三孔法經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌的效果探究

盧啟海，王 偉，莫曉東

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545006）

前列腺癌是臨床上一種較為常見(jiàn)的惡性腫瘤。近年來(lái)，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)[1]。臨床上常采用前列腺癌根治術(shù)治療局限性前列腺癌。1997 年Scuhessler等[2]首次發(fā)表有關(guān)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）的文獻(xiàn)。LRP 根據(jù)入路的不同可分為經(jīng)腹腔入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，TLRP）和 經(jīng) 腹 膜 外 入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（extrasperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP）。本次研究主要是探討用三孔法ELRP 治療前列腺癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月至2019 年3 月期間在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院泌尿外科接受診治的48 例前列腺癌患者作為研究對(duì)象。這48 例患者的年齡為62 ～73 歲，平均年齡為67.4 歲；其血清前列腺特異抗原（PSA）的水平為6.5 ～35.6 ng/ml，平均血清PSA 的水平為15.6 ng/ml。這48 例患者術(shù)前接受MRI 檢查的結(jié)果顯示，腫瘤未發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對(duì)其進(jìn)行ECT 骨掃描的結(jié)果顯示，腫瘤未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移；對(duì)其進(jìn)行X 線檢查和腹部彩超檢查的結(jié)果顯示，腫瘤未發(fā)生其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前3 個(gè)月，有3 例患者接受新輔助內(nèi)分泌治療（包括每隔28 d 皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑和每日口服50 mg 的比卡魯胺）。這48 例患者的病情經(jīng)病理檢查后均被確診為前列腺癌，其中，病情經(jīng)穿刺病理檢查后被確診的患者有46 例，病情經(jīng)前列腺電切術(shù)后病理檢查被確診的患者有2 例；腫瘤TNM 分期為T(mén)1a～T2c期的患者有47 例，為T(mén)3a期的患者有1 例；Gleason 分級(jí)的評(píng)分＜7 分的患者有21 例，Gleason 分級(jí)的評(píng)分為7 分的患者有16 例，Gleason 分級(jí)的評(píng)分＞7 分的患者有11 例。

1.2 方法

對(duì)這48 例患者均進(jìn)行三孔法ELRP，方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。協(xié)助患者取平臥位，將其臀部墊高，使其兩腿分開(kāi)約30°，取頭低腳高位（下肢抬高約20°），為其留置導(dǎo)尿管。2）在患者臍下正中位置做一個(gè)長(zhǎng)度約為3 ～4 cm 的弧行切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織至腹直肌前鞘，在腹直肌后方分離腹膜外間隙，為其置入球囊擴(kuò)張器，并注入1000 ml 的氣體擴(kuò)張腹膜外腔，在其臍下切口處放入10 mm 的戳卡（trocar）。在患者左、右側(cè)腹直肌外緣臍下兩橫指處做2 個(gè)手術(shù)切口，并分別放入5 mm 及10 mm 的trocar。3）對(duì)患者進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。切開(kāi)患者的盆底筋膜，分離并顯露其恥骨后間隙及恥骨前列腺韌帶，切斷其恥骨前列腺韌帶，用2-0 可吸收線縫扎其陰莖背深血管復(fù)合體。將患者的導(dǎo)尿管向上方牽拉，切開(kāi)其膀胱頸與前列腺接連的部位，切開(kāi)其膀胱頸后唇，在前列腺后方切開(kāi)其精囊表面的結(jié)締組織，顯露其兩側(cè)的精囊和輸精管，切斷輸精管。切開(kāi)患者的狄氏筋膜，盡量緊貼前列腺表面分離其前列腺和直腸，以免損傷其直腸。完全顯露患者前列腺外側(cè)的韌帶，對(duì)要求保留性功能的患者保留其血管神經(jīng)束。用結(jié)扎鎖（Hem-o-lok）結(jié)扎并切斷患者兩側(cè)前列腺外側(cè)的韌帶。使用血管閉合切割刀切斷患者陰莖背深血管復(fù)合體，分離其陰莖背深血管復(fù)合體，顯露其尿道，在前列腺尖部切斷尿道，將前列腺及精囊完整切除。4）用2-0倒刺線縮小患者的膀胱頸口，使用單根連續(xù)縫合法縫合其膀胱頸與后尿道，為其留置F20 導(dǎo)尿管。取出病理標(biāo)本后，在恥骨后為患者留置引流管，依次縫合其手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這48 例患者的治療效果、各項(xiàng)臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

