前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤早期不同時(shí)機(jī)顯微手術(shù)的療效分析*

楊國(guó)軍，馬麗瓊，吳 建，夏 平，哈米提·庫(kù)爾班，盧小健，2**

（1伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆835000；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）

近年來(lái)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的診斷和治療取得巨大進(jìn)展，然而仍是神經(jīng)外科極為兇險(xiǎn)的疾病，致死率和致殘率較高。目前對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤盡早手術(shù)治療已成為趨勢(shì)[1]，但對(duì)于是否手術(shù)越早預(yù)后越好仍然存在爭(zhēng)議。本研究選取我院神經(jīng)外科2019年7月—2020年5月行顯微外科手術(shù)夾閉破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者80例，分析超早期手術(shù)和早期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥以及對(duì)患者預(yù)后的影響，為今后破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行顯微外科手術(shù)夾閉破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者80例，隨機(jī)分為超早期手術(shù)組（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜12 h）和早期手術(shù)組（發(fā)病至手術(shù)時(shí)間12～36 h）各40例。超早期組中男性17例，女性23例；年齡18～72歲，平均51.35±13.09歲；既往有高血壓史32例，吸煙史16例；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)7例。早期組中男性12例，女性28例；年齡24～73歲，平均52.83±11.20歲；既往有高血壓史31例，吸煙史10例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)9例、Ⅳ級(jí)5例。兩組影像學(xué)檢查共發(fā)現(xiàn)102枚動(dòng)脈瘤，均位于前循環(huán)。超早期組有48枚動(dòng)脈瘤，40枚為破裂動(dòng)脈瘤，8枚為未破裂動(dòng)脈瘤；其中3例（7.5%）有3枚，2例（5.0%）有2枚；囊性動(dòng)脈瘤47枚，血泡樣動(dòng)脈瘤1枚。早期組有54枚動(dòng)脈瘤，40枚為破裂動(dòng)脈瘤，14枚為未破裂動(dòng)脈瘤；其中4例（10.0%）有2枚，5例（12.5%）有3枚；囊性動(dòng)脈瘤52枚，血泡樣動(dòng)脈瘤1枚，巨大血栓化動(dòng)脈瘤1枚。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT血管造影（CTA）或數(shù)字剪影血管造影（DSA）檢查證實(shí)存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并明確責(zé)任動(dòng)脈瘤；（2）Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；（3）年齡18～80歲；（4）動(dòng)脈瘤適宜手術(shù)夾閉；（5）術(shù)前與患者家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有偏癱、腦出血、嚴(yán)重腦梗死、腦積水病史者；（2）合并精神、認(rèn)知功能障礙者；（3）伴有嚴(yán)重心、肺功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 采用開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。主要根據(jù)動(dòng)脈瘤部位選擇手術(shù)入路，包括翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、雙側(cè)開(kāi)顱翼點(diǎn)入路等，盡可能一次開(kāi)顱手術(shù)夾閉全部或多個(gè)動(dòng)脈瘤。術(shù)中首先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤，再同期或分期處理其他非責(zé)任動(dòng)脈瘤。如伴發(fā)血腫，一并清除。用含罌粟堿沖洗液反復(fù)沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，預(yù)防血管痙攣。如患者術(shù)前出現(xiàn)腦疝或術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，則同時(shí)行去骨瓣減壓。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)反射，常規(guī)給予預(yù)防腦血管痙攣藥，擴(kuò)容，維持血壓在正常范圍或高于基礎(chǔ)血壓10%左右，必要時(shí)采用“3H”療法。麻醉復(fù)蘇后4 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，了解術(shù)后顱內(nèi)有無(wú)出血、梗死等情況，并常規(guī)于術(shù)后72 h、1周或出院前行頭顱CT檢查，情況允許者出院前行頭顱CTA或腦血管造影，了解動(dòng)脈瘤夾閉情況。

