李有偉主任治療痹證的經(jīng)驗

龔 婷，汪 元，李有偉

（1.安徽中醫(yī)藥大學附屬蕪湖醫(yī)院，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

痹證是指因風、寒、濕、熱等外邪侵襲機體，閉阻經(jīng)絡(luò)，以致氣血運行不暢的病證。李有偉，女，主任中醫(yī)師，教授，國家級名老中醫(yī)。她從事中醫(yī)臨床工作50余年，先后跟隨其父親李少白先生及國醫(yī)大師李濟仁先生臨證研學。李有偉是國家中醫(yī)藥管理局確認的名老中醫(yī)繼承人之一，擅長治療內(nèi)科疑難雜癥、風濕病及急重癥，發(fā)表專業(yè)論文數(shù)十篇及多部專著。筆者跟隨李有偉主任學習近五年，收益頗多?，F(xiàn)將李有偉主任治療痹證的臨床經(jīng)驗整理如下。

1 理論經(jīng)驗

1.1 痹證的病因病機

痹證是由風、寒、濕、熱等外邪侵襲機體，痹阻氣血經(jīng)絡(luò)，以致肌肉、關(guān)節(jié)酸痛重麻或屈伸不利、腫大變形的一類病證[1]。痹證最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》中說：“風寒濕三氣雜至合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！碑敃r的醫(yī)家只認識到外邪在痹證發(fā)生中的作用，并未認識到其他致病因素的作用，后代醫(yī)家對痹證的致病因素進行了補充。如《類證治裁·痹癥論治》中說：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風濕寒乘虛內(nèi)襲……久而成痹?！边@一論述表明素體虛弱、正氣不足是痹證發(fā)生的內(nèi)在因素，感受外邪是此病發(fā)生的外在條件，兩者都是痹證的重要病機?，F(xiàn)代醫(yī)家指出，感受外邪與正虛體弱所導致的“不通”、“不榮”是引起痹證的主要病機，而患者體質(zhì)的陰陽偏盛和病邪的性質(zhì)又決定了痹證的屬性和證候表現(xiàn)[2-3]。痹證具有病程長、遷延難愈、易反復發(fā)作等特點，治療的難度較大。了解痹證的病因病機對于該病的臨床治療具有重要的意義[4]。李有偉主任憑借其多年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，痹證可由多種因素引發(fā)，并存在寒、熱、虛、實之別，但總以脈絡(luò)中氣血津液痹阻不通為共性。她認為，“通暢絡(luò)脈”的治療思路應(yīng)貫穿于痹證的治療始終，“通補兼施”是治療痹證的核心原則[5]。李主任認為，早期痹證多是由外邪傷及經(jīng)絡(luò)所致，表實證為其突出表現(xiàn)，治療時當以解表祛邪為主，并依據(jù)病因的不同給予疏風、散寒、祛濕、清熱之藥；痹證發(fā)展至中期可致邪氣入里、氣血受阻、臟腑受累，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、虛實夾雜等表現(xiàn)，治療時應(yīng)在祛邪的同時兼顧扶正，防止病邪深入，損傷臟腑；痹證發(fā)展至后期遷延已久，氣陰耗傷，可出現(xiàn)氣血兩虛、肝腎不足之證，故應(yīng)以補肝腎、益氣血之法進行治療。

1.2 痹證的辨證論治

李有偉主任將痹證分為急性期與緩解期進行論治。急性期痹證主要是由風、寒、濕、熱等外邪入體所致，患者均存在脈絡(luò)不通的共性，可采用性味平和之祛風通絡(luò)方藥進行治療。緩解期痹證多由氣血虧虛或肝腎陰虧所致，宜采用補氣養(yǎng)血、滋補肝腎之藥進行治療，可兼用驅(qū)邪通絡(luò)之品。急性期痹證患者的主證為：肢體痛甚、腫脹，晨起僵硬，屈伸不利。其次證為：偏寒者，局部畏寒，得熱痛減，皮不溫，舌淡，苔白滑，脈沉緊；偏熱者，關(guān)節(jié)局部紅腫灼痛，發(fā)熱惡風，汗大出，小便黃，大便干，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。李有偉主任常采用解表散邪、通絡(luò)止痛之法治療急性期痹證，所用方藥為風濕通補方合桂枝芍藥知母湯加減（組方為黃芪、防己、桑寄生、活血藤、雞血藤、姜黃、懷牛膝、延胡索、連翹、桂枝、芍藥、知母）。緩解期痹證患者的主證為關(guān)節(jié)僵硬變形、麻木或屈伸不利，次證為少氣乏力、自汗盜汗、心悸、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟無力、關(guān)節(jié)發(fā)涼、畏寒喜暖、舌紅、苔薄白、脈沉細或細數(shù)。李有偉主任常采用補氣養(yǎng)血、滋補肝腎之法治療緩解期痹證，所用方藥為風濕通補方合金匱腎氣丸加減（組方為黃芪、防己、桑寄生、活血藤、雞血藤、姜黃、懷牛膝、僵蠶、延胡索、干地黃、山藥、山茱萸、桂枝、炮附子、澤瀉、茯苓）。

