肝硬化合并肝性腦病患者營養(yǎng)不良的干預研究進展

楊娜 楊平 劉燕 綜述 張莉△ 審校

1.遵義醫(yī)科大學護理學院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

肝性腦病(HE)又稱肝昏迷，是由嚴重肝功能障礙或門體分流術(TIPS)后引起的神經(jīng)精神紊亂的綜合征，主要表現(xiàn)為行為異常、認知障礙、以及運動功能紊亂，其常見于失代償期肝硬化[1]。據(jù)文獻報道[2]，其中75%的HE患者有中度至重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會加重HE患者的病情，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和疾病預后。因此，早期了解HE患者營養(yǎng)不良的影響因素，并對HE患者進行營養(yǎng)不良的篩查、評估與干預尤為重要。

1 HE患者營養(yǎng)不良的影響因素

1.1營養(yǎng)攝入不足和(或)營養(yǎng)物質(zhì)吸收功能異常 營養(yǎng)攝入不足是肝硬化合并肝性腦病患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的主要影響因素。由于肝硬化患者出現(xiàn)大量腹水，血清瘦素水平的升高和腫瘤壞死因子(TNF-α)增加等原因，以及肝硬化患者需控制鈉鹽攝入，改變了食物的口感，均可引起患者食欲減退[3]，減少了營養(yǎng)物質(zhì)攝入量。另外，各種醫(yī)源性因素(如胃鏡檢查或者腹部超聲)會使患者處于空腹狀態(tài)，因此嚴重影響患者的進食量，導致營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。肝硬化患者由于膽汁酸生成減少、門脈高壓性胃病、腸道菌群改變等因素會引起其營養(yǎng)物質(zhì)吸收功能障礙，進一步出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.2營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估 早期營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估對HE患者下一步的營養(yǎng)支持至關重要，然而肝臟是人體內(nèi)最大的代謝“化工廠”，在調(diào)控三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝過程中發(fā)揮著核心作用，大量營養(yǎng)物質(zhì)代謝改變是肝硬化患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因之一。當肝細胞受損時，肝細胞儲存、合成和分解糖原的能力降低，從而出現(xiàn)糖異生，肝硬化患者易產(chǎn)生胰島素抵抗，降低糖耐量，導致葡萄糖代謝氧化、利用率下降，進一步提升患者對蛋白質(zhì)的需求和脂肪的氧化利用率[4]。脂肪、肌肉組織在HE患者調(diào)節(jié)氨代謝中起著重要的作用，肌肉質(zhì)量的減少影響了患者的神經(jīng)精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)，因此當機體出現(xiàn)高代謝狀態(tài)時，會增加患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險[5]。

2 營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估

早期營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估對HE患者下一步的營養(yǎng)支持至關重要，然而采用單一的方法不能有效地評估患者營養(yǎng)不良的程度。在臨床中通常需要多種方法相結合進行營養(yǎng)評估。

2.1營養(yǎng)篩查 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5或Child-Pugh C級的肝硬化患者可直接進行營養(yǎng)不良程度評定。除此之外，對于其他肝硬化患者應進行營養(yǎng)篩查后，對有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良風險的患者進行營養(yǎng)評價，以確定營養(yǎng)不良類型和程度。目前HE患者營養(yǎng)風險篩查方式尚無統(tǒng)一的金標準。2002年，丹麥學者Jens Kondrup首次提出營養(yǎng)風險篩查工具(NRS-2002)，NRS-2002因包含BMI指標，不適用于無法站立或體液潴留的肝病患者，但適用于我國早期肝病患者[6]。英國皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具(RFH-NPT)最早是由英國的一項多中心試驗研發(fā)的，是目前肝硬化合并HE患者營養(yǎng)不良風險篩查可選擇的最佳工具[7]。該工具簡單易操作，不受時間和空間的限制，耗時較少。因此，臨床上可推薦醫(yī)護人員使用RFH-NPT對HE患者進行營養(yǎng)不良風險篩查。

2.2營養(yǎng)評估

2.2.1主觀全面評定(SGA) SGA是在臨床營養(yǎng)評定中被廣泛應用的評分工具。采集患者近半月的體重下降情況、飲食攝入改變情況、消化道癥狀、活動能力改變、應激反應及三頭肌皮褶厚度(TSF)、肌肉消耗情況、踝部水腫情況方面內(nèi)容，綜合評定以確定肝硬化患者營養(yǎng)不良程度，主觀評定為營養(yǎng)良好、中度營養(yǎng)不良或嚴重營養(yǎng)不良[8]。據(jù)文獻報道[9]，SGA的可靠性和特異性較好，但依賴于患者的主觀感受，因此不足以評估肝硬化合并肝性腦病的患者的營養(yǎng)狀況，應綜合各種營養(yǎng)評定方法進行營養(yǎng)評估。

