醫(yī)院管理倫理原則探討

杜 萍，邱影悅，王璐穎，蘇 義

(1.海軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院政治理論教研室，上海 200433;2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院衛(wèi)勤部，南京 210002)

醫(yī)院管理倫理是以醫(yī)療機構管理工作中的道德現(xiàn)象作為對象，研究醫(yī)院管理工作與倫理原則何以結合，其結合何以可能以及如何結合的學問。作為協(xié)調醫(yī)院內外部關系，調節(jié)員工之間利益關系的重要手段，醫(yī)院管理應該依據(jù)倫理原則回答其管理范疇中的應然問題，樹立道德規(guī)范，使其成為醫(yī)院所有人員(包括管理者與被管理者)的行為指南和行動自覺，同時，在管理過程中要回答違背倫理原則的處罰結果，做到懲惡揚善，從而推動醫(yī)院整體提供符合道德規(guī)范的優(yōu)質醫(yī)療服務。醫(yī)院管理倫理研究對于現(xiàn)代醫(yī)院開展有序、高效的管理具有重要作用。

1 管理與倫理的結合

1.1 管理與倫理結合的必然性管理和倫理能夠結合是因為其之間存在目標一致性和價值相關性，這種必然結合主要取決于兩個方面。一方面，任何管理活動都需要倫理原則的約束。利益關系的調整是所有管理工作的核心所在，通常稱之為協(xié)調，但在調整利益關系的過程中需要遵循哪些原則、符合哪些道德要求正是倫理要回應的。而管理工作的另外一個重要環(huán)節(jié)——決策，關系到整個被管理主體的效益。要進行正確決策，除了要分析經濟實力、技術水平，還應該結合倫理考量，促進社會發(fā)展利益和民眾美好生活需要的目標，才是正確的、符合倫理原則的決策。另外一方面，倫理規(guī)范在主觀層面上控制和引導人們的思想，在客觀層面上約束和管理人們的行為，具有特殊的社會管理功能。從普遍意義上說，當代的社會管理由強制管理和非強制管理構成。政治和法律是強制管理，對社會的各方面起著強有力的約束作用，但法律總是比較原則和簡明扼要，不可能涵蓋社會行為的各方面，而且具有滯后性，因此，倫理管理就顯示出其獨特的優(yōu)點，通過社會輿論、習慣、良心、理想等發(fā)揮其管理作用，直接影響人的內部精神世界，對社會管理的作用有時顯得更為深刻、穩(wěn)定[1]。任何社會行為，都會接受周邊人群的道德評判，會被所處時代的倫理標準來衡量。符合倫理要求即受到表揚，違背道德標準則受到批判。

1.2 管理倫理的內涵簡而言之，管理倫理是組織或個體在全部管理活動中應遵守的倫理規(guī)范，主要涵蓋組織及成員的行為規(guī)范以及對利益相關者產生影響的行為規(guī)范兩個方面。第一方面，任何組織均是由個人組成的，所有組織成員具體實施的活動共同構成組織行為，在此時，組織被社會認為是“道德角色”，在討論組織的目標、道德規(guī)則和整體利益時不僅對組織整體提出要求，這些要求也會作用于組織內的每個成員。第二方面，管理倫理在具體實施中調節(jié)和衡量的是利益相關者的行為，并不是所有組織成員的一切行為，簡而言之只有與利益相關，才處于管理倫理范疇之中。其中的利益相關者大到整個社會甚至自然界，小到某個人群或個人。

在這個意義上，可以說管理倫理是一個既古老又新穎的話題。說其古老，是因為在工商企業(yè)管理活動中，不管有意無意，管理倫理實際上一直都存在著，它幾乎與企業(yè)生產經營活動一樣悠久；說其新穎，是因為管理倫理學作為一門學科，于20世紀70年代才在美國開始形成，80年代后期才開始與企業(yè)社會責任一道作為教學內容出現(xiàn)在西方的管理學教科書中。直到上世紀90年代，越來越多的企業(yè)家和倫理學家堅信，關注并研究管理倫理將是現(xiàn)在及未來企業(yè)管理的一個重要特征[2]。