1.3 痹證患者的個體化治療

臨床上各類痹證的病因病機不盡相同，加之不同患者的體質(zhì)存在差異，故李主任常以論質(zhì)辨證為手段，強調(diào)對痹證患者進行個體化治療。她認為，個人體質(zhì)與疾病的性質(zhì)密切相關(guān)，體質(zhì)往往決定了個體用藥的選擇。即便是表現(xiàn)為同一證型的兩名患者，用藥也當因人制宜，有所區(qū)別，即所謂“一人一方”。李主任在對痹證患者進行辨病、辨證論治的同時，常評估其體質(zhì)特點，并根據(jù)其體質(zhì)特點為其選用適合的寒、熱、通、補之品。

2 組方用藥特點

李有偉主任常年致力于風濕痹證的治療與研究，其依據(jù)“通補兼施”的治療理念所創(chuàng)的風濕通補方在臨床上應(yīng)用廣泛，且收效顯著。風濕通補方的藥物組成是：黃芪15 g、防己10 g、桑寄生10 g、活血藤10 g、雞血藤10 g、姜黃10 g、絲瓜絡(luò)10 g、懷牛膝10 g、僵蠶9 g、延胡索10 g、連翹10 g。方中重用黃芪為君藥，是為取其補氣升陽、利水消腫之功效。黃芪性溫，能大補氣血，可養(yǎng)氣以助血運，溫煦以散濕濁。方中的防己、絲瓜絡(luò)、僵蠶皆可祛風濕、通經(jīng)絡(luò)、消水腫，能驅(qū)逐久痹患者體內(nèi)的殘余之邪，以助君藥之效。其中防己的祛濕力強，僵蠶善辛散解表，絲瓜絡(luò)質(zhì)輕多絡(luò)，善走經(jīng)竄絡(luò)，行血順氣，三者為治療風濕痹病、筋脈拘攣之要藥。方中的活血藤可活血、祛風、通絡(luò)，雞血藤可行血、補血、活絡(luò)，二者合用可祛風通絡(luò)、活血補血，且具有溫不傷陰、補不壅滯的特點。方中的姜黃可破血行氣、通經(jīng)止痛，外能散風寒，內(nèi)能行氣血，延胡索可活血化瘀、行氣止痛，二者合用可共奏活血、通痹、止痛之功。方中的桑寄生可祛風濕、補肝腎、強筋骨，懷牛膝可補肝腎、強筋骨、活血通經(jīng)，二者皆為滋補肝腎之品，可用于治療痹證后期的肝腎不足之證。本方中溫補之品較多，難免會燥熱傷陰，故少佐連翹以寒溫并濟，調(diào)和諸藥。綜觀全方，通中有補、補中寓通、性味平和、寒溫并用，可共奏祛風止痛、活血通絡(luò)、補益肝腎之功。李主任在采用風濕通補方治療痹證時常隨證加減用藥，痹證偏于上肢者重用姜黃，偏于下肢者重用懷牛膝，常用的藥對為仙靈脾和威靈仙。仙靈脾可補腎壯陽、祛風除濕，威靈仙可祛風通絡(luò)、止痛、消痰逐飲。二者一補一通，相須為用，治療正虛邪實之痹證每有效用。

