對1例肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者使用肝動脈造影栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)進(jìn)行治療的報告

曾學(xué)富

（成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610300）

上皮樣血管內(nèi)皮瘤（EHE）是一種罕見的血管源性腫瘤。該病主要發(fā)生于30 ～40 歲的人群中。在該病患者中，女性多于男性，男女患者的比例為1 ：1.5 ～3。EHE 屬于低度惡性腫瘤，其形態(tài)學(xué)特征介于血管瘤和血管內(nèi)皮肉瘤之間。該病多發(fā)生于軟組織，也可發(fā)生于骨骼、肺、腦、小腸等器官。世界衛(wèi)生組織將該病歸為具有轉(zhuǎn)移潛能的局部侵襲性腫瘤[1]。本文主要報告對1 例肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者使用肝動脈造影栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)進(jìn)行治療的效果。

1 患者資料

患者為中年女性，因“在體檢時發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變”在四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科接受治療。入院后，其進(jìn)行上腹部增強(qiáng)CT 檢查的結(jié)果顯示肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及團(tuán)塊影，性質(zhì)待定。對該患者進(jìn)行相關(guān)檢查的結(jié)果顯示不存在手術(shù)禁忌證。2019年4 月22 日，該患者在全麻狀態(tài)下接受手術(shù)治療。因患者的殘肝體積不足，故為其進(jìn)行右三肝臟切除術(shù)及左肝占位活檢術(shù)。術(shù)后，對其進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示其病情為肝EHE?；颊哌M(jìn)行復(fù)查的結(jié)果顯示其殘肝的后側(cè)部分及肝左葉外側(cè)段發(fā)生病變。2019 年10 月22 日，患者接受肝動脈造影栓塞術(shù)。術(shù)后，患者進(jìn)行腹部CT 檢查的結(jié)果顯示病灶處未好轉(zhuǎn)。2020 年3 月20 日，臨床醫(yī)生在CT 的引導(dǎo)下對其進(jìn)行微波消融術(shù)。術(shù)后，患者進(jìn)行腹部CT 檢查的結(jié)果顯示病灶消失，其病情得到控制。由此可見，單獨使用肝動脈造影栓塞術(shù)治療肝EHE 的效果并不明顯，臨床上可將該術(shù)式與微波消融術(shù)聯(lián)合用于治療肝EHE，以有效控制患者的病情、延長其生存時間。

2 討論

2.1 肝EHE 的概況

肝EHE 的生物學(xué)形態(tài)介于普通型血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（交界性腫瘤）與普通型血管肉瘤（惡性腫瘤）之間。世界衛(wèi)生組織于2013 年發(fā)表的軟組織和骨腫瘤分類中將肝EHE 歸為惡性腫瘤。肝EHE 既可從原發(fā)器官轉(zhuǎn)移到其他組織器官，也可同時擁有多個原發(fā)灶。因此，臨床上在鑒別該病的起源（多中心起源或癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移）時較為困難[2]。在上述病例中，該患者在接受外科手術(shù)治療前進(jìn)行的腹部增強(qiáng)CT 檢查結(jié)果顯示肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)及團(tuán)塊影，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊位于右肝及左外葉，因此其病情的起源為多中心起源。目前，臨床上對肝EHE 的具體發(fā)病原因尚未完全闡明。有學(xué)者認(rèn)為，肝EHE 的發(fā)病主要與患者經(jīng)?？诜茉兴帯Ⅲw內(nèi)孕激素的水平失調(diào)、發(fā)生肝臟外傷、長期飲酒、受到氯乙烯污染、罹患病毒性肝炎、肝硬化及進(jìn)行肝移植后長期服用免疫抑制劑等因素有關(guān)[3]。存在上述因素可調(diào)節(jié)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，從而加快肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，最終可導(dǎo)致其肝臟發(fā)生病變[2]。肝EHE患者的臨床表現(xiàn)主要為右上腹疼痛、肝腫大、黃疸、發(fā)熱、體質(zhì)下降、疲勞及厭食等，少數(shù)患者可無癥狀[4]。肝EHE 患者可出現(xiàn)血清堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素水平升高的現(xiàn)象。部分肝EHE 患者進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物檢測可發(fā)生其甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）及糖類抗原19-9（CA19-9）的指標(biāo)無異常[5]。部分肝EHE 患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果顯示其肝、脾腫大，腹腔積液增加。部分肝EHE 患者可發(fā)生門靜脈高壓癥及布加綜合征（Budd-Chiari syndrome）。相關(guān)的調(diào)查研究顯示，多數(shù)肝EHE 患者的臨床特征及實驗室檢查結(jié)果無特異性，因此臨床上60%～80%的肝EHE 患者在初次就診時其病情易被誤診[6]。本研究中肝EHE 患者無任何臨床癥狀和體征，其進(jìn)行體檢的結(jié)果顯示存在肝臟占位性病變，術(shù)后進(jìn)行病理檢測的結(jié)果顯示其病情為肝EHE。