這48 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)及直腸損傷等情況。這48 例患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間為130 ～270 min，平均時(shí)間為190 min；其術(shù)中的出血量為60 ～800 ml，術(shù)中的平均出血量為180 ml（其中接受輸血的患者有2 例，輸血量均為400 ml）；其術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間為1 ～3 d，術(shù)后下床活動(dòng)的平均時(shí)間為1.8 d；其術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間為1 ～3 d，術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的平均時(shí)間為1.4 d；其術(shù)后留置尿管的時(shí)間為14 ～21 d，術(shù)后留置尿管的平均時(shí)間為15 d。在這48 例患者中，有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)漏尿（患者延長(zhǎng)尿管留置的時(shí)間后，漏尿情況消失），有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄（術(shù)后3 個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)尿道狹窄切開(kāi)術(shù)，尿道狹窄癥狀消失），有3 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁（讓患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練后，尿失禁癥狀消失），其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.5%（6/48）。對(duì)這48例患者進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示，這48 例患者的病情均被診斷為前列腺腺泡腺癌，且均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中，切緣呈陽(yáng)性的患者有2 例，病灶均位于前列腺尖部，術(shù)后對(duì)這2 例患者均進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其血清PSA 的水平維持在0 ～0.03 ng/ml。術(shù)后，對(duì)這48例患者進(jìn)行6 ～36 個(gè)月的隨訪，其中，有1 例患者在術(shù)后1 年半內(nèi)出現(xiàn)前列腺癌生化復(fù)發(fā)，對(duì)其進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療，其血清PSA 的水平維持在0 ～0.05 ng/ml。

