床旁超聲對(duì)新生兒反復(fù)嘔吐病因診斷的價(jià)值

吳碧君 崔楠 邱含飛 冷麗麗 王珍 黃潔華

【關(guān)鍵詞】 超聲 新生兒 嘔吐

[Abstract] Objective： To explore the value of bedside ultrasound in the etiological diagnosis of neonates with recurrent vomiting. Method： The clinical data of 60 neonates with recurrent vomiting with organic digestive tract diseases admitted to our hospital from October 2014 to June 2020 were retrospectively analyzed. All of them were examined by bedside ultrasound and abdominal flat film， and the two imaging results were compared. Result： Among the causes of recurrent vomiting in 60 cases， congenital gastrointestinal malformation accounted for 60.00% （36/60）， and acquired gastrointestinal diseases accounted for 40.00% （24/60）. Malformations of upper digestive tract accounted for 88.89% （32/36） of congenital malformations. 12 cases of necrotizing enterocolitis recovered after symptomatic medical treatment， 4 cases of intussusception were successfully restored by air enema， and the remaining 44 cases were confirmed by surgery. There were 54 children with positive ultrasound examination， and the diagnostic results were consistent with the surgical results and clinical diagnosis. There were 24 patients with positive abdominal flat film examination， and 10 patients with etiological diagnosis， all of which were necrotizing enterocolitis. The positive rate of ultrasound was 90.00% （54/60）， it was higher than 40.00% （24/60） of abdominal flat film examination， and the difference was statistically significant （字2=36.578， P<0.05）. In congenital digestive tract malformation， the diagnostic rate of positive abdominal flat film examination was 27.78% （10/36）， which was lower than 100% （36/36）of ultrasound， and the difference was statistically significant （字2=40.696， P<0.05）. In acquired gastrointestinal diseases， the diagnostic rate of positive abdominal plain film （58.33%， 14/24） was lower than that of ultrasound （75.00%， 18/24）， the difference was not statistically significant （字2=1.500， P>0.05）. Conclusion： Bedside ultrasound examination has the characteristics of rapid， convenient， safe and dynamic， and has important application value in the diagnosis of the cause of recurrent vomiting in neonates.

[Key words] Ultrasound Neonates Vomiting

First-author’s address： Guangdong Second Provincial General Hospital， Guangzhou 510317， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.032

新生兒反復(fù)嘔吐常提示消化道存在器質(zhì)性疾病，其病理類型多樣并且發(fā)病急、進(jìn)展快，如得不到準(zhǔn)確診斷并采取有效治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。超聲檢查具有方便、快速、動(dòng)態(tài)、無放射性的優(yōu)點(diǎn)，作為急重患者快速診斷手段，已在重癥監(jiān)護(hù)病房中廣泛應(yīng)用?；仡櫺苑治?014年10月-2020年6月本院收治的60例反復(fù)嘔吐新生兒的臨床、影像學(xué)資料，旨在探討超聲對(duì)新生兒嘔吐病因診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2020年6月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的60例反復(fù)嘔吐新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在器質(zhì)性消化道疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。男34例，女26例;早產(chǎn)兒28例，足月兒32例;發(fā)病日齡<7 d的22例，≥7 d的38例;嘔吐物含膽汁28例，嘔吐物不含膽汁32例;血便12例，無血便48例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患兒家長的知情同意。

