非酒精性脂肪性肝病2020年度精彩回顧

金倩 范建高

盡管2020年全球新型冠狀病毒感染(COVID-19)暴發(fā)大流行，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及其嚴(yán)重類型非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的臨床研究及診療領(lǐng)域仍然進(jìn)展迅速。澳大利亞悉尼大學(xué)George Jacob教授牽頭的國(guó)際專家小組提議將NAFLD更名為代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)[1]，但臨床日常診療和臨床試驗(yàn)時(shí)就該病的相關(guān)定義及術(shù)語仍需進(jìn)一步審議才能真正達(dá)成國(guó)際共識(shí)并付諸實(shí)踐。鑒于NAFLD/NASH臨床研究結(jié)果及藥物研究的新靶點(diǎn)層出不窮，很難全面系統(tǒng)或準(zhǔn)確介紹過去一年的年度進(jìn)展[2-9]。本文將介紹近期NAFLD發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究平臺(tái)、NASH及肝纖維化的診斷以及新藥研發(fā)的最新進(jìn)展[4-5,8]。

NAFLD疾病譜從非酒精性單純性脂肪肝到伴或不伴肝纖維化的NASH。 肝細(xì)胞脂肪變性的程度或單純脂肪肝與終末期肝病及其并發(fā)癥發(fā)病率和病死率無關(guān)，而NASH則可進(jìn)展至肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)等嚴(yán)重階段，最終導(dǎo)致肝衰竭和需要肝臟移植[2]。肝活檢組織學(xué)檢查至今仍是診斷彌漫性肝臟損傷并判斷其疾病分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，肝活檢的侵入性、并發(fā)癥及相關(guān)費(fèi)用導(dǎo)致臨床難以推廣。此外，肝活檢標(biāo)本組織學(xué)評(píng)估的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性仍有待提高，不同觀察者對(duì)特征性肝組織學(xué)病變特別是氣球樣變的程度判斷的一致性較差，這已嚴(yán)重影響到眾多國(guó)際多中心以肝活組織學(xué)檢查NASH緩解和(或)肝纖維化逆轉(zhuǎn)的臨床試驗(yàn)療效評(píng)估的客觀性[3]。新近開發(fā)的高清醫(yī)學(xué)是一種通過多參數(shù)分析和治療技術(shù)來描述并存儲(chǔ)個(gè)人健康的綜合性手段，理想的類器官肝臟3D膽管結(jié)構(gòu)使NAFLD的幾何建模、肝臟微觀結(jié)構(gòu)的分析以及肝臟病理生物學(xué)機(jī)制的預(yù)測(cè)成為可能。

為了定量描述從單純性肝細(xì)胞脂肪變到早期NASH(肝纖維化分期F0和F1)的轉(zhuǎn)變過程，Segovia-Miranda等[4]對(duì)人體肝活檢組織進(jìn)行2D和3D成像及數(shù)字化重建，所用肝組織來自作為對(duì)照的健康個(gè)體(6例)、肥胖的健康個(gè)體(4例)以及單純性肝脂肪變的個(gè)體(8例)和早期NASH患者(7例)。對(duì)肝組織切片進(jìn)行抗原回收，對(duì)膽管、肝竇、細(xì)胞核、脂滴和細(xì)胞邊界進(jìn)行染色，并使用多光子顯微鏡進(jìn)行高分辨率的處理和成像。通過肝細(xì)胞和脂滴的大小以及分布的差異(沿中央靜脈至門靜脈軸)或許能區(qū)分單純性肝脂肪變與早期NASH。機(jī)器學(xué)習(xí)框架可以將膽管特征與膽汁流動(dòng)的動(dòng)態(tài)模擬相結(jié)合，以此預(yù)測(cè)細(xì)胞周圍膽汁壓力升高和微膽汁淤積，這與患者血清中膽汁淤積生物標(biāo)志物的升高相一致，從而揭示早期NASH的病理生物學(xué)過程。該研究成功開發(fā)的新技術(shù)可用于開發(fā)疾病早期診斷的定量工具、評(píng)估疾病的進(jìn)展和(或)根據(jù)肝組織功能狀態(tài)制定個(gè)體化治療和隨訪方案，從而有助于發(fā)現(xiàn)NASH和肝纖維化的新型生物標(biāo)志物，并通過預(yù)測(cè)肝組織功能狀態(tài)以識(shí)別那些可能發(fā)生NASH及不良臨床結(jié)局的患者。

