金石貝類藥在兒童抽動障礙中的應(yīng)用*

呂小琴，王仲易

1首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院，北京100020；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

抽動障礙起病于兒童或青少年時期，是以抽動為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)精神疾病。近年來發(fā)病率逐漸增高［1］，臨床表現(xiàn)為不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的，重復(fù)、無節(jié)律性的一個或多個部位運(yùn)動抽動和（或）發(fā)聲抽動為主要特征的一組綜合征［2］。臨床分為短暫性、慢性與Tourettes綜合征三種類型［3］。一般男孩多于女孩［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的病因病機(jī)尚不能確定，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳因素、神經(jīng)生理、神經(jīng)生化及環(huán)境因素等相互作用有關(guān)［5-6］。雖然有報道稱本病一定年齡后能自限，但是患兒除了抽動癥狀外，常會伴發(fā)強(qiáng)迫癥、注意力不集中、焦慮、抑郁、行為沖動等問題，嚴(yán)重?fù)p害兒童的認(rèn)知功能與行為發(fā)育，影響患兒的學(xué)習(xí)、生活及社交，使患兒及家長的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［7］。研究表明，中醫(yī)藥治療本病具有安全性高［8］、復(fù)發(fā)率低［1］等優(yōu)勢。

王仲易主任醫(yī)師，從事兒科臨床工作多年，為國家級名老中醫(yī)繼承人，曾跟隨國醫(yī)大師賀普仁學(xué)習(xí)，現(xiàn)任北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會多動抽動癥專業(yè)委員會常務(wù)委員、華北大區(qū)兒童遺尿癥診療協(xié)作組專家組成員。他同時擔(dān)任臨床教學(xué)工作多年，為北京中醫(yī)藥大學(xué)和首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院兒科主講教師。王仲易老師從事兒童抽動障礙的中醫(yī)治療數(shù)十年，臨床療效顯著。筆者在跟診過程中發(fā)現(xiàn)王仲易老師對發(fā)聲性抽動癥或伴有心神問題明顯的患兒適當(dāng)選用金石貝類重鎮(zhèn)藥，收效明顯。故筆者通過分析王仲易老師常用的金石貝類藥的藥物特點(diǎn)，總結(jié)其用藥規(guī)律，希望能給同道以啟發(fā)。

1 抽動障礙的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)對本病沒有明確記載，但多本古籍中都有類似癥狀記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，論述了肝的生理特點(diǎn)。作為“幼科鼻祖”的《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能勝任，故目連撘也”，其中提到的癥狀類似于現(xiàn)在小兒抽動癥的臨床表現(xiàn)。雖然未能盡述，但后世從此論中得出本病致病因素主要是“風(fēng)邪”，主要臟腑在“肝”，臨床中抽動癥狀的多變性、游走性皆是風(fēng)邪善行數(shù)變所導(dǎo)致。這類以抽動為主的癥狀，歸為“風(fēng)動”類病機(jī)。具體治療時需進(jìn)一步辨析風(fēng)之屬內(nèi)屬外［9］以及引起風(fēng)動的虛實(shí)之因。

此外，本病還有患兒表現(xiàn)為不自主發(fā)聲，以及易伴見一種或多種心理行為障礙，包括兒童多動癥、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、品行障礙等［10］。西醫(yī)將本病歸屬于“心理障礙”類疾病而非神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］。中醫(yī)認(rèn)為心為君主之官，主藏神?！鹅`樞·邪客》篇曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！保?1］《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》認(rèn)為“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！保?2］上述論述揭示了心在精神類疾病中的重要意義?！鹅`樞》中記載：“心藏脈，脈舍神；血者，神氣也；血脈和利，精神乃居。”［11］《類經(jīng)·疾病類》記載道：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)……所以五志唯心所使也。”［13］提出精神類疾病的治療離不開心。肝作為將軍之官，藏魂，主疏泄，調(diào)暢情志，肝的生理病理狀態(tài)對精神類疾病有很大影響。因此心理疾病多從心肝論治［14-15］，同時因五臟相生相克，互相制約，心理疾病中，憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)［15］，治療時也要根據(jù)癥狀，調(diào)理五臟。小兒生理特點(diǎn)陽常有余，陰常不足，心肝常有余，因此心肝疾病臨床多表現(xiàn)為“陽亢”之證。王仲易老師認(rèn)為發(fā)聲性抽動以及常伴見的心理行為障礙多屬于心肝陽亢之證，即抽動的第二個核心病機(jī)。

2 王仲易老師運(yùn)用金石貝類藥物

兒童抽動癥的兩大核心病機(jī)是“風(fēng)動”與“陽亢”，臨床治療時分別以“熄風(fēng)”（包括內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)）、“鎮(zhèn)陽、潛陽”為治療原則，標(biāo)本兼治。