1.4 預(yù)后評(píng)價(jià) 采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)分對(duì)出院時(shí)及出院后6個(gè)月患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，GOS評(píng)分≥4分者為預(yù)后良好，≤3分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 超早期組48枚動(dòng)脈瘤均一期行手術(shù)夾閉，均采用翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路（2例雙側(cè)，38例單側(cè)）。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例，去骨瓣1例。術(shù)后出現(xiàn)局灶性腦梗死者2例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，肌力較術(shù)前下降1例，失語(yǔ)1例，顱內(nèi)感染1例，中重度腦積水2例，肺部感染4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率30.0%。早期組一期手術(shù)夾閉50枚動(dòng)脈瘤（40枚破裂動(dòng)脈瘤、10枚未破裂動(dòng)脈瘤），二期夾閉4枚（均為未破裂動(dòng)脈瘤），均采用翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路；12～24 h內(nèi)行手術(shù)26例，24～36 h內(nèi)行手術(shù)者14例（其中2例在發(fā)病后第25 h、30 h再次破裂出血）。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂1例，去骨瓣2例。術(shù)后出現(xiàn)中重度腦積水4例，局灶性神經(jīng)功能障礙（肌力下降、失語(yǔ)）4例、顱內(nèi)感染3例、肺部感染5例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率32.5%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組出院時(shí)、出院后6個(gè)月GOS評(píng)分比較 出院時(shí)超早期組GOS評(píng)分5分28例（70.0%），4分6例（15.0%），≤3分6例（15.0%）（3分3例，2分2例，1分1例）；早期組GOS評(píng)分5分28例（70.0%），4分5例（12.5%），≤3分7例（17.5%）（3分3例，2分2例，1分2例）；兩組出院時(shí)GOS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后6個(gè)月超早期組隨訪39例，GOS評(píng)分5分29例（74.4%），4分5例（12.8%），≤3分5例（12.8%）（3分3例，2分2例）；早期組隨訪38例，GOS評(píng)分5分30例（78.9%），4分3例（7.9%），≤3分5例（13.2%）（3分3例，2分2例）；兩組出院后6個(gè)月GOS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后6個(gè)月對(duì)術(shù)前Hunt-HessⅠ~Ⅲ級(jí)患者進(jìn)行GOS評(píng)分，超早期組33例中5分29例，4分3例，3分1例；早期組35例中5分30例，4分3例，3分1例，2分1例；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后6個(gè)月對(duì)術(shù)前Hunt-HessⅣ級(jí)患者進(jìn)行GOS評(píng)分，超早期組7例中4分2例，3分2例，2分2例，1分1例；早期組5例中3分2例，2分1例，1分2例；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后復(fù)查CTA或腦血管造影超早期組26例（32枚），早期組22例（28枚），均未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成有多種致病因素，包括高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、酗酒及腦血管先天發(fā)育缺陷等[2-5]。動(dòng)脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，可導(dǎo)致遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙、腦積水、癲癇和電解質(zhì)紊亂等[6]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方式目前主要包括開(kāi)顱顯微外科夾閉和微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞治療。血管內(nèi)介入療法可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，安全性更高，而顯微神經(jīng)外科手術(shù)則具有更好的療效和預(yù)后[7]。尤其對(duì)于外科手術(shù)能夠到達(dá)區(qū)域的前循環(huán)動(dòng)脈瘤，外科手術(shù)夾閉后復(fù)發(fā)率明顯低于介入栓塞術(shù)，是普遍認(rèn)可的治療方式[8]。

文獻(xiàn)報(bào)道破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的療效及其預(yù)后與病情分級(jí)、動(dòng)脈瘤部位、術(shù)者技巧、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)狀況、患者年齡、顱內(nèi)出血量以及術(shù)后團(tuán)隊(duì)管理能力等密切相關(guān)[9]。對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提倡早期手術(shù)治療，但是對(duì)于早期手術(shù)的具體時(shí)間尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。一項(xiàng)包括3 521例患者的國(guó)際協(xié)作研究表明，首次破裂出血后1周內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最大，4～9天是高峰期，而3周后再出血風(fēng)險(xiǎn)急劇下降[10]。動(dòng)脈瘤破裂出血72 h內(nèi)引起顱內(nèi)壓升高、全腦功能衰竭，是高級(jí)別動(dòng)脈瘤出血后早期死亡及高致殘率的重要原因之一[11]。早期手術(shù)不僅可以?shī)A閉動(dòng)脈瘤防止致命性再出血，還可在術(shù)中進(jìn)行血管重建，清除術(shù)區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔出血，減少蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，從而改善患者預(yù)后，因此應(yīng)積極早期手術(shù)，其效果優(yōu)于延期手術(shù)[12-13]。

aSAH術(shù)后主要并發(fā)癥為肢體功能障礙、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能障礙、腦積水、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染及繼發(fā)肺部感染等。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前超早期組中Ⅳ級(jí)患者數(shù)量較早期組多，說(shuō)明發(fā)病后盡早行手術(shù)治療并不因?yàn)楦呒?jí)別患者的存在而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有研究表明，Hunt-Hess分級(jí)較高患者進(jìn)行超早期手術(shù)可獲得較好的預(yù)后[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在出院時(shí)以及6個(gè)月后GOS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組Hunt-HessⅣ級(jí)患者預(yù)后的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行超早期手術(shù)是可行的。

術(shù)前動(dòng)脈瘤再破裂出血是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-17]。DARKWAH等[16]報(bào)道，984例aSAH患者中58例（5.9%）在治療前發(fā)生動(dòng)脈瘤再出血，其中48例（82.8%）發(fā)生SAH后24 h內(nèi)再出血。本研究早期組中有2例患者在第一次出血24～36 h再出血，雖然及時(shí)手術(shù)挽救了生命，但出院時(shí)GOS評(píng)分仍較入院時(shí)差。因此，在情況允許的條件下盡早手術(shù)夾閉是預(yù)防動(dòng)脈瘤再出血的可靠手段。對(duì)病情較重的高分級(jí)患者如過(guò)早手術(shù)，由于腦腫脹等因素會(huì)增加手術(shù)難度以及術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此重癥患者可適當(dāng)推遲手術(shù)，待病情相對(duì)穩(wěn)定后再手術(shù)。