盆腔多發(fā)性子宮內(nèi)膜異位囊腫CT及MRI診斷價(jià)值研究

袁翠平，鐘 元，崔延安*

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院放射科，江蘇210029；2南京師范大學(xué)心理學(xué)院）

子宮內(nèi)膜異位囊腫（endometriosis）是指子宮內(nèi)膜組織，包括內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在宮體肌層及子宮被覆面以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕、結(jié)節(jié)或包塊等癥狀。最常見的受累部位是單側(cè)或雙側(cè)卵巢，又稱為巧克力囊腫，在育齡及絕經(jīng)前女性較為好發(fā)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，多發(fā)性子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)現(xiàn)率有所增高[1-2]，同時(shí)越來越多的研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡囊腫剝離術(shù)后復(fù)發(fā)病例，卵巢巧克力囊腫腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有所影響[3]。術(shù)前對(duì)盆腔多發(fā)性子宮內(nèi)膜異位囊腫的準(zhǔn)確診斷對(duì)治療方案的制定尤為重要。本研究回顧性收集2013年10月—2019年6月我院76例盆腔多發(fā)性子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的臨床資料，分析CT及MRI檢查的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)CT和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫數(shù)≥2個(gè)的患者76例，年齡21～54歲，平均33.0±7.4歲。主要癥狀包括經(jīng)行腹痛、經(jīng)量和（或）經(jīng)期異常、盆腔包塊、不孕，其中以經(jīng)行腹痛最常見（34例）。47例血清CA125水平增高，平均133.4±103.2 U/mL。41例行腹腔鏡手術(shù)，9例行開腹手術(shù)，26例未手術(shù)治療?；颊呔邮苡跋駥W(xué)檢查，包括CT增強(qiáng)39例，CT平掃7例，MRI增強(qiáng)22例，MRI平掃10例，其中有2例均行CT和MRI檢查。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 CT檢查：采用128層螺旋CT掃描，增強(qiáng)掃描采用靜脈非離子型碘注射造影劑1～2 mL/kg，速率2～3 mL/s。掃描參數(shù)：120 kVp，300 mAs，準(zhǔn)直器64 mm×0.625 mm，矩陣768×768。原始圖像進(jìn)行多平面重建（MPR）后處理，顯示雙側(cè)附件病變與子宮的關(guān)系。

1.2.2 MRI檢查：采用西門子3T Verio MRI掃描儀，運(yùn)用盆腔相位矩陣線圈，掃描參數(shù)：矢狀位、軸位T2FSE加權(quán)成像（TR/TE：4810/93 ms；翻轉(zhuǎn)角：140°；分辨率0.9 mm×0.7 mm；矩陣：256×328；層厚/層間距：4/1.2 mm），軸位T1 SE加權(quán)成像（TR/TE：712/12 ms；翻轉(zhuǎn)角：140°；分辨率：1.0 mm×0.7 mm；矩陣：230×329；層厚/層間距：4/1.2 mm），軸位T1 Vibe FSE加權(quán)成像（TR/TE：3.96/1.39 ms；翻轉(zhuǎn)角：9°；矩陣：182×320；層厚/層間距：3/0.6 mm）。增強(qiáng)檢查采用釓噴酸葡胺對(duì)比劑，0.1 mmol/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察CT、MRI圖像上盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位囊腫的個(gè)數(shù)、大小、CT值、囊壁及分隔厚薄，以及陰影征、缺口征、衛(wèi)星囊、邊緣結(jié)節(jié)等重要征象。分別選擇盆腔左右側(cè)附件的最大病灶，病灶大小=（最大徑+最小徑）/2，并測(cè)量囊內(nèi)CT值（ROI面積為12～20 mm2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

子宮內(nèi)膜異位囊腫患者76例中病變位于雙側(cè)卵巢59例（77.6%），單側(cè)卵巢2例（2.6%），卵巢及輸卵管2例（2.6%），卵巢及子宮5例（6.6%），子宮直腸陷凹7例（6.6%），卵巢及腹壁1例（1.3%）。CT平掃及增強(qiáng)檢查共46例，診斷正確24例，正確率52.2%。22例影像診斷錯(cuò)誤，其中診斷為囊腺瘤8例，輸卵管積水5例，囊性病變3例，囊腫1例，腺肌瘤1例，未檢出病變4例。囊腫內(nèi)CT值30～50 Hu，多囊性病灶CT值并不一致，部分囊腫邊緣出現(xiàn)斑片狀高密度。左側(cè)附件內(nèi)膜異位囊腫大小及CT值分別為3.9±2.4 cm和27.2±9.7 Hu，右側(cè)分別為4.2±2.4 cm和29.0±11.1 Hu，兩側(cè)內(nèi)膜異位囊腫大小及CT值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