金石貝類藥物性沉質(zhì)重，多歸心、肝二經(jīng)，具有重鎮(zhèn)安神、鎮(zhèn)肝降逆、納氣歸元之功［16-18］。王仲易老師認(rèn)為此類藥針對兒童抽動癥中“陽亢”的病機(jī)有很好的療效，抽動障礙中對發(fā)聲性抽動或伴有心神情志問題者加用此類藥效果更佳。臨床選用這類藥物時需要明確藥物特點(diǎn)，根據(jù)患兒癥狀準(zhǔn)確選用1～3味，且只宜暫用，不可久服，中病即止。王仲易老師強(qiáng)調(diào)要明確各藥使用特點(diǎn)、功效特點(diǎn)，“藥證合參，辨證選取”。王仲易老師常用的重鎮(zhèn)藥有磁石、代赭石、石決明、青礞石、珍珠母、紫貝齒、龜甲、龍骨、牡蠣［18］。

2.1 磁石、代赭石、青礞石抽動障礙中發(fā)聲性抽動以異常的發(fā)聲為主，如喉中吭吭、咯咯、吼叫聲、呻吟聲、穢語［10］等，王仲易老師認(rèn)為是邪氣隨陽氣上沖，搏結(jié)咽喉，擾動清竅所致，需要潛陽降逆，舒咽利竅。因肺、脾、腎經(jīng)均經(jīng)過咽喉，所以臨床辨證有不同。肺主宣發(fā)肅降，肺經(jīng)不利會見咳喘；脾升胃降，為中焦氣機(jī)之樞紐，若胃降不及，中焦氣逆上搏咽喉會有打嗝、陣發(fā)性發(fā)聲，部分會與進(jìn)食相關(guān)；腎主納氣，納攝不足則沖氣上逆而發(fā)聲，但聲音不大，也會有深吸氣的臨床表現(xiàn)。

磁石屬于礦石類藥，主含四氧化三鐵（Fe3O4）。味咸性寒，歸心、肝、腎經(jīng)。生磁石平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神力勝，煅磁石聰耳明目、納氣平喘之力強(qiáng)，并易于粉碎和制劑?！肚Ы鸱健分袆?chuàng)磁朱丸治療目疾。張錫純［19］肯定李瀕湖對磁石的解讀：磁石入腎，鎮(zhèn)養(yǎng)真陰，使腎水不外移，他認(rèn)為鐵銹（磁石）乃金之余氣，金能制木，因此本藥可鎮(zhèn)肝膽、熄內(nèi)風(fēng)，又取鐵能引電之理，其重墜之性，能引相火下行。因此主要用于腎不納氣，風(fēng)陽內(nèi)動之證。抽動障礙中表現(xiàn)為喉中“哼哼”、深吸氣者多選用此藥。若喉中聲低，伴體瘦燥熱、口渴盜汗、夜寐不安易煩躁等癥，考慮為陰精不足，虛火上炎，選磁石引火歸元，潛陽下氣。但本品多服易出現(xiàn)腹痛等脾胃不適癥狀，可配伍生麥芽和胃，也要注意中病即止?？膳浜献剃幹啡绨俸稀⒌攸S、麥冬、沙參等，若時有痰濁，也可配清半夏化痰降逆。

代赭石屬于金石類藥，主含三氧化二鐵（Fe2O3）。味苦性寒，主歸肝、心經(jīng)。張錫純評價本藥“壓力最勝，能鎮(zhèn)胃氣、沖氣上逆，開胸膈，墜痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)”，后世也有數(shù)個含有代赭石的降痰下氣之名方，如參赭鎮(zhèn)氣湯、旋覆代赭湯等。主要治療因脾運(yùn)不及，痰濁內(nèi)生，痰氣上逆而出現(xiàn)的打嗝、喉中“咯咯”聲、吼叫。若伴體胖能食，口臭便干，舌苔厚膩等癥，本品降逆化痰止沖，配伍運(yùn)脾化痰之品如竹茹、山楂、半夏、膽南星等效佳。

礞石是綠泥石片巖或云母巖的石塊或碎粒。有青礞石和金礞石之分，其中青礞石藥效更好，臨床更常用，其味甘、咸，性平，歸肺、肝經(jīng)?！侗静菥V目》記載其能“治積痰驚癇，咳嗽喘急”，清代《得宜本草》云：“功專利痰止驚”，《本草從新》曰：“能平肝下氣，為之頑痰癖結(jié)之神藥”，后世認(rèn)為本品具有墜痰下氣、平肝鎮(zhèn)驚之效，多用于治療頑痰膠結(jié)，驚風(fēng)抽搐，癲癇發(fā)狂等癥，如礞石滾痰丸。抽動患兒中伴穢語、狂躁者可選用本品。另可配合石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、瓜蔞、竹茹等增強(qiáng)開竅化痰之力。

