生姜瀉心湯加減治療兒童嘔吐型癲癇1例

林晉濠 張 淼

[北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）脾胃病科，廣東深圳 518100]

兒童嘔吐型癲癇是一種以植物神經(jīng)癥狀為主、不伴軀體抽搐的發(fā)作的癲癇，屬植物神經(jīng)性癲癇的一種類型，發(fā)病機(jī)理尚無(wú)定論。此類病癥屬于特殊發(fā)作類型，多見(jiàn)于兒童，多數(shù)研究認(rèn)為植物神經(jīng)性或間歇性發(fā)作，屬于皮層下植物神經(jīng)中樞丘腦下部發(fā)作性功能紊亂的一種情況，臨床表現(xiàn)為頭疼、腹痛、頭暈、惡心、嘔吐、間歇性發(fā)作的特點(diǎn)。本文回顧性分析1例兒童嘔吐型癲癇，以生姜瀉心湯加減方治療，效果甚佳，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

陳某，男，12歲，既往曾輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，確診為嘔吐型癲癇，予相關(guān)抗癲癇藥物治療后仍時(shí)有反復(fù)，曾尋中醫(yī)治療亦無(wú)明顯效果。2018年4月15日于北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院初診。就診時(shí)癥見(jiàn)：患兒神清，精神萎靡，哈欠連連，對(duì)答尚可，訴嘔吐時(shí)作，發(fā)無(wú)定律，發(fā)作時(shí)偶感頭暈及胃脘部滿悶不適，無(wú)肢體抽搐，無(wú)惡寒發(fā)熱等，納尚可，夢(mèng)多，二便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈沉滑。經(jīng)詢問(wèn)患兒反復(fù)嘔吐已有4年，常無(wú)明顯誘因發(fā)作，數(shù)分鐘后自行緩解，發(fā)作數(shù)日1次至一日數(shù)次不等，常規(guī)對(duì)癥處置均無(wú)效。平素性格較內(nèi)向，注意力難以集中，學(xué)習(xí)成績(jī)一向較差。患兒2008年曾有頭顱外傷史，既往曾有2次暈厥史（具體不詳）。查體心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，無(wú)壓痛。分析病情，患兒病程較長(zhǎng)，結(jié)合四診，乃脾虛之象，脾失運(yùn)化，氣機(jī)不調(diào)，久則水濕內(nèi)生，胃失升降，胃氣上逆，故發(fā)為嘔吐?！秱摗吩唬骸暗珴M而不痛者，此為痞......”，又有：“……胃中不和，心下痞硬，干噫食臭。脅下有水氣……生姜瀉心湯主之”驗(yàn)方。雖患兒臨床癥狀與《傷寒論》中生姜瀉心湯條文非完全一致，但考慮治療仍以降逆止嘔，健脾和胃為主，佐以消痞散結(jié)，試予生姜瀉心湯加減方治療。處方：生姜15 g，法半夏、黃芩、炙甘草、大棗、黨參各10 g，干姜5 g，黃連3 g，考慮到患兒哈欠連連，平素夢(mèng)多，有痰蒙清竅之象，加遠(yuǎn)志、白芷、紫蘇子各10 g，水煎服，1劑/d，連用5劑。囑患兒注意飲食，勿食生冷，勿勞累，調(diào)暢情志。

2018年6月19日患兒再次就診，訴近期嘔吐再次發(fā)作，性質(zhì)基本同前，大便不成形。來(lái)診后詳詢病史，上回5劑用藥后患兒嘔吐癥狀消除，胃口明顯轉(zhuǎn)好，精神狀態(tài)改善。后患兒父母以為痊愈，加之家中事務(wù)繁忙，故未前來(lái)復(fù)診。予辨證施治，原方去紫蘇子，加澤瀉10 g，繼續(xù)予5劑煎服，盡劑后嘔吐大減，大便正常。2018年6月25日復(fù)診，又5劑服罷，諸癥盡除。2019年01月03日患者嘔吐癥狀再次發(fā)作，復(fù)予首診藥方，其中法半夏改為姜半夏，以增其和胃止嘔之功，服用7劑罷，未再發(fā)作，遂遵原治法緩緩圖治，以冀鞏固，續(xù)服10劑，直至2020年1月一年之久未曾發(fā)作，定期隨訪，患者精神佳，學(xué)習(xí)成績(jī)明顯提高。

2 討論

癲癇，俗稱羊癲瘋，是大腦神經(jīng)元異常放電進(jìn)而引起短暫腦功能失常的一種疾病。遺傳、代謝障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、熱性驚厥、腦外傷等均可成為其病因。其中創(chuàng)傷后癲癇是后天性癲癇最常見(jiàn)類型。根據(jù)我國(guó)20世紀(jì)80年代和90年代較大規(guī)模的癲癇流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市癲癇患病率為4.4‰，年發(fā)病率為0.35‰；農(nóng)村地區(qū)患病率為3.6‰，年發(fā)病率為0.26‰；我國(guó)江蘇省兒童癲癇患者患病率5.1‰，年發(fā)病率為2.2‰[1]，可見(jiàn)兒童的癲癇發(fā)病率高于流行病學(xué)調(diào)查的平均發(fā)病率。癲癇的發(fā)生可使患者整體健康狀況低下、智能及身體機(jī)能受損，發(fā)生意外及受傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，且伴隨癲癇產(chǎn)生的情緒、家庭、職業(yè)等一系列社會(huì)心理問(wèn)題，對(duì)患者的整體生活質(zhì)量造成了巨大影響。已有研究表明，多數(shù)兒童癲癇患者存在一定的心理障礙，這些心理障礙涉及到情緒、行為、認(rèn)知等，如果長(zhǎng)期發(fā)作可致注意力下降，學(xué)習(xí)困難，因此兒童的癲癇發(fā)作更不容忽視[2-3]。常規(guī)診斷中，容易發(fā)生誤診概率，如被誤診為緊張性頭疼、血管神經(jīng)性頭疼、偏頭疼、消化道炎癥、關(guān)節(jié)炎、低血糖等，臨床中應(yīng)加強(qiáng)病史調(diào)查、體格檢查、輔助檢查、腦電圖檢測(cè)等，增加診斷評(píng)估的準(zhǔn)確性。