MRI平掃及增強(qiáng)檢查共32例，診斷正確31例，正確率96.9%，高于CT檢查的正確率52.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.7，P＜0.001）。磁共振圖像上T1WI一般呈高信號(hào)，T2WI隨出血時(shí)間呈等低信號(hào)，可形成液平面或呈漩渦狀，即為特征性的“T2陰影征”（T2 shading sign），鐵質(zhì)沉積在邊緣呈“結(jié)節(jié)征”（marginal nodule sign），囊壁局部較薄弱形成“缺口征”（gap sign），囊壁穿破，囊液圍繞在大囊周圍形成“衛(wèi)星囊”（satellite capsule sign）。本研究中顯示T2陰影征30例，發(fā)生率最高達(dá)93.8%，缺口征19例，衛(wèi)星囊17例，邊緣結(jié)節(jié)征6例。左右側(cè)表現(xiàn)大致對(duì)稱18例，不對(duì)稱14例。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位囊腫多發(fā)、散在的原因主要與內(nèi)膜種植、直接蔓延的機(jī)制有關(guān)[4-6]，子宮及陰道結(jié)構(gòu)異常以及流產(chǎn)吸宮、剖宮或子宮切除術(shù)等操作可能是造成內(nèi)膜異位種植的原因。本研究中有11例患者存在腺肌癥，有研究表明內(nèi)異癥、腺肌癥都是激素依賴性疾病，與高雌激素效應(yīng)密切相關(guān)，其腺上皮細(xì)胞胞質(zhì)中ER蛋白表達(dá)升高[7]?；颊咴侥贻p，雌激素水平相對(duì)越高，對(duì)生育有要求的患者腹腔鏡術(shù)后殘留部分具有更強(qiáng)的侵襲力，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性更高[8]。因此，年齡、激素水平是子宮內(nèi)膜異位囊腫多發(fā)、遷延的重要影響因素。

隨著體內(nèi)雌激素、孕激素等激素變化，子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)生周期性出血。MRI能很好顯示各期血腫，更可以顯示子宮內(nèi)膜異位囊腫的病理變化過程。囊腫內(nèi)反復(fù)出血，囊內(nèi)壓力過高，囊腫壁局部突出，形成“缺口征”；大囊薄弱部位穿破，囊液外流，引起炎癥刺激、纖維組織增生，封閉破口并包裹形成新囊，圍繞在大囊周圍形成“衛(wèi)星囊”[9-10]；也可表現(xiàn)為多個(gè)小囊聚集或散在分布，即“囊外囊”。囊壁穿破前一般較薄，穿破后因反復(fù)炎癥刺激、修復(fù)包裹，囊腫壁變厚，但結(jié)構(gòu)疏松，強(qiáng)化較弱，且內(nèi)緣及間隔毛糙。子宮內(nèi)膜異位囊腫反復(fù)發(fā)生穿孔、出血、炎癥刺激及修復(fù)，與相鄰結(jié)構(gòu)分界不清，結(jié)構(gòu)發(fā)生變形和移位，導(dǎo)致盆腔周圍組織存在不同程度的粘連，使異位病灶暴露困難、殘存率增加，或溢出的囊液不能徹底清洗。多囊和盆腔粘連互為因果，是影響手術(shù)效果的重要因素。磁共振檢查對(duì)深部浸潤(rùn)型、腹膜型以及其他部位子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)現(xiàn)率高[11-12]，本研究中MRI診斷正確率96.9%，高于CT檢查的52.2%，體現(xiàn)出MRI在子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷上的優(yōu)勢(shì)。有研究表明，經(jīng)陰道超聲、經(jīng)直腸內(nèi)鏡超聲對(duì)深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位囊腫的顯示效果不差于磁共振檢查[12]，但磁共振對(duì)子宮及附件的結(jié)構(gòu)異常，如輸卵管梗阻、子宮腺肌癥以及內(nèi)膜異位囊腫有無惡變等顯示更全面。

子宮內(nèi)膜異位囊腫多發(fā)性也是與其它盆腔常見病變的鑒別特征之一。出血性囊腫常為單房單發(fā)，可見皺縮的“環(huán)征”，較大時(shí)囊壁可不光滑，腹腔積血在黃體囊腫破裂中更為常見，但一般在數(shù)周內(nèi)自發(fā)性消退。輸卵管積水或膿腫可以雙側(cè)發(fā)生，常呈“臘腸樣”管狀結(jié)構(gòu)，但囊內(nèi)為不完全皺襞而非分隔，可有發(fā)熱、下腹痛等急性癥狀，而內(nèi)膜異位囊腫因反復(fù)破裂包裹，多為完整的分隔。囊腺瘤多表現(xiàn)為“囊內(nèi)囊”，囊壁表面光滑無粘連，交界性及惡變者囊壁局部增厚或壁結(jié)節(jié)并強(qiáng)化，且雙側(cè)發(fā)生的幾率很低[13]，而內(nèi)膜異位囊腫為“囊外囊”，凝血塊可表現(xiàn)為邊緣結(jié)節(jié)，但T2WI上信號(hào)較低且無強(qiáng)化、多附于后壁。

綜上所述，本研究提示盆腔多發(fā)性子宮內(nèi)膜異位囊腫患者發(fā)病年齡偏輕，血清CA125水平可輕中度增高，臨床癥狀以經(jīng)行腹痛多見。內(nèi)膜異位囊腫多為多房且雙側(cè)發(fā)生，其病變部位主要在兩側(cè)卵巢，也可在輸卵管、子宮肌層、子宮直腸陷凹、腹壁等部位。影像學(xué)檢查是診斷盆腔多發(fā)性子宮內(nèi)膜異位囊腫的主要手段，盆腔MRI的正確率高于CT檢查，并可發(fā)現(xiàn)不同程度的盆腔積液、炎癥及粘連，對(duì)術(shù)前臨床評(píng)估及處理方式的選擇有極大的應(yīng)用價(jià)值。