2.2 珍珠母、紫貝齒中醫(yī)認(rèn)為睡眠是營衛(wèi)調(diào)和，陽入于陰的表現(xiàn)。若陽不入陰，就會出現(xiàn)不寐?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸安幻隆渌话舱?，一由邪氣擾之，一由營氣不足耳?！保?0］明代李中梓提出：“不寐之故，大約有五，一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和?！保?1］指出導(dǎo)致陽不入陰的常見原因。抽動障礙的患兒常伴有睡眠障礙，如入睡難、夢多易驚、覺少眠淺等。珍珠母和紫貝齒都屬于貝齒類，質(zhì)重沉降，具有平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神之功。王仲易老師常將兩者用于伴睡眠障礙的患兒。臨床根據(jù)各藥的寒涼屬性及歸經(jīng)而區(qū)別選用。

珍珠母性寒，歸心、肝經(jīng)，對于肝陽擾神，心神躁煩者更為適宜，此類患兒睡眠障礙突出，入睡難，夜臥煩躁，或夜寐夢多、驚醒。紫貝齒性平，歸肝經(jīng)，更側(cè)重于肝陽亢旺之證。若平素脾氣暴躁，頭脹易怒，伴有夜不能寐者選用紫貝齒，可配合炒酸棗仁、柏子仁等增強(qiáng)養(yǎng)心陰，安心神之效。珍珠母癥的患兒日常情緒表現(xiàn)不太明顯，夜寐不安較突出。

2.3 石決明石決明是鮑科動物鮑的貝殼。味咸性寒，歸肝經(jīng)，具有平肝陽、清肝熱之功效，是平肝潛陽之要藥。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述本藥“能涼肝，兼能鎮(zhèn)肝，故善治腦中充血作疼作眩暈。”［19］石決明適用于肝陽亢盛明顯者，癥見脾氣急躁、多動易怒，面紅頭痛等癥。王仲易老師常配合涼肝熄風(fēng)之天麻、鉤藤，以增強(qiáng)其平肝熄風(fēng)之力。

2.4 龍骨、牡蠣、龜甲龍骨是古代大型哺乳動物的化石?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“龍屬陽而潛于海，能引逆上之火、泛濫之水，下歸其宅”“能收斂五氣，凡心神耗散，腸胃滑脫之疾，皆能已之”，“陰分之火，動而不藏者亦用龍骨，蓋借其氣以藏之，必能自還其宅也。”［19］王仲易老師根據(jù)此思想，認(rèn)為龍骨潛陽之效顯著，因此認(rèn)為陰虛陽亢者，多見周身抽動，伴盜汗顴紅，舌紅苔薄，多配合龜甲或黑芝麻、黑豆皮、桑葚子等使用。牡蠣是貝殼類藥，味咸性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)。常與龍骨協(xié)同為用。對于周身抽動、伴有夜臥易驚、煩躁多思者，牡蠣能增強(qiáng)重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽之力。對于躁動不安，心緒不寧，夜不能寐者兩者常聯(lián)合使用。

龜甲為烏龜?shù)母辜准氨臣祝愿?、寒，歸腎、肝、心經(jīng)。龜甲具有滋陰潛陽之功，屬于中藥中血肉有情之品，滋陰力量較強(qiáng)，主要用于肝腎陰虛，虛陽浮越之證。現(xiàn)代藥理研究［22］認(rèn)為，龜甲能激發(fā)機(jī)體的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，增強(qiáng)自身抵抗力，而且還具有保護(hù)中樞神經(jīng)發(fā)育的作用。王仲易老師治療抽動患兒伴明顯的注意力、記憶力差者多選用本品，并配合龍骨協(xié)同使用，以增強(qiáng)潛納之力。

3 典型病例

案王某，男，8歲。2018年10月6日初診?；純翰蛔灾鲃幼?年余，加重5個月。3年來患兒間斷出現(xiàn)肢體不自主抽動，表現(xiàn)為眨眼、聳鼻、鼓肚子、聳肩，兒童醫(yī)院診斷為抽動癥，家屬抗拒西藥，用中藥治療，癥狀控制尚可?；純号荚谇榫w激動、勞累時癥狀有反復(fù)。近5月來，家長訴因上網(wǎng)時間長，癥狀逐漸加重?？滔拢夯純嚎谥邪l(fā)出“哼哼”之聲，軀干扭動，咬指甲，多動，注意力差。近期反復(fù)唇炎，食欲一般，大便偏干，一日一次。頭痛，脾氣暴躁，睡眠次數(shù)少，入睡困難。舌紅苔薄脈細(xì)數(shù)。診斷：兒童抽動障礙。辨證：陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動。治法：滋陰潛陽，柔肝熄風(fēng)，中藥方劑藥物組成：柏子仁10 g，炒酸棗仁10 g，石菖蒲10 g，小草6 g，郁金6 g，生麥芽10 g，桑葚10 g，黑豆10 g，黑芝麻10 g，紅景天10 g，丹參6 g，百合15 g，生龍牡各30 g，紫貝齒10 g，益智仁10 g，甜葉菊1 g。7劑，水煎分服。

