右美托咪定輔助下不同阻滯方式對(duì)老年人股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響

朱彤彤，齊悅，汪峻羽

（遼陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

股骨頭壞死是老年群體常見(jiàn)的一種因外傷、激素、自身病變等所致的疾病，目前在麻醉狀態(tài)下行人工股骨頭置換是治療的最佳方法，但近年來(lái)關(guān)于患者術(shù)后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、記憶受損、適應(yīng)能力降低等癥狀的報(bào)道越來(lái)越多，臨床上將這種由于大型手術(shù)而導(dǎo)致人格、社交、認(rèn)知能力降低的現(xiàn)象稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。研究發(fā)現(xiàn)，POCD 的發(fā)生與麻醉有關(guān)，且不同麻醉方式表現(xiàn)形式也存在差異[1]。右美托咪定是臨床上常用的一種鎮(zhèn)靜藥物，有研究表明，右美托咪定能很好地保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效降低股骨頭置換后POCD的發(fā)生率[2]。因此，本研究對(duì)右美托咪定輔助下不同阻滯方式對(duì)老年人股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響展開(kāi)報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年8 月至2019 年10 月本院收治的擬行人工股骨頭置換術(shù)的86例股骨頭壞死患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各43 例。對(duì)照組男23例，女20例；年齡58～74歲，平均（65.24±3.48）歲；病程2～7 個(gè)月，平均（4.56±1.05）月。觀察組男24 例，女19 例；年齡 55～76 歲，平均（66.97±4.69）歲；病程 2～6 個(gè)月，平均（4.28±1.28）月。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范2015》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②具有股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)征；③年齡≥55 歲；④自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究中所使用藥物無(wú)法耐受者；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③有溝通障礙者。

1.2 方法 所有患者行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道。對(duì)照組行全身麻醉：給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.8 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)，隨后行呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)常規(guī)設(shè)定。術(shù)中給予瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚4.0 mg/（kg·min）持續(xù)泵輸注，根據(jù)患者的生命體征加用羅庫(kù)溴銨并調(diào)整藥物用量。術(shù)后給予芬太尼15 μg/kg、托烷司瓊5 mg與100 mL 0.9%氯化鈉溶液按照2 mL/h速度通過(guò)靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉：給予面罩吸氧，調(diào)節(jié)好氧濃度，選擇合適的椎間隙行腰椎穿刺，成功進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后注入0.5%布比卡因1.6 mL，術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況追加羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，H20133181，H20133181）4～5 mL。整個(gè)麻醉期間，按0.5 μg/（kg·h）速率靜脈泵注右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）。術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，藥物為羅哌卡因和芬太尼，首次劑量為3 mL，持續(xù)劑量為2 mL/h。所有患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理，患者無(wú)明顯疼痛時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能及POCD 發(fā)生率：術(shù)前、術(shù)后1、24、48、72 h 分別采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)價(jià)患者的瞬時(shí)記憶、抽象思維、視空間與執(zhí)行能力、定向力、語(yǔ)言等8 個(gè)方面的認(rèn)知功能，總分30 分，＜26 分即可認(rèn)定POCD，計(jì)算發(fā)生率[4]。②血清學(xué)指標(biāo)：手術(shù)前后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清S-100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MoCA 評(píng)分及POCD 發(fā)生率比較 術(shù)前，兩組MoCA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、2、48、72 h，觀察組MoCA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。觀察組POCD 發(fā)生率為4.65%，低于對(duì)照組的16.27%（P＜0.05）。

表1 兩組MoCA評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of MoCA score between the two groups(,scores)

表1 兩組MoCA評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of MoCA score between the two groups(,scores)

術(shù)后72 h 26.87±1.42 29.75±1.54 5.355 0.001組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值術(shù)前29.85±2.42 29.95±2.53 0.854 0.652術(shù)后1 h 16.65±0.87 20.04±1.21 4.217 0.008術(shù)后24 h 19.37±0.98 23.24±1.15 4.265 0.005術(shù)后48 h 22.47±1.06 26.46±1.32 4.574 0.004

2.2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，觀察組S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6 水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of serological indicators between the two groups()

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of serological indicators between the two groups()

時(shí)間術(shù)前術(shù)后組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值S-100β（mg/mL）0.85±0.42 0.95±0.53 0.224 0.721 1.67±0.64 1.15±0.46 4.256 0.002 NSE（U/mL）6.27±1.03 6.53±1.01 0.217 0.804 14.17±1.34 8.85±1.17 5.231 0.001 CRP（mmol/L）1.17±0.54 1.14±0.52 0.088 0.807 0.74±0.12 0.33±0.14 13.245 0.003 TNF-α（mg/mL）2.37±1.22 2.25±1.18 0.076 0.938 1.52±0.84 1.03±0.76 5.137 0.002 IL-6（mg/mL）25.20±4.98 25.24±5.11 0.215 0.807 16.46±3.51 12.07±2.92 6.245 0.004

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)POCD發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且其臨床表現(xiàn)越來(lái)越不典型，導(dǎo)致早期發(fā)病時(shí)難以被發(fā)現(xiàn)，患者就診時(shí)往往已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，因此，治療POCD的關(guān)鍵在于預(yù)防。研究發(fā)現(xiàn)，POCD 的發(fā)生發(fā)展與中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐漸衰老密切相關(guān)，特別是當(dāng)患者行全麻手術(shù)后，由于老年患者代謝功能減弱，對(duì)麻藥的耐受性降低，易導(dǎo)致大腦海馬區(qū)受損而出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶及精神異常[5]。高齡、術(shù)前高度緊張、合并糖尿病與高血壓、術(shù)前曾使用抗膽堿藥物、手術(shù)麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均為POCD 的高危因素，加上越來(lái)越多的患者喜歡在全麻下進(jìn)行手術(shù)，更增加了POCD 的防治難度，因此，如何選擇麻醉藥物或麻醉方式以達(dá)到對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響最小的目的已成為了臨床上的熱點(diǎn)[6]。

右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有高度的選擇性，藥理學(xué)研究表明其具有以下生理作用：①作用于中樞系統(tǒng)藍(lán)斑核和脊髓相關(guān)受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用；②激活突觸后膜G蛋白，抑制去甲腎上腺素、腎上腺素的合成與釋放，引起交感神經(jīng)敏感性降低，從而起到降壓、減慢心率、鎮(zhèn)靜等作用；③抑制手術(shù)引發(fā)的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子對(duì)腦組織的損傷，減輕麻醉對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響[7]。右美托咪定可有效干預(yù)老年患者術(shù)后精神功能障礙的發(fā)生，國(guó)外已廣泛用于輔助臨床麻醉。

老年患者對(duì)于手術(shù)和麻醉的耐受水平下降，易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，目前臨床上關(guān)于認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果顯示，觀察組POCD 發(fā)生率為4.65%，顯著低于對(duì)照組16.27%，且觀察組術(shù)后任一時(shí)刻MoCA 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，表明右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉可以顯著改善股骨頭置換術(shù)后患者的認(rèn)知功能，降低POCD的發(fā)生率，這與席思維[8]結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，表明右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉能保護(hù)患者的神經(jīng)細(xì)胞功能，降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平，有效降低麻醉對(duì)腦組織的損害，推測(cè)是由于右美托咪定抑制了患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，在輔以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，減少芬太尼、羅哌卡因等藥物的使用，從而減輕了麻醉對(duì)中樞系統(tǒng)的影響，降低了POCD的發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉能提高老年股骨頭置換術(shù)后患者的認(rèn)知功能，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，值得臨床推廣。