2 醫(yī)院管理的倫理必要性

2.1 體現(xiàn)醫(yī)療工作的倫理性質醫(yī)院管理的根本目標是實現(xiàn)醫(yī)療工作的宗旨，即維護和保障民眾的身心健康。醫(yī)院的一切工作，包括政策的制定、機構設置、人事安排、資金投入、醫(yī)療技術應用與開發(fā)等，都應該服從這一目標[3]。管理的意義在于實現(xiàn)資源的最佳配置和功效的最大化。不同的管理目標則決定“最佳配置”和“最大功效”的不同標準。管理就是決策，在醫(yī)院管理的決策中，只有管理者正確把握管理目標的倫理性質，明確本機構管理的倫理方向，才能確保醫(yī)院的管理決策正確有效。

2.2 建立良好互信的醫(yī)際關系醫(yī)療人際關系是圍繞醫(yī)療服務活動產生的各種關系的總和，包括醫(yī)患關系、醫(yī)護關系、醫(yī)社關系等。調整醫(yī)療人際關系是醫(yī)院管理中不可缺失的重要倫理內容。醫(yī)學的發(fā)展使醫(yī)學分工日益細化，醫(yī)務人員的分工協(xié)作成為醫(yī)療服務的基本形式，各醫(yī)療崗位之間、不同人員、不同職責之間的相互關系，直接影響醫(yī)療服務工作的質量。協(xié)調醫(yī)務人員之間的關系是醫(yī)院管理的重要任務之一。醫(yī)療服務的對象是具有不同個性、不同要求和特點的患者、家屬及各類群體，為其提供完善的醫(yī)療服務是醫(yī)院管理最主要、最直接的任務。與之相適應，管理因醫(yī)療行為形成的關系，特別是調節(jié)醫(yī)患之間的融洽和諧成為醫(yī)院管理中最具挑戰(zhàn)性和最現(xiàn)實的需求。建立在倫理原則之上的道德規(guī)范和要求可以為人們提供人際關系調整的指導，進而形成被人們廣泛接受的倫理觀念，能從根本上解決醫(yī)療人際之間的矛盾，為建立良好互信的醫(yī)際關系提供助力。

2.3 保證各方利益的公平分配醫(yī)療工作涉及患者、社會、醫(yī)務人員等眾多主體錯綜復雜的利益矛盾，包括患者的生命利益、健康利益、經濟利益及精神利益，醫(yī)務人員的尊嚴、勞動價值及正當?shù)奈镔|利益，社會的整體利益與人類的長遠利益等。建立公正的利益分配原則，協(xié)調各方的利益關系，保護其正當利益，維護系統(tǒng)內部和系統(tǒng)之間的穩(wěn)定與和諧，既是醫(yī)院管理的基本任務和有效手段，更是醫(yī)院管理的倫理要求和責任[4]。

3 當前醫(yī)院管理面臨的倫理挑戰(zhàn)

3.1 管理制度與人文關懷理念的矛盾由于醫(yī)學人文教育缺失和傳統(tǒng)理念在醫(yī)院管理中的主導作用，管理者與被管理者之間常常缺乏有效溝通，普遍存在醫(yī)院管理和醫(yī)療服務兩方面情感體驗的缺乏，管理者在倡導“以患者為中心”的同時，尚未樹立全面“以人為本”的管理理念[5]。重視對患者的人性關愛，但在對醫(yī)務人員的日常管理中，卻缺乏情感關懷和個性化管理，常常只是強化規(guī)章制度約束而忽視激勵安撫，形成“非人性化”的管理局面。此外，個別管理者倫理意識淡薄，只重視經濟、技術等因素，一旦發(fā)生矛盾問題，很少進行倫理反思，導致與被管理者之間矛盾比較突出。