臨床醫(yī)生需要從NAFLD群體中識(shí)別具有較高肝硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的NASH患者，以及符合新藥臨床試驗(yàn)及治療終點(diǎn)評(píng)估的NASH患者。2020年，Newsome等[8]報(bào)道FibroScan-AST(FAST)評(píng)分可以無創(chuàng)識(shí)別NASH(NAFLD活動(dòng)度積分≥4)和顯著肝纖維化(≥F2)患者，從而高效篩選那些肝病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的NAFLD患者。這項(xiàng)前瞻性診斷試驗(yàn)先在肝活檢證實(shí)的NAFLD衍生隊(duì)列(350例)中建模，然后在來自北美、歐洲和亞洲的多個(gè)NAFLD隊(duì)列(1 026例)中得以驗(yàn)證。該研究主要分析與NAFLD及其相關(guān)肝損傷的五個(gè)預(yù)測(cè)因素：振動(dòng)控制的瞬時(shí)彈性成像FibroScan測(cè)量的肝臟硬度值(LSM)和受控衰減參數(shù)(CAP)、AST和ALT以及AST/ALT比值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以LSM、CAP和AST組成的診斷模型對(duì)NAFLD活動(dòng)性積分≥4伴顯著纖維化的NASH患者的預(yù)測(cè)效果最好。在衍生隊(duì)列中，靈敏度≥0.90的臨界值為0.35，特異性≥0.90的臨界值為0.67，陽性預(yù)測(cè)值0.83(84/101)，陰性預(yù)測(cè)值0.85(93/110)，受試者工作特征曲線下面積(ROC)為0.90(95%CI0.76～0.85)。研究者發(fā)現(xiàn)，如果使用FAST評(píng)分篩選進(jìn)入臨床試驗(yàn)的NASH患者，隨著FAST臨界值的增加，篩選失敗率將從50%不斷下降，這將有助于更準(zhǔn)確地識(shí)別和篩選出藥物試驗(yàn)的候選者，從而減少不必要的肝活檢次數(shù)。與FIB-4和NAFLD肝纖維化評(píng)分相比，F(xiàn)AST評(píng)分的變異性明顯更大。目前尚需進(jìn)一步的臨床病理研究來評(píng)估FAST評(píng)分，從而決定能否將其應(yīng)用于NAFLD的初級(jí)護(hù)理。

當(dāng)前NASH的疾病負(fù)擔(dān)越來越重，研發(fā)有效的治療藥物同樣面臨巨大挑戰(zhàn)，至今尚無藥物被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療NASH。然而，2020年是標(biāo)志著NASH新藥研發(fā)希望和審慎樂觀的一年。鑒于有證據(jù)表明NAFLD患者膽汁酸代謝及信號(hào)傳導(dǎo)和膽汁酸穩(wěn)態(tài)遭到破壞，作用于法尼醇X受體(FXR)與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子19軸或膽汁酸結(jié)合物的靶向藥物由此被用于NASH的臨床試驗(yàn)[5-7]。FXR通過多個(gè)靶基因、細(xì)胞色素和酶的復(fù)雜途徑調(diào)節(jié)脂質(zhì)和葡萄糖代謝。FXR被激活時(shí)可將膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸，從而增加肝細(xì)胞糖元的合成并減少甘油三酯的儲(chǔ)存，激活FXR還可以減輕肝臟炎癥和纖維化程度[5]。

一項(xiàng)仍在進(jìn)行的全球多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照以評(píng)估臨床結(jié)局為治療終點(diǎn)的三期臨床試驗(yàn)(REGENERATE試驗(yàn))的第一份中期分析報(bào)告在2019年年底正式發(fā)布。REGENERATE試驗(yàn)旨在評(píng)估一種高度選擇性的FXR激動(dòng)劑奧貝膽酸(OCA)治療NASH的療效[5]，該試驗(yàn)共招募了931例合并F2-F3期纖維化的NASH患者，其中安慰劑組311例、OCA 10 mg組312例，OCA 25 mg組308例。中期評(píng)估顯示，安慰劑組、OCA 10 mg組和OCA 25 mg組分別有12%、18%和23%的患者肝纖維化得到改善[5]，分別有19%、28%和51%的患者出現(xiàn)輕度至中度皮膚瘙癢，各治療組嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率相似。與安慰劑組相比，OCA組患者更可能需要用他汀類藥物來處理治療過程中血液低密度脂蛋白膽固醇的增加。由于COVID-19大流行以及FDA要求提供額外的中期后安全性和有效性數(shù)據(jù)，至今FDA尚未批準(zhǔn)OCA用于治療NASH及其相關(guān)肝纖維化，但是REGENERATE試驗(yàn)已經(jīng)推動(dòng)NASH藥物研發(fā)領(lǐng)域的進(jìn)步。NAFLD隨訪中肝纖維化穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)是控制肝病不良結(jié)局和全因死亡率的重要因素，對(duì)改善NAFLD患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要。事實(shí)證明，NASH新藥研發(fā)中要達(dá)到肝纖維化逆轉(zhuǎn)或NASH緩解而纖維化不加劇的治療終點(diǎn)是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，現(xiàn)有的許多研究藥物都無法達(dá)到這一治療目標(biāo)[9]。FXR激動(dòng)劑OCA無疑為有效治療40年前首次提出的NASH開創(chuàng)先河并奠定基礎(chǔ)[10]。

總之，2020年NAFLD發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等方面都取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。上述三項(xiàng)研究各自著眼于一個(gè)復(fù)雜領(lǐng)域，分別涉及借助新型工具促進(jìn)臨床研究、更好地闡明NAFLD的發(fā)病機(jī)制和治療終點(diǎn)以及探索新的治療藥物[11]。人類肝臟組織的空間分辨3D模型可識(shí)別定量的多參數(shù)細(xì)胞和組織特征，以明確疾病進(jìn)展，并為NAFLD的病理生理學(xué)提供新思路[4]。FAST評(píng)分可無創(chuàng)識(shí)別臨床試驗(yàn)和潛在臨床實(shí)踐中具有進(jìn)行性NASH風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)于那些嚴(yán)重疾病風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可避免不必要的肝活檢[8]。III期REGENERATE研究第18個(gè)月的中期分析陽性結(jié)果表明，NASH相關(guān)肝纖維化出現(xiàn)劑量依賴性改善，這一結(jié)果很可能帶來臨床益處[5]。當(dāng)前需要利用這些新發(fā)現(xiàn)以及在研發(fā)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)一步深化臨床研究，力爭(zhēng)能夠改善NAFLD和NASH患者的預(yù)后。