2.2.2人體測量學方法 歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南和我國慢性肝病營養(yǎng)支持專家共識提出人體測量學指標是評價肝病營養(yǎng)狀況的有效方法[10-11]。常用指標包括BMI、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)、TSF、手握力(HGS)等。研究[12]顯示，TSF和AMC已作為評估肝性腦病患者營養(yǎng)狀況的最常用的方法，而國內(nèi)研究使用該兩種方法較少。研究[13]表明，HE發(fā)生營養(yǎng)不良與肌肉減少癥有關，肌肉質(zhì)量的損失是HE患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素，因此早期對HE患者進行肌肉質(zhì)量與肌肉功能的評估是必不可少的。HGS是國外研究者常用來評定肝病患者肌肉功能的指標，可使用電子握力計測定，簡便易行、應用廣泛，但國內(nèi)常使用BMI、AC、TSF等指標來評定肝病患者的肌肉功能。

2.2.3人體成分分析 生物電阻抗分析(BIA)是一種基于身體組織導電特性的營養(yǎng)評估方法，具有簡便快捷、無創(chuàng)、準確性高的特點。相位角(PhA)可通過BIA檢測獲得，PhA的數(shù)值與肝病患者營養(yǎng)不良顯著相關，不受水腫及體液潴留影響，是患者預后良好的指標，且PhA≤4.9被視為營養(yǎng)不良[14]。雙能X射線吸收法(DEXA)通過低劑量X射線可較為精確地測定人體脂肪組織、肌肉組織及全身骨密度等，評估肝硬化合并肝性腦病患者的全身骨骼肌質(zhì)量[15]，從而評定患者營養(yǎng)狀況。另外，核磁共振或CT掃描也可作為營養(yǎng)不良的測定方法，但因其費用高、輻射強等原因臨床應用受到限制。

3 HE患者營養(yǎng)不良的干預進展

營養(yǎng)不良是HE患者疾病進展的危險因素，對患者的生存質(zhì)量、疾病預后以及住院時間、住院費用產(chǎn)生消極影響。因此，進行合理的干預是降低肝性腦病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的關鍵之處，現(xiàn)就HE患者營養(yǎng)不良的營養(yǎng)干預和運動干預方面闡述如下。

3.1營養(yǎng)干預

3.1.1降低血氨的水平 在HE患者中，由于氨的產(chǎn)生受到營養(yǎng)膳食成分的影響較大，因此氨代謝會影響HE患者的營養(yǎng)狀況，可通過減少氨的生成和吸收以及促進氨的清除來進行營養(yǎng)干預。補充乳果糖、益生菌以及支鏈氨基酸等以HE患者降低血氨的水平，在一定程度上減少HE患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高HE患者的生存率和改善其生活質(zhì)量。

3.1.1.1乳果糖 乳果糖是由果糖和半乳糖組成的不可吸收的二糖，用于預防首次發(fā)作后HE的復發(fā)[2]。乳果糖不僅可從胃腸道中清除含氮物質(zhì)，還可營造酸性腸道環(huán)境，將氨轉(zhuǎn)化為不可吸收的銨，進一步降低氨水平。但長期使用乳果糖可能會導致患者出現(xiàn)嚴重腹脹腹瀉、低鉀血癥、低鈉血癥、惡心嘔吐等表現(xiàn)，因此在臨床上醫(yī)護人員應根據(jù)患者的耐受程度對乳果糖的劑量和使用時長進行調(diào)整。一項研究表明[16]，69%的HE患者未能按要求乳果糖而再次入院，導致生存質(zhì)量下降，究其原因是患者缺乏服用乳果糖相關知識。因此，醫(yī)護人員應對患者進行相關知識的健康宣教，出院時并做好監(jiān)督指導，并定期隨訪，以提高患者的服藥依從性。

3.1.1.2益生菌 益生菌可調(diào)節(jié)HE患者的腸道微生態(tài)環(huán)境，減少血氨的產(chǎn)生，從而降低肝性腦病的發(fā)生。A.Agrawal等[17]臨床試驗結果表明，益生菌和乳果糖在預防HE的發(fā)生均有效，因而當患者無法耐受乳果糖帶來的不良反應時，益生菌可作為降低血氨水平的適宜選擇。

3.1.1.3支鏈氨基酸(BCAA) BCAA是由骨骼肌代謝的常見必需氨基酸，包括纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸。支鏈氨基酸主要負責刺激肌肉蛋白質(zhì)合成和抑制蛋白質(zhì)分解。HE患者口服BCAA后可以通過促進氨降解來改善其臨床狀況，已廣泛應用于我國臨床上HE患者的治療中。補充BCAA可減少肌肉細胞質(zhì)量的損失和蛋白質(zhì)的分解，降低其營養(yǎng)不良的發(fā)生率[13]。

3.1.2攝入足夠能量與優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) HE患者由于肝臟受損，大量營養(yǎng)元素的利用率降低，能量消耗的增加，因而需要攝入更多的能量以維持正常需求。根據(jù)目前的指南與共識意見推薦BMI為18～30 kg/m2的患者每天能量攝入為35～40 kcal/kg，BMI>30 kg/m2的患者每天能量攝入為25～30 kcal/kg[18]。氮代謝與肝性腦病的發(fā)生息息相關，因此，在肝性腦病的營養(yǎng)治療中，維持正氮平衡是必要的。攝入充足的蛋白質(zhì)可避免負氮平衡，患者預后有益。但有文獻[19]報道，35%的肝硬化患者攝入高蛋白飲食可能會加重肝性腦病，低蛋白飲食可減少患者腸內(nèi)氨的產(chǎn)生，從而防止肝性腦病的惡化。國內(nèi)相關指南[20]表明，輕微型肝性腦病患者可不減少蛋白質(zhì)攝入量，嚴重肝性腦病患者可酌情減少或短暫限制蛋白質(zhì)攝入，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標量。