3 病案舉隅

唐某，女，46歲。初診：自訴雙手雙足疼痛日久，晨起有僵硬感，雙手手指活動不利，近幾年月經(jīng)量減少，時感腰膝酸軟，飲食、夜寐差。其面容痛苦，四肢小關(guān)節(jié)腫脹變形，舌紅，苔少，脈細。該患者既往未接受過正規(guī)治療。對其進行實驗室檢查的結(jié)果是：血沉的水平為76 mm/h，類風濕因子的水平為81 IU/mL。李有偉主任分析認為，該患者痹證日久，已錯過最佳治療時期，目前其經(jīng)絡(luò)及臟腑皆受累，屬于風濕痹證中的久痹范疇，中醫(yī)證型為肝腎不足型，治療時不宜過多使用祛風利濕藥，當以滋補肝腎為主，祛風除濕為輔。處方用風濕通補方加減，方劑組成是：黃芪15 g、防己10 g、桑寄生10 g、活血藤10 g、雞血藤10 g、姜黃15 g、絲瓜絡(luò)10 g、懷牛膝10 g、僵蠶9 g、延胡索10 g、連翹10 g、威靈仙10 g、仙靈脾10 g、神曲10 g、茯神10 g。水煎服，每天服1劑，共服7劑。二診：該患者自訴雙手雙足疼痛感稍減，飲食有所改善，胃脘脹滿緩解，仍有心悸及失眠等癥狀。治療思路同前，以補為主，通為輔。減去前方中的神曲、絲瓜絡(luò)、僵蠶，加入合歡皮10 g、茯神10 g。水煎服，每天服1劑，共服7劑。三診：該患者痛苦面容較初診時好轉(zhuǎn)，雙手雙足仍有疼痛感，晨起肢體有僵硬感，睡眠尚可。其血沉的水平為64 mm/h，類風濕因子的水平為71 IU/mL。減去前方（二診時的藥方）中的酸棗仁、仙靈脾、威靈仙，加入羌活10 g、全蝎6 g。水煎服，每天服1劑，共服7劑。四診：該患者自訴雙手雙足疼痛感不明顯，手指活動不利明顯改善，飲食睡眠可，其指關(guān)節(jié)腫脹略有消退，舌淡，苔稍黃，脈細。繼續(xù)服前方（三診時的藥方）7劑。兩個月后對該患者進行隨訪得知，其手足疼痛的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙手可從事日常勞作，飲食睡眠尚佳，其生活質(zhì)量得到顯著改善。

按：該患者痹證日久，邪氣已內(nèi)傷臟腑，以肝腎虧虛為主證。故初診時未應(yīng)用過多的發(fā)散風濕之品，組方中以滋補肝腎、緩急止痛之藥為主，同時依據(jù)其其他主訴適當加用調(diào)和脾胃、改善心悸、失眠的藥物。二診時該患者依舊存在肝腎虧虛的表現(xiàn)，繼續(xù)加強滋補力度，改善其飲食及睡眠。三診時該患者肝腎虧虛的表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但手足疼痛的癥狀仍然存在，故加強對其進行祛風除濕治療，并輔以滋補肝腎、養(yǎng)氣補血之品。四診時該患者的病情較之前好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)用前方對其進行治療。本案中，李有偉主任根據(jù)該患者的辨證特點，因人制宜，靈活調(diào)整通與補的時機和力度，先著重補益，后通補兼施，收效顯著。

4 小結(jié)

李有偉主任治療痹證數(shù)十載，通補兼施和個體化治療是其治療痹證的兩大核心理念。通即為祛邪，當以祛風寒、濕熱、痰瘀為重，以通氣血經(jīng)絡(luò)為旨；補為扶正，當以補五臟氣血、津液為要。李有偉主任在對痹證患者進行治療時，尤其重視補益的作用。特別是針對痹證遷延難愈的患者，對其進行補益治療尤為重要。李主任主張辨痹證當首辨虛實，“實則通之，虛則補之”；其次辨病邪的性質(zhì)，予以對癥治療及個體化治療。個體化治療就是“量體裁衣”，在充分考慮每名患者的疾病特點、性別、年齡、病程、體征及癥狀等綜合情況的基礎(chǔ)上為其制定安全、合理、有效、經(jīng)濟的藥物治療方案。在治療痹證時，李有偉主任繼承經(jīng)典卻不拘泥于經(jīng)典，做到全面審察、四診合參、明確病因、辨識體質(zhì)，并巧妙結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，中西并重，力求為每一位患者減輕病痛。