2018年10月14日二診?；純骸昂吆摺鳖l率減少，脾氣好轉(zhuǎn)，唇炎未犯，入睡轉(zhuǎn)易，頭疼次數(shù)減少，軀干扭動頻率也較前有減少，食欲一般，大便尚可。舌紅苔薄脈弦細(xì)。繼續(xù)滋陰潛陽，柔肝熄風(fēng)為主。原方繼續(xù)服用7劑。

2018年10月22日三診?；純褐T證進(jìn)一步減輕，但仍偶有“哼哼”，脾氣見好，上課紀(jì)律轉(zhuǎn)好，無頭痛，食欲欠佳，大便尚可。偶在玩興奮時有軀干部不自主抽動。舌紅苔薄脈細(xì)。一診方去小草、黑豆、黑芝麻、生龍牡，加煅磁石10 g，焦神曲10 g，炒白芍10 g。7劑水煎分服。

2018年10月30日四診?；純耗壳鞍Y狀平穩(wěn)，能認(rèn)真完成作業(yè)，脾氣可，食欲可，偶在過度興奮或緊張時會有幾聲清嗓子。舌紅苔薄脈細(xì)。上方繼續(xù)服用1周，囑停藥。

按本病患兒患病時間長，本次加重和“上網(wǎng)”時間長有關(guān)。王仲易老師認(rèn)為，電子產(chǎn)品使用時人們往往精神集中，也易興奮、激動，各種感官刺激都比較強(qiáng)烈，長期使用有損精耗液之弊，加之小兒本就“陽常有余，陰常不足”，因此引起本次癥狀加重的病機(jī)主要是陰津虧虛而致肝風(fēng)內(nèi)動，可見軀干部扭動，注意力差；陰虛不得濡養(yǎng)，心肝之陽亢盛，因此入睡難、覺少，煩躁、頭疼。因此治療主要以滋陰潛陽熄風(fēng)為主。

一診時以柏子仁、炒酸棗仁、三黑（黑芝麻、黑豆、桑葚）、百合滋養(yǎng)心肝，配合生龍牡與紫貝齒潛陽熄風(fēng)，石菖蒲、郁金、小草、益智仁醒神開竅兼以平肝熄風(fēng)?？紤]患兒患病時間長，心肝陰虧，易有血行郁滯，故加丹參清心活血。全方思路清晰，心肝同調(diào)。二診患兒整體癥狀有緩解，繼續(xù)滋陰潛陽熄風(fēng)治療。三診時患兒陰虛陽亢之多動、注意力差、頭疼等癥狀均有緩解，主要以食欲欠佳為主，減滋陰之力，改潛陽安神之龍牡為重鎮(zhèn)降氣之磁石，同時加神曲配合麥芽健脾化痰，白芍柔肝斂肝。整體辨治層次分明，標(biāo)本兼治，用藥得當(dāng)，收效也速。

3 總結(jié)

抽動障礙作為一種兒童神經(jīng)精神性疾病，中醫(yī)認(rèn)為主要與心、肝有關(guān)，其次與脾、腎、肺也有聯(lián)系。臨床根據(jù)癥狀將其病機(jī)歸納為兩大類，以“抽動”癥狀為主的“風(fēng)動”病機(jī)，及伴有心神問題的“陽亢”病機(jī)，治療時根據(jù)癥狀不同而各有偏重。

金石貝類藥物多質(zhì)重沉降，具有重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽之功，對于抽動癥中以“陽亢”為主要病機(jī)者或者抽動伴有明顯“陽亢”病機(jī)者適宜。磁石、代赭石、青礞石多用于有發(fā)聲穢語者；珍珠母、紫貝齒主要用于伴有睡眠障礙者；石決明主要針對肝陽上亢之易燥易怒者；龍骨、牡蠣、龜甲對于陰不潛陽，陰虛陽亢的周身抽動以及注意力不集中者更為適宜。在選用時要根據(jù)臨床癥狀結(jié)合藥物性味歸經(jīng)，正確施治。同時針對這種“陽亢”的病機(jī)，要進(jìn)一步辨析引起陽亢的病因，標(biāo)本同治。臨床使用時需要注意小孩脾胃虛弱，金石貝類藥質(zhì)重沉降，有傷損脾胃之弊，因此須配合健益脾胃之品，中病即止?？傊瑢Υ祟愃幍倪x用要根據(jù)病情需要、藥物性質(zhì)及指向作用還有患兒體質(zhì)因素共同決定服藥劑量及服藥時長［23］。