1.2 方法 使用Philips CX50型便攜式多普勒超聲診斷儀，探頭選擇頻率為8～12 MHz的線陣探頭。在安靜狀態(tài)下，取仰臥位，從上到下對(duì)腹部臟器進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，并注意觀察胃腸道充盈、蠕動(dòng)情況，以及腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈走行及血流情況。當(dāng)懷疑食道閉鎖或食管裂孔疝時(shí)，增加頸部、胸部掃查。當(dāng)遇到超出線陣探頭檢查深度時(shí)，改用5 MHz的寬頻凸陣探頭。所有患兒均行床旁超聲及腹平片檢查，超聲與腹平片檢查時(shí)間相差不超過24 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒嘔吐病因及影像學(xué)結(jié)果比較 在60例患兒反復(fù)嘔吐的病因中，先天性消化道畸形占60.00%（36/60），后天性胃腸道疾病40.00%（24/60）。上消化道畸形占先天性畸形的88.89%（32/36）。12例壞死性小腸結(jié)腸炎患兒經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療后恢復(fù)，4例腸套疊空氣灌腸成功復(fù)位，余44例經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)。超聲檢查陽性患兒有54例，并且診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果及臨床診斷相符，腹平片檢查陽性的24例，病因診斷10例，均為壞死性小腸結(jié)腸炎。超聲檢查陽性率為90.00%（54/60）高于腹平片的40.00%（24/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=36.578，P<0.05）。先天性消化道畸形中，腹平片陽性的診斷率為27.78%（10/36）低于超聲的100%（36/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=40.696，P<0.05）。后天性胃腸道疾病中，腹平片陽性的診斷率為58.33%（14/24）低于超聲的75.00%（18/24），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.500，P>0.05）。

2.2 不同類型的先天性消化道畸形及其相應(yīng)聲像圖表現(xiàn) （1）肥厚性幽門狹窄16例，表現(xiàn)為幽門管延長[平均（22.35±1.51）mm]，管壁增厚[平均（4.62±0.37）mm]，黏膜層增厚，縱切面呈“宮頸征”（圖1a），橫切面呈“靶環(huán)征”（圖1b）。喂奶或向胃內(nèi)注入稠奶后，觀察≥5 min，僅見線狀流動(dòng)的液體通過幽門管。（2）腸旋轉(zhuǎn)不良6例，均合并中腸扭轉(zhuǎn)，聲像圖表現(xiàn)為胰腺下方探及中腸以腸系膜上動(dòng)脈為軸心旋轉(zhuǎn)形成的包塊，彩色多普勒示包塊內(nèi)環(huán)繞的血流，呈“漩渦征”，胃、十二指腸不同程度擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管內(nèi)液體、氣體少。（3）食管裂孔疝4例，食管裂孔增寬，2例整個(gè)胃經(jīng)食管裂孔進(jìn)入右側(cè)胸腔（圖2a）;2例胃和部分腸管進(jìn)入胸腔，通過右肝斜切面可清晰顯示。4例患兒行上消化道造影檢查也證實(shí)超聲診斷（圖2b）。（4）食道閉鎖4例，均是Gross分型的Ⅲ型，表現(xiàn)為食管上段明顯擴(kuò)張（圖3a）;至主動(dòng)脈弓位置時(shí)突然中斷，胃腸見較多氣體，（圖3b）;從賁門向上縱切仔細(xì)追蹤，可顯示食管胸段及中斷處，（圖3c）。（5）巨結(jié)腸4例，表現(xiàn)為痙攣段直腸和/或結(jié)腸管徑變小，<10 mm，腔內(nèi)小，近端腸管擴(kuò)張，見圖4。經(jīng)鋇灌腸檢查結(jié)果與超聲診斷一致。（6）環(huán)狀胰腺2例，表現(xiàn)為胃及十二指腸近段擴(kuò)張，胰腺形態(tài)發(fā)生異常，向外完全包繞十二指腸降段，降段管徑明顯變小，向胃內(nèi)注入稠奶后，狹窄段見線狀液體通過，遠(yuǎn)端腸管充盈差。