3.2 管理中倫理缺失造成的醫(yī)患矛盾現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的迅猛發(fā)展，先進的診療設備使得醫(yī)學檢查逐漸精準，但一些醫(yī)務人員過分依賴物理手段而缺乏對患者應有的人文關懷，把患者當成物化機體來審視診療，忽略患者的情感和心理需要，嚴重割裂醫(yī)患之間的密切關系。這與構建平等和諧醫(yī)患關系、實施“以患者為中心”的理念相悖，引起患者及家屬的焦慮、不滿，也造成醫(yī)務人員的工作壓力和防范心理，影響醫(yī)患關系的正常發(fā)展和醫(yī)療工作的順利開展，進而對醫(yī)院管理工作帶來困境。

3.3 經濟效益與社會效益博弈的矛盾醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質屬性是“實行一定福利政策的社會公益性事業(yè)”。但在市場經濟背景下，在政府投入不充分的情況下，醫(yī)院必須通過自身運營來增加收入，謀求生存發(fā)展。部分醫(yī)務人員為了追求經濟發(fā)展利益，將救死扶傷的醫(yī)術變?yōu)槊鞔a標價的商品，導致過度醫(yī)療和高消費醫(yī)療的出現(xiàn)。這些行為使得醫(yī)患關系產生裂痕，同時也引發(fā)醫(yī)生價值取向上逐利和倫理取向上求善之間深層次的矛盾。離開醫(yī)療機構的社會效益一味談經濟利益是絕對不可取的，醫(yī)療服務必將失去價值目標和社會信譽。與此同時，經濟效益和物質要素雖然是醫(yī)院生存發(fā)展的堅實基礎，但單純追求社會效益也會使醫(yī)療服務失去發(fā)展動力。如何正確處理二者關系，是醫(yī)院管理倫理中的一個突出問題。

4 醫(yī)院管理倫理原則探討

4.1 以人為本原則以人為本原則是社會主義倫理原則在現(xiàn)代醫(yī)院管理領域中的具體化和職業(yè)化，是調整醫(yī)院管理過程中各種人際道德關系的基本尺度。把以人為本概括為醫(yī)院管理倫理原則，是社會文明、民主、進步的客觀要求，也是醫(yī)院管理職業(yè)活動的內在要求[6]。具體到醫(yī)院管理而言，以人為本一方面要以醫(yī)院員工為中心，另一方面要以患者為中心，最大程度滿足患者需求。要尊重被管理者、患者的價值和尊嚴，為實現(xiàn)人的全面發(fā)展創(chuàng)造各種條件。

4.2 義利并重原則義利并重原則既重視醫(yī)院管理的經濟效益，又重視醫(yī)院管理的社會效益。經濟效益和社會效益對于醫(yī)院的發(fā)展都至關重要，前者是醫(yī)院發(fā)展的物質基礎和強大后盾，后者是醫(yī)院發(fā)展的資源供給和優(yōu)良環(huán)境，重視利益，更重視道義，才是醫(yī)院管理的優(yōu)秀模式。醫(yī)院管理者只有樹立和強化社會效益與經濟利益并重的倫理意識，制定好貫徹社會效益與經濟利益統(tǒng)一原則的評價標準，才能在管理實踐中獲得雙贏。

4.3 公平正義原則公平正義作為社會文明發(fā)展的標準和國家實力評價的要素是人類文明的重要標志。在醫(yī)院管理中，保證所有患者正確合理、公平公正地使用和享有衛(wèi)生資源，特別是優(yōu)先照護弱勢人群，是這一原則實踐的核心。為落實公平正義的倫理原則，醫(yī)院管理者必須拋棄以經濟利益定位的思維，重視被管理者及患者群體的利益，回歸醫(yī)學的根本使命和宗旨[7]。

4.4 底線倫理原則底線倫理要求所有的社會成員都應該遵循基本的法律規(guī)范和最起碼的道德要求，是人之為人的基本準則，是必須的、絕對的道德律令。不管個人的身份、職業(yè)、地位，全社會每個人都必須遵循。在醫(yī)院管理中，底線倫理就表現(xiàn)為一種面對患者生命和健康不可逾越的界限和約束。所有醫(yī)務人員應該樹立生命至上的核心價值觀，對患者高度負責，保護患者生命健康，，防止患者在醫(yī)療管理和醫(yī)療服務過程中身心受到不應有的損傷。