3.1.3選擇適宜進餐次數(shù)、營養(yǎng)攝入途徑和夜間加餐 建議HE患者少量多餐進食，每日4～6餐，盡量避免空腹時間超過3～4 h，鼓勵患者在兩餐之間吃少量、頻繁的食物或零食[21]。HE患者夜間代謝高，夜間加餐比白天加餐更有效。研究[22]表明，輕度肝性腦病患者首選經(jīng)口進食補充能量和營養(yǎng)物質(zhì)，若經(jīng)口進食不能滿足能量與營養(yǎng)素需求時，可給予口服營養(yǎng)制劑。營養(yǎng)方式的選擇取決于患者的胃腸道功能和對營養(yǎng)供給方式的耐受程度。嚴重肝性腦病不能經(jīng)口進食者，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)進行營養(yǎng)支持。HE患者夜間加餐(以碳水化合物和蛋白質(zhì)為主)可縮短隔夜進食的時間，可有效減少蛋白質(zhì)和脂肪的消耗以及有利于肝臟的修復，防止肌肉質(zhì)量減少，提升患者的生活質(zhì)量水平。

3.1.4補充微量元素與維生素 缺乏微量營養(yǎng)素和維生素會在一定程度上引起HE患者發(fā)生營養(yǎng)不良。由于攝入不足，維生素和微量元素的合成或儲存障礙，導致機體各種微量元素不足，而維生素B是組成肝臟代謝所需酶的輔酶的重要物質(zhì)，HE患者缺乏維生素B會加重患者認知功能受損。低鈉血癥、低鎂血癥以及低鈣血癥會影響HE患者腦功能狀態(tài)，加重病情。一項隨機臨床試驗表明[23]，低劑量補鋅可防止HE患者病情惡化。因此，醫(yī)護人員應綜合評定患者的營養(yǎng)狀況，及時給予補充適量微量元素與維生素。

3.2運動干預 HE患者營養(yǎng)不良與肌肉萎縮有關，出現(xiàn)肌肉質(zhì)量減少和肌肉功能減弱進一步加重其營養(yǎng)不良程度。因而，優(yōu)化骨骼肌質(zhì)量是治療HE患者營養(yǎng)不良一個重要目標。在機體中，合理運動可激活蛋白質(zhì)合成，刺激肌肉衛(wèi)星細胞增殖，能顯著增強瘦體重和力量，從而在一定程度上預防HE患者發(fā)生營養(yǎng)不良。一項隨機試驗探討了有計劃的有氧運動在早期肝硬化患者中的作用，表明中度有氧運動可提升患者耐力和肌肉質(zhì)量，改善機體功能，但有氧運動對肝性腦病評分但沒有顯示出任何影響[24]。此外，阻力訓練在肌肉構建和力量增強方面更為明顯，其可加速機體蛋白質(zhì)合成、增加肌肉力量。國外學者[25]在營養(yǎng)療法的基礎上針對肝硬化患者開展了為期14周的體育鍛煉計劃(有氧運動或阻力運動聯(lián)合其他運動項目)，提高了通氣效率，改善生物電阻抗分析的相位角，改善了營養(yǎng)狀況。肝性腦病患者適當?shù)剡M行有氧運動與阻力訓練可提升骨骼肌質(zhì)量與功能，在一定程度上預防疾病的進展與營養(yǎng)不良的發(fā)生。從實踐的角度來看，患者在營養(yǎng)和蛋白質(zhì)攝入不足的情況下進行運動鍛煉會進一步促進蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉質(zhì)量的損失。此外，對于腹水和血管收縮系統(tǒng)明顯障礙的患者應謹慎運動導致其腎功能損害。因此，在開始運動鍛煉前，醫(yī)護人員需要對患者進行適當?shù)募膊≡u估和營養(yǎng)評估并及時給予營養(yǎng)補充，應根據(jù)患者的耐受能力與營養(yǎng)狀況制定適當?shù)腻憻捰媱?，從而提升HE患者的日常生活活動能力和健康水平。

4 小 結

綜上所述，營養(yǎng)不良已成為HE患者不可忽視的并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量及預后產(chǎn)生不良影響。目前針對肝性腦病的干預研究已經(jīng)取得了一定的進展，營養(yǎng)優(yōu)化和適度的運動鍛煉在一定程度上可有效預防肝性腦病患者發(fā)生營養(yǎng)不良，減少住院時間，提高生活質(zhì)量。但肝性腦病營養(yǎng)不良的評估方法尚未統(tǒng)一標準，未來還需深入研究，制定適宜于HE患者的個體化營養(yǎng)評估工具，為進一步的營養(yǎng)支持提供基礎。