新生兒胃容量小，胃腸道發(fā)育不健全，嘔吐是十分常見的臨床癥狀，反復(fù)嘔吐常提示存在器質(zhì)性疾病。器質(zhì)性疾病病情進(jìn)展極快，往往需要手術(shù)治療，延誤會(huì)導(dǎo)致患兒死亡，所以及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)新生兒嘔吐的器質(zhì)性疾病做出診斷，是治療的關(guān)鍵[1-2]。長期以來新生兒消化道疾病的診斷手段是床旁X線檢查，但X線有輻射，對(duì)人體有危害，這種危害對(duì)處于生長高峰期的新生兒更大，并且大多數(shù)只能提示是否存在異常，明確診斷還需加做消化道造影或CT檢查。超聲檢查具有方便、快速、動(dòng)態(tài)、無放射性的優(yōu)點(diǎn)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲醫(yī)生認(rèn)識(shí)的提高、操作手法改進(jìn)，已廣泛應(yīng)用于胃腸道疾病的診斷和隨訪[3-4]。新生兒具有腹部面積小，腹壁薄等特點(diǎn)，可使用分辨率高的高頻線陣探頭檢查，這使胃腸道超聲在新生兒疾病診斷中具有更大的優(yōu)勢。本研究超聲檢查陽性率為90.00%（54/60）高于腹平片的40.00%（24/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=36.578，P<0.05）。先天性消化道畸形中，腹平片陽性的診斷率為27.78%（10/36）低于超聲的100%（36/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=40.696，P<0.05）。后天性胃腸道疾病中，腹平片陽性的診斷率為58.33%（14/24）低于超聲的75.00%（18/24），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.500，P>0.05）。

本研究中，36例先天性消化道畸形床邊超聲檢查都能對(duì)其病因做出準(zhǔn)確診斷，上消化道畸形占先天性畸形的88.89%（32/36）。上消化畸形特點(diǎn)：（1）嘔吐癥狀出現(xiàn)早，22例在出生7 d內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，4例食道閉鎖患兒首次吸奶即出現(xiàn)嘔吐;（2）腹部腸腔氣體少，超聲圖像清晰。先天性肥厚性幽門狹窄發(fā)病率最高，這與李凱江等[5]報(bào)道相似。圖像具有特征性：縱切面呈“宮頸征”，橫切面呈“靶環(huán)征”。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為幽門管長徑>16 mm，肌層厚度>4 mm[6]。幽門痙攣圖像與其相似，鑒別點(diǎn)是肥厚性幽門狹窄時(shí)幽門管形態(tài)固定，不因體位、腸蠕動(dòng)、時(shí)間發(fā)生改變，所以超聲檢查時(shí)觀察幽門管時(shí)間應(yīng)不少于5 min，給患兒喂奶，有胃管留置的直接注入，觀察幽門開放情況。腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒較常見的上消化道梗阻，在胚胎發(fā)育過程中，因中腸旋轉(zhuǎn)不足或反向旋轉(zhuǎn)所致，90%患者在新生兒時(shí)期發(fā)病，常合并中腸扭轉(zhuǎn)，當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生完全腸梗阻，若得不到及時(shí)診斷，后果嚴(yán)重，因此早期診斷非常關(guān)鍵[7-9]。所以當(dāng)患兒出現(xiàn)頑固性嘔吐，嘔吐物內(nèi)含膽汁，超聲醫(yī)生要特別注意觀察胰腺下方是否有團(tuán)塊，是否呈“漩渦征”。食道裂孔疝常發(fā)生在新生兒期，由食管裂孔周圍膈肌薄弱，裂孔增寬，胃甚至腸管從裂孔進(jìn)入胸腔所致[10-11]。超聲診斷食道裂孔疝不難，右肝斜切面在膈肌上探及消化道（多是胃）回聲，再掃查食道裂孔，如裂孔增寬，膈下消化道向上延續(xù)即可診斷[12]。漏診多是檢查醫(yī)生對(duì)此病缺少認(rèn)識(shí)，所以腹部檢查時(shí)一定要注意觀察胃，如果未探著或形態(tài)、位置發(fā)生異常一定要加大掃查范圍，當(dāng)胃顯示不好時(shí)，給患兒喂食將其充盈。食道閉鎖是一種嚴(yán)重的消化道畸形，分5型，Ⅲ型最常見，新生兒胸骨未完全骨化，胸腺大，肺內(nèi)氣體相對(duì)少，所以可清晰顯示位于胸骨及心臟后方的食管[13]。本組4例患兒均是Ⅲ型，Ⅲ型閉鎖的近端食管為盲端，遠(yuǎn)端則與氣管相通，超聲檢查時(shí)盲端近段食管囊樣擴(kuò)張，遠(yuǎn)段食管、胃腸道見較多氣體。下消道畸形特點(diǎn)是患兒腹部脹氣多并且范圍廣，反復(fù)嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間比上消化道畸形晚，以先天性巨結(jié)腸常見。先天性巨結(jié)腸是由遠(yuǎn)端腸管壁內(nèi)無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，管壁持續(xù)收縮，近端結(jié)腸內(nèi)滯留大量糞便，腸管肥厚擴(kuò)張所致[14]。患兒先出現(xiàn)腹脹，隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)反復(fù)含膽汁或糞汁樣嘔吐，鋇灌腸造影是巨結(jié)腸常用的檢查方法，痙攣段腸管在給鋇劑后會(huì)被動(dòng)擴(kuò)張，不能顯示腸管變窄，從而漏診，特別是病變局限于直腸中下段時(shí)，超聲檢查巨結(jié)腸是在生理狀態(tài)下進(jìn)行，不存在上述情況，并可多切面、動(dòng)態(tài)觀察腸管結(jié)構(gòu)及充盈、蠕動(dòng)情況[15]。腹腔腸管擴(kuò)張、積氣明顯的患兒加做會(huì)陰部掃查，發(fā)現(xiàn)直腸管徑、管腔小，管腔未見氣體時(shí)，再在下腹部向上追查細(xì)小腸管的范圍[16]。