此案例西醫(yī)診斷為兒童嘔吐型癲癇，從中醫(yī)學(xué)角度而言，應(yīng)屬中醫(yī)嘔吐范疇。《濟(jì)生方·嘔吐》云：“若脾胃無(wú)所傷，則無(wú)嘔吐之患?！惫蕠I吐與胃關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為，胃屬六腑之一，而腑的生理特點(diǎn)是“傳化物而不藏”“以通為用”。因此和胃降逆乃嘔吐治則。生姜瀉心湯出自《傷寒論》“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食嗅。脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！苯M成：生姜四兩、甘草三兩（炙）、人參三兩

干姜一兩、黃芩三兩、半夏半升、黃連一兩、大棗十二枚（擘）。生姜瀉心湯方中重用生姜，辛散以開(kāi)胃氣，辟穢濁而散水氣。半夏配之，增強(qiáng)降逆化飲和胃之功。姜夏合用芩連，辛開(kāi)苦降以調(diào)和脾胃，復(fù)其升降。佐以參、草、棗扶中補(bǔ)虛，以益土制水，復(fù)中焦升降之職。干姜?dú)夂?，功兼收斂，二姜相合，散中有斂，走中有守。而重用生姜輕用干姜，在于其證濕與氣滯為重，生姜走行之性優(yōu)于干姜，善于開(kāi)滯降逆。全方苦寒、辛溫并用，寒有所制，溫不為患，補(bǔ)而不膩，共奏和胃降逆之功。

按：《傷寒論》中本方主治太陽(yáng)證因誤下傷中而形成的痞證。誤下則里虛，無(wú)形之邪乘機(jī)內(nèi)陷，結(jié)于心下，中氣受損，升降失常，故上則嘔逆不止，下則腸鳴下利。然筆者認(rèn)為臨床上痞證并非全為誤下所成，也有見(jiàn)于飲食所傷、肝氣犯胃、脾胃虛寒等。本例屬中醫(yī)嘔吐范疇，痞證之象并不突出，但筆者體會(huì)，蓋中焦升降失常，致氣機(jī)郁結(jié)于里，或嘔或利，即便心下痞悶癥狀不明顯，亦可用瀉心湯輩加減靈活治之，不必拘泥于本條。

本例中，患者父母由于來(lái)院治療5劑后患兒嘔吐癥狀消除，胃口明顯轉(zhuǎn)好，精神狀態(tài)改善，后其家長(zhǎng)自以為痊愈，加之家中事務(wù)繁忙，故未再帶患者前來(lái)復(fù)診，之后再次出現(xiàn)嘔吐癲癇。關(guān)于早期處理的此問(wèn)題需要重視，國(guó)外研究表明，癲癇患兒的神經(jīng)系統(tǒng)是關(guān)系到治療預(yù)后的關(guān)鍵點(diǎn)，改善神經(jīng)系統(tǒng)是基礎(chǔ)，但是從長(zhǎng)期研究的結(jié)果看，至少15%的癲癇患兒在突發(fā)病癥后無(wú)法獲得及時(shí)處理或用藥劑量不足，出現(xiàn)藥物控制效果不佳的問(wèn)題，國(guó)際研究推薦癲癇患兒發(fā)病后如驚厥性病情持續(xù)出現(xiàn)5 min左右用藥干預(yù)為最佳，因此，早期干預(yù)的重要性對(duì)于癲癇患兒的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。本例病患前期服用藥物后，放棄持續(xù)用藥，且未能及時(shí)控制，都不利于患兒的預(yù)后，通過(guò)宣講教育和隨訪跟蹤，患兒通過(guò)中藥用藥的持續(xù)干預(yù)效果明顯。

目前藥理研究已證實(shí)生姜可止嘔，半夏對(duì)放化療和神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的嘔吐的治療效果顯著，而生姜瀉心湯中恰恰以生姜及半夏為主藥，現(xiàn)代研究也顯示，生姜瀉心湯可以增強(qiáng)胃蛋白酶的活力，控制患者胃液的pH值，以此促進(jìn)其胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能[4-5]。由此可見(jiàn)，生姜瀉心湯的核心活性成分對(duì)于腸胃道相關(guān)組織的功效具備一定的影響作用，但能否用于治療兒童嘔吐型癲癇目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。事實(shí)上，兒童癲癇的臨床治療目前仍以長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物為主，但考慮到某些抗癲癇藥物的不良反應(yīng)及在服用過(guò)程中可引發(fā)新的癲癇發(fā)作類型和頻率，故深入探尋更佳的治療及控制癲癇的手段對(duì)患兒及社會(huì)均具有重大意義[6]。從本例研究的隨訪期間看。本例靈活運(yùn)用經(jīng)方生姜瀉心湯加減治療嘔吐型癲癇取得較好療效，可為今后兒童嘔吐型癲癇的治療提供新的思路。