無效。癥見：聲音低弱，發(fā)聲不彰，口燥咽干，痰少而黏，清嗓頻作，神疲體倦，自汗盜汗，汗出氣短，舌紅少苔，脈細數(shù)無力。檢查:喉粘膜色微紅，聲帶變薄，松弛無力，聲門閉合不全。診斷：聲弱（喉肌弱癥），證屬脾肺虛弱、氣陰不足。治法：補益肺脾、益氣養(yǎng)陰、潤喉宏音。

治療：（1）針灸: 采取旴江明代李梴“上補下瀉”法，主穴選三陰交、合谷、太淵、神門，應穴選肺俞、脾俞、開音2 號。先針主穴三陰交、合谷、太淵，平補平瀉，中途行針一次；再針應穴肺俞、脾俞、開音2 號，補法，以應答主穴，中途不行針。留針20 min。隔日1次。針刺期間，即感咽喉潤暢，聲音未開。（2）耳穴貼壓： 選脾、肺、腎、咽喉、神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎上腺等，用王不留行籽粘貼壓于穴上，隔日1次，雙耳交替。（3）中藥：西洋參10 g、覆盆子15 g、五味子10 g、瓜蔞皮12 g、天門冬12 g、甘草10g、西藏青果12 g、鳳凰衣10 g，每日1劑。4月31日復診，患者聲音已亮。檢查：室?guī)П砻娴t，無明顯松弛，聲門閉合尚可。患者因要去外地出差，故囑其內(nèi)服生脈飲口服液半個月，以善其后。

1.2 討論 本案乃肺脾虛弱、氣陰不足所致聲弱。故治療以補益肺脾、養(yǎng)陰益氣、潤喉悅音為主，針藥結(jié)合治之。

針灸選穴上，主穴三陰交屬足太陰脾經(jīng)，善益養(yǎng)氣陰；合谷屬手陽明大腸經(jīng)，善治頭面五官之疾。《素問·血氣形志篇》云：“陽明常多氣多血”，故有助于氣陰又能清消虛火，且可利喉開音；神門，屬手少陰心經(jīng)，安魄益志、養(yǎng)神利音。應穴肺俞、脾俞、開音2號，益氣宏音；開音2號為位于足陽明胃經(jīng)區(qū)域，能益氣助陰、壯氣宏音。耳穴貼壓選肺、脾、腎、神門，益氣養(yǎng)陰、調(diào)神利音；咽喉穴，消痰利喉、宏聲悅音。

中藥以西洋參、覆盆子為君，補益肺脾、斂氣養(yǎng)陰，養(yǎng)喉宏音。用五味子、天門冬、瓜蔞皮、甘草為臣，生津、化痰、利喉、悅音。配西藏青果、鳳凰衣為佐，助君臣之藥潤喉悅音。鳳凰衣又可作為引藥，引諸藥上達喉竅，利喉開音。

2 氣血不足案

2.1 病例資料 張某，女，30歲，幼兒園教師。2018年1月13日首診?；颊摺鞍l(fā)音無力半年余”。癥見：聲音低弱，音色暗淡，氣息表淺，氣短心悸，自汗乏力，胸悶氣憋，面色萎黃，月經(jīng)量少，大便溏軟，舌淡，苔薄白，脈細軟無力。間接喉鏡檢查:左聲帶外展及內(nèi)收功能均消失，聲帶閉合不全。診斷：聲弱（單側(cè)聲帶完全性麻痹），證屬心脾虛弱、氣血不足。治法：補氣養(yǎng)血，壯肌宏音。

治療：（1）針灸：采取旴江明代李梴“上補下瀉”法，主穴選足三里、合谷、神門，應穴選脾俞、心俞、開音2 號。先針主穴足三里、合谷、神門，平補平瀉，中途行針一次。再針應穴脾俞、心俞、開音2 號，補法，以應答主穴，中途不行針。留針20 min。隔日1次。針刺期間，即感咽喉松暢，聲音即開，但聲不亮。（2）耳穴貼壓：選脾、心、咽喉、神門等，用王不留行籽粘貼壓于穴上，隔日1次，雙耳交替。（3）中藥：人參6 g、龍眼肉12 g、白術(shù)12 g、當歸 12 g、白芍 12 g、黃精 15 g、橘絡(luò) 3 g、訶子10 g、羊乳參15 g。每日1劑。

1月20日復診，患者聲音已亮。檢查：聲帶外展及內(nèi)收功能稍欠佳，聲門尚可。繼續(xù)針刺及耳穴貼壓治療,中藥守上方加黃芪20 g，繼續(xù)治療三周，以善其后。