本研究中，后天性胃腸道疾病最多見是壞死性小腸結(jié)腸炎，由多種原因引起，早產(chǎn)和感染是重要原因。近年來，早產(chǎn)兒出生數(shù)量不斷增加，壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率也有所增加[17]。鄒全等[18]研究認(rèn)為，腹部超聲檢查較腹部X線對(duì)門靜脈積氣、腸壁積氣、腹腔積液的診斷明顯提高，對(duì)壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷、病情評(píng)估有重要的價(jià)值。本研究中超聲檢出14例壞死性小腸結(jié)腸炎，腹平片10例，6例漏診，所以超聲檢查時(shí)要仔細(xì)，特別要注意觀察門靜脈、腸壁情況。腸套疊多發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期，4～10個(gè)月齡發(fā)病率最高，較少見于新生兒期，超聲有特征性表現(xiàn)：橫面呈“靶環(huán)征”，縱切呈“套筒征”，診斷不難，但要注意套入腸管壁血流情況，如果血流信號(hào)消失或血流阻力指數(shù)增高（>0.8），則要提示局部腸壁缺血，有壞死的可能[19-20]。

超聲檢查時(shí)，醫(yī)生要注意以下幾個(gè)方面：（1）對(duì)引起新生兒反復(fù)嘔吐疾病的病因、臨床表現(xiàn)、超聲表現(xiàn)要全面掌握。（2）檢查時(shí)要認(rèn)真、細(xì)致、全面，注意觀察腸蠕動(dòng)情況，對(duì)出現(xiàn)陽性征象的部位要停留長一點(diǎn)時(shí)間并反復(fù)觀察。（3）反復(fù)嘔吐患兒多會(huì)禁食并放置胃管進(jìn)行胃腸減壓，梗阻近段的胃腸不擴(kuò)張，從而影響病變的檢出，這時(shí)可給患兒邊喂奶邊檢查。（4）對(duì)于有懷疑但又未能發(fā)現(xiàn)明顯異常的患兒，要短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。

綜上所述，床旁超聲檢查具有快速、方便、安全、動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，在新生兒反復(fù)嘔吐病因診斷中有重要的應(yīng)用價(jià)值，可作為首選檢查方法。

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（收稿日期：2021-03-11） （本文編輯：張明瀾）