2.2 肝EHE 的診斷

術(shù)前，臨床上主要通過影像學(xué)檢查〔包括二維彩超檢查、超聲造影（CUES）檢查、CT 檢查及MRI 檢查等〕診斷肝EHE。對肝EHE 患者進(jìn)行二維超聲檢查時，其病灶處的回聲無特異性表現(xiàn)，高回聲、低回聲及等回聲均有可能出現(xiàn)[7]。在進(jìn)行CUES 檢查時，肝EHE 患者的大部分病灶會在動脈期呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化，部分患者的病灶在動脈期表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，在門脈期及延遲期表現(xiàn)為回聲稍減低[7]。該病患者進(jìn)行CT 和MRI 檢查時均可見“暈征”或“靶征”[8]?！鞍姓鳌笔侵覆≡畹闹行某实兔芏龋吘壈@以高密度帶，形似“靶子”，其因此得名。部分患者在進(jìn)行檢查時，其缺乏血供的低密度病灶外圈被高密度帶環(huán)繞，且在高密帶的外圈另見一低密度帶，這一現(xiàn)象被稱為暈征[5]?；颊哌M(jìn)行CT 和MRI檢查的結(jié)果與腫瘤細(xì)胞的分布特點、纖維硬化區(qū)的面積及原始血管的成熟度密切相關(guān)[8]。肝EHE 的另一重要征象為“棒棒糖征”。棒棒糖征多見于橫斷面增強(qiáng)CT 或MRI 影像中。在上述檢查中可見多個較大的不強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀邊緣強(qiáng)化的腫塊，肝靜脈或門靜脈行向這些病灶時逐漸變細(xì)并終止于這些病灶邊緣，這一現(xiàn)象被稱為棒棒糖征[8]。臨床上主要通過對肝EHE 患者進(jìn)行病理檢查來診斷其病情。進(jìn)行免疫組化檢測是診斷肝EHE 最準(zhǔn)確的方法。進(jìn)行免疫組化檢測時，肝EHE 患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物CD31、CD34、第Ⅷ因子相關(guān)抗原（F Ⅷ-Rag）及波形蛋白（Vimentin）等指標(biāo)均可呈陽性。肝EHE 的超微結(jié)構(gòu)具有特征性的Weibel-Plade 小體[6]。血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物CD34 可在90% 以上的血管腫瘤中表達(dá)，其對肝EHE 具有敏感性但未出現(xiàn)特異性表達(dá)。與之相反，血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物CD31 是一種更具特異性的血管腫瘤標(biāo)記。肝EHE 患者進(jìn)行免疫組化檢測時，Vimentin 的檢測結(jié)果常呈強(qiáng)陽性[9]。F Ⅷ-Rag 在鑒別原發(fā)性肝上皮樣腫瘤和肝轉(zhuǎn)移性腫瘤中可起到重要的作用。在進(jìn)行血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物CD34 和CD31、F Ⅷ-Rag 及Vimentin 的檢測時，若其中1 項檢測結(jié)果呈陽性，患者的病情即可被診斷為肝EHE[10]。

2.3 肝EHE 的治療

肝EHE 是一種罕見的惡性腫瘤。臨床上尚未制定出治療該病的標(biāo)準(zhǔn)方案。目前，臨床上常對肝EHE 患者進(jìn)行手術(shù)治療。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，患者進(jìn)行肝臟根治性切除術(shù)后，其5 年的存活率可達(dá)55%[11-12]。對腫瘤單發(fā)或局限于肝臟一段（或一葉）的肝EHE 患者，應(yīng)首選外科手術(shù)療法，切除其病灶。對不能接受外科手術(shù)的肝EHE 患者，可選擇對其進(jìn)行肝移植治療。Grotz 等[13]在研究中將30 例肝EHE 患者分為兩組，對其中一組患者進(jìn)行肝臟切除術(shù)，對另一組患者進(jìn)行肝移植術(shù)。術(shù)后第1 年、第3 年及第5 年，進(jìn)行肝臟切除術(shù)患者的生存率分別為100%、86%及86%，接受肝移植術(shù)患者的生存率分別為91%、73%及73%。與接受肝移植術(shù)的患者相比，進(jìn)行肝臟切除術(shù)患者的生存率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。對于病情確診為肝EHE 但不愿接受手術(shù)治療或肝移植的患者，臨床上可對其使用射頻消融（RFA）、肝動脈造影栓塞術(shù)、干擾素-a 或全身化療等方法進(jìn)行治療。Treska 等[14]在研究中對1 例存在肝臟、肺及骨轉(zhuǎn)移的肝EHE 患者使用貝伐珠單抗聯(lián)合卡培他濱進(jìn)行治療，對另1 例僅存在肝臟病灶的肝EHE 患者使用肝臟切除術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)進(jìn)行治療。治療后，2 例患者均取得了較好的治療效果。對兩組患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示其病情穩(wěn)定。寧周雨等[15]在研究中對復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的5 例肝EHE 患者中的3 例患者進(jìn)行肝動脈化療栓塞術(shù)。術(shù)后，有2 例患者的CT 復(fù)查結(jié)果顯示病灶未見縮小。對這2 例患者使用高強(qiáng)度聚焦超聲和（或）射頻消融術(shù)進(jìn)行治療后，其病情得到控制。在本次研究中，患者在拒絕接受二次手術(shù)治療及肝移植術(shù)后，同意接受肝動脈造影栓塞術(shù)。術(shù)后，患者的治療效果并不理想。在此基礎(chǔ)上，對該患者進(jìn)行微波消融術(shù)。術(shù)后，患者的病灶消失。

3 小結(jié)

目前，臨床上尚未闡明肝EHE 的發(fā)病原因，也未明確治療該病的標(biāo)準(zhǔn)方案。有學(xué)者認(rèn)為，肝臟切除術(shù)及肝移植術(shù)可作為治療肝EHE 的首選方案。對于肝臟內(nèi)存在多發(fā)病灶且無法進(jìn)行肝移植的患者，臨床上可使用肝動脈造影栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)對其進(jìn)行治療。此外，根據(jù)患者的病情，臨床上還可聯(lián)合全身化療、抗血管生成治療等方法對其進(jìn)行綜合治療，以便提高其臨床療效及生存期。