2.2 討論 本案乃心脾虛弱、氣血不足所致聲弱。脾主氣藏血，心主血，氣血足則喉肌壯而聲宏。故以補益心脾、養(yǎng)血宏音為主,針藥結(jié)合治之。

針灸選穴上，主穴足三里、合谷屬手足陽明經(jīng)，“陽明常多氣多血”，能調(diào)理氣血、利喉益音；神門，屬手少陰心經(jīng)，安魄益志、養(yǎng)神利音。應穴脾俞、心俞、開音2號，益氣、養(yǎng)血、宏音；開音2號位于足陽明胃經(jīng)區(qū)域，能益氣養(yǎng)血、壯氣宏音。耳穴貼壓選脾、心、神門，益氣養(yǎng)血、調(diào)神利音；咽喉穴，舒利咽喉、宏聲悅音。

中藥以人參、白術(shù)為君，補益陽氣，煦喉宏音。用當歸、白芍、龍眼肉、黃精、羊乳參為臣，補益陰血，滋養(yǎng)聲戶。配橘絡(luò)、訶子為佐，舒利咽喉，宏聲悅音。

3 元氣衰微案

3.1 病例資料 李某，男，50歲，播音員。 2018年4月19日首診?；颊咭颉鞍l(fā)音無力8個月余”，多方治療無效，來我院就診。癥見:發(fā)音無力，聲音無根，甚至失音，吐字無力，面色白，氣短自汗，形寒神疲，腹脹困倦，腰軟膝冷，夜尿頻數(shù)，大便稀溏，舌淡胖，脈沉弱。檢查：喉粘膜及室?guī)А⒙晭О导t肥厚，雙聲帶邊緣肥厚，聲門閉合不全。診斷：聲弱（慢性喉炎），證屬：脾腎陽虛、元氣衰微。治法：補益脾腎，溫養(yǎng)元氣，益氣宏音。

治療：（1）針灸：采取旴江明代李梴“上補下瀉”法，主穴選然谷、三陰交、合谷，應穴選脾俞、腎俞、開音2號。先針主穴然谷、三陰交、合谷，平補平瀉，中途行針一次；再針應穴脾俞、腎俞、開音2號，補法，以應答主穴，中途不行針。留針20 min，隔日1次。針刺期間，即感咽喉松暢，聲音未開。（2）耳穴貼壓： 選脾、腎、咽喉、神門，用王不留行籽粘貼壓于穴上，隔日1次，雙耳交替。（3）中藥：人參6 g、肉蓯蓉12 g、鹿角膠10 g、菟絲子15 g、白術(shù)10 g、升麻6 g、葛根15 g、訶子10 g、木蝴蝶6 g，每日1劑。訶子又可作為引藥，引諸藥上達喉竅，利喉開音。

4月26日復診， 患者聲音稍有力。檢查：室?guī)?、聲帶肥厚略有改善，聲門欠佳。繼續(xù)針刺及耳穴貼壓治療,中藥守上方加金櫻子15 g、制附片10 g，治療三周。

6月18日復診，患者聲音亮，諸癥悉除。檢查：室?guī)А⒙晭o暗紅肥厚，聲門閉合尚可。停止上述治療，囑其內(nèi)服金匱腎氣丸五瓶，以善其后。

3.2 討論 本案乃脾腎陽虛、元氣衰微所致聲弱。《古今醫(yī)統(tǒng)·卷四十六》云：“腎者人身根本，元氣發(fā)生之主。腎氣一虧，則元氣寢弱而語暗者有之?！逼⒛I陽虛、元氣不足，則發(fā)音無力，甚則音全無。故治療以補腎納氣，培本強音為主，針藥結(jié)合治之。

針灸選穴上，主穴然谷、三陰交屬脾腎二經(jīng)，調(diào)理脾腎，調(diào)暢陽氣，升陽煦喉；合谷，舒利咽喉。應穴脾俞、腎俞、開音2號，補益脾腎、溫養(yǎng)元氣，利喉宏音，開音2號位于足陽明胃經(jīng)區(qū)域，可補益氣血、煦喉宏音。耳穴貼壓，選脾、腎穴溫補脾陽，咽喉穴利喉宏音。

中藥以人參、肉蓯蓉、鹿角膠、菟絲子、白術(shù)為君，溫養(yǎng)脾腎，煦喉宏音。用升麻、葛根為臣，益氣升陽，開竅利音。配木蝴蝶、訶子利喉開音。木蝴蝶又可作為引藥，引諸藥上達喉竅，利喉開音。