3 討論

近年來(lái)，前列腺癌根治術(shù)已從傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)發(fā)展至腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行傳統(tǒng)的前列腺癌開(kāi)放手術(shù)對(duì)其創(chuàng)傷較大，術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率較高。實(shí)施機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)設(shè)備較為昂貴，暫未在我國(guó)普及。目前，LRP 是治療前列腺癌最為常用的術(shù)式。在施行LRP 中一般會(huì)為患者放置4 ～5 個(gè)trocar[3]。在熟練掌握四孔法ELRP 及五孔法ELRP 的基礎(chǔ)上進(jìn)行三孔法ELRP，可減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷。三孔法ELRP 全程在腹膜外進(jìn)行操作，可避免對(duì)腹腔內(nèi)器官的影響，降低腹腔粘連和腹膜炎的發(fā)生率，進(jìn)而可降低手術(shù)對(duì)胃腸功能的影響。本次研究的48 例患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間為1 ～3 d，術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的平均時(shí)間為1.4 d。早期進(jìn)食可增加患者的營(yíng)養(yǎng)，并促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)的臨床研究表明，ELRP 和TLRP 具有相同的遠(yuǎn)期控瘤效果，對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行ELRP 可縮短其手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間，減少其術(shù)中的出血量，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。我院采用三孔法ELRP 治療前列腺癌的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)有：1）在對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行三孔法ELRP 的過(guò)程中，需要1 位助手協(xié)助攝像，其余操作均可由手術(shù)醫(yī)生獨(dú)立完成。進(jìn)行三孔法ELRP 的步驟與進(jìn)行四孔法ELRP 及五孔法ELRP 的步驟基本相同，手術(shù)醫(yī)生需熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)。2）在對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行三孔法ELRP 的過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)腹腔鏡器械相互交錯(cuò)干擾的情況，降低了手術(shù)醫(yī)生與助手配合的難度。3）三孔法ELRP 建立腹膜外腔時(shí)，需注意辨別腹直肌后鞘，可先用食指分離腹直肌后鞘和腹直肌，再為其置入氣囊進(jìn)行擴(kuò)張，進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)需保持動(dòng)作輕柔，以免損傷腹膜。若患者的腹膜受損，氣體進(jìn)入腹腔后會(huì)導(dǎo)致腹膜外腔的空間受限，需增加穿刺通道或?qū)⑿g(shù)式改為T(mén)LRP對(duì)其進(jìn)行治療，可導(dǎo)致手術(shù)操作難度的增加。4）三孔法ELRP的操作在腹膜外進(jìn)行。腹膜外的空間較小，無(wú)法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃術(shù)，故該術(shù)式不適用于需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)范圍或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。對(duì)本研究中的48 例患者進(jìn)行術(shù)前檢查后均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故只對(duì)患者進(jìn)行部分盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，未對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前，對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療效果尚不明確，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征、清掃范圍及適應(yīng)人群尚存爭(zhēng)議。Abdollah 等[6]的研究結(jié)果表明，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)可延長(zhǎng)根治術(shù)后前列腺癌進(jìn)展的時(shí)間。Fossati等[7]的研究結(jié)果表明，增加淋巴結(jié)清掃的范圍和數(shù)目可增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。5）三孔法ELRP 的手術(shù)視野受限，需盡量減少患者術(shù)中的出血量。若患者術(shù)中的出血量過(guò)多，需為其增加穿刺通道。在術(shù)中精細(xì)處理陰莖背深血管復(fù)合體是減少術(shù)中出血量的關(guān)鍵。我院醫(yī)生常在術(shù)中切開(kāi)盆底筋膜，沿盆底肌群與前列腺間的無(wú)血管層面游離，可清晰顯示陰莖背深血管復(fù)合體，并可見(jiàn)其與后尿道的解剖凹陷，在凹陷處用2-0 可吸收線對(duì)陰莖背深血管復(fù)合體進(jìn)行“8 字縫合”。本次研究中接受輸血的患者有2 例，輸血量均為400 ml。這2 例患者在術(shù)前接受新輔助內(nèi)分泌治療，導(dǎo)致其前列腺與周圍組織發(fā)生嚴(yán)重粘連是其術(shù)中需要輸血的主要原因。進(jìn)行術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療對(duì)前列腺癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的作用尚有爭(zhēng)議。劉緒忠等[8]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前，對(duì)腫瘤分期為T(mén)4 期的前列腺癌患者進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療可縮小其病灶。Mcclintock 等[9]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前，對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療可明顯提高其無(wú)進(jìn)展生存率及總體生存率。6）對(duì)腫瘤局限在前列腺包膜內(nèi)的患者進(jìn)行三孔法ELRP，可在術(shù)中保留其血管神經(jīng)束，進(jìn)而可保留其生育功能。使用Hem-o-lok 結(jié)扎并切斷兩側(cè)前列腺韌帶時(shí)，應(yīng)盡量貼近前列腺包膜，避免使用超聲刀、電凝等器械進(jìn)行手術(shù)操作，以免損傷血管神經(jīng)束。分離精囊時(shí)應(yīng)盡可能在精囊表面進(jìn)行游離，以免損傷精囊尖端周圍的盆腔神經(jīng)。7）對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行三孔法ELRP 的過(guò)程中出現(xiàn)盆底神經(jīng)損傷、尿道括約肌群及懸吊固定機(jī)制破壞，膀胱頸部切除等可導(dǎo)致其出現(xiàn)尿失禁。完整的膀胱頸部環(huán)狀肌群及足夠長(zhǎng)的尿道是尿控恢復(fù)的重要保障。在術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：應(yīng)使用剪刀分離前列腺筋膜與肛提肌筋膜，以免超聲刀或電凝灼傷控尿神經(jīng)；分離前列腺尖部時(shí)不可過(guò)深，以免尿道縫合線損傷神經(jīng)；盡量不分離尿道直腸肌，以保留功能尿道的長(zhǎng)度；在用超聲刀離斷膀胱頸時(shí)，盡量保護(hù)膀胱頸肌環(huán)，盡可能保留膀胱頸和保護(hù)括約肌，在膀胱頸口過(guò)大時(shí)縮小膀胱頸。本研究中有3 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練后病情好轉(zhuǎn)。8）膀胱頸與后尿道的吻合是三孔法ELRP 的關(guān)鍵步驟。膀胱頸與后尿道的吻合不佳可導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿瘺、尿失禁和尿道狹窄等并發(fā)癥。將過(guò)大的膀胱頸塑成“網(wǎng)球拍”樣可縮小膀胱頸，降低尿失禁的發(fā)生率，進(jìn)而可有效控制尿道與膀胱吻合的張力[10]。我院常采用3-0 倒刺線雙半圓法及黏膜對(duì)黏膜吻合術(shù)對(duì)膀胱頸后尿道進(jìn)行單針連續(xù)縫合，使用導(dǎo)尿管插入、退出的方法確認(rèn)尿道斷端的位置，縫合至一半時(shí)插入導(dǎo)尿管后再繼續(xù)縫合，進(jìn)針與出針保持均勻頻率，可避免出現(xiàn)尿道撕脫的情況，縮短進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間[11]。根據(jù)吻合口張力的情況，使用倒刺線縫合膀胱頸與陰莖背深血管復(fù)合體縫扎處，可懸吊膀胱頸口，減輕吻合口張力，有利于患者術(shù)后尿控的恢復(fù)[12]。本研究中有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，術(shù)后3 個(gè)月對(duì)其進(jìn)行經(jīng)尿道狹窄切開(kāi)，術(shù)尿道狹窄癥狀消失。腫瘤體積大小、腫瘤分期、病理分級(jí)及Gleason 評(píng)分均是切緣陽(yáng)性的影響因素[13]。術(shù)中精細(xì)處理精囊、前列腺尖部和膀胱頸口可降低切緣的陽(yáng)性率[14]。本次研究的結(jié)果證實(shí)，用三孔法ELRP 治療前列腺癌的臨床效果較好，術(shù)中對(duì)患者的損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。