高流量濕化氧療系統(tǒng)在人工氣道患者撤機管理中的應(yīng)用

葉慧謙，胡向東，朱依筠，王密芳，沙芬芳

建立人工氣道作為急危重癥患者的重要治療措施，有助于清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，為機械通氣和治療肺部疾病提供條件。隨著救治深入，患者病情好轉(zhuǎn)，在撤離機械通氣過程中合理的氣道濕化及氧療，能促進患者痰液排出，減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者舒適度[1]，提高患者脫機成功率。近年來文丘里裝置聯(lián)合MR850 濕化器及AIRVO2型呼吸濕化治療儀等高流量氧療系統(tǒng)被引入臨床，并在我國沿海地區(qū)得到應(yīng)用，但在建立人工氣道患者撤離機械通氣過程中的報道相對較少。本研究探討文丘里裝置聯(lián)合MR850 濕化器恒溫濕化氧療法、AIRVO2呼吸濕化治療儀濕化法及人工鼻聯(lián)合微量泵持續(xù)泵入濕化法等3 種氧療濕化方法在人工氣道撤機患者的效果，為臨床工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4―9 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院建立人工氣道行機械通撤機后患者133 例，納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）符合《機械通氣臨床應(yīng)用指南》脫機標準，并通過自主呼吸試驗成功，仍需保留人工氣道；（3）撤離機械通氣時間≥48 h。排除標準：（1）由于病情加重需再次行機械通氣者；（2）撤機過程中轉(zhuǎn)科或自動出院者。其中男76 例，女57 例；年齡21 ～88 歲；其中肺部疾病53 例，腦血管意外54 例，心功能不全17 例，其他疾病9 例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A 組45 例、B組44 例、C 組44 例。

1.2 方法

1.2.1 撤機后常規(guī)護理（1）環(huán)境管理：保持室溫25 ～26℃，濕度55%～65%；（2）監(jiān)測生命體征：嚴格觀察患者的生命體征，包括呼吸頻率、體溫、血氧飽和度（SpO2）及心率等；（3）體位管理：若無禁忌，床頭抬高30 °～45 °；（4）胸肺物理治療、排痰管理：無禁忌證者使用扣背或機械振動排痰，嚴格遵循吸痰指征，執(zhí)行無菌操作，遵循吸痰流程進行吸痰；（5）營養(yǎng)管理：根據(jù)患者情況進行營養(yǎng)管理；（6）預(yù)防感染：監(jiān)測氣囊壓力，每天進行4 次口腔護理。

1.2.2 氧療及氣道濕化方法 A組采用文丘里裝置聯(lián)合MR850 濕化器恒溫氧療濕化法，使用文丘里裝置聯(lián)合MR850濕化器（新西蘭Fisher&Paykel 公司）組成的濕化氧療系統(tǒng)，文丘里裝置一端連接中心供氧，另一端連接濕化罐，濕化罐連接帶有加熱導(dǎo)絲的呼吸機螺紋管，螺紋管連接接頭，再與氣管插管/氣管切開套管連接，濕化裝置選擇“有創(chuàng)模式”，溫度為37 ℃。B 組采用AIRVO2型呼吸濕化治療儀氧療濕化法，使用AIRVO2型呼吸濕化治療裝置（新西蘭Fisher ＆Paykel公司）及配套加熱呼吸管道、OPT 870 界面連接氣管插管/氣管套管接頭，通過治療儀設(shè)置界面設(shè)置溫度為37 ℃，流速設(shè)置40 ～60 L/min。C 組采用人工鼻聯(lián)合微量泵持續(xù)泵入濕化法，使用人工鼻連接氣管插管/氣管套管接頭，側(cè)孔與吸氧管相連接，一次性注射器抽取濕化液置于微量泵上，連接延長管，穿過人工鼻內(nèi)濾網(wǎng)，再置于氣管插管/氣管套管內(nèi)5 cm，充分固定，微量泵泵入速度為2 ～6 ml/h。3 組濕化水均采用滅菌注射用水，操作者均為經(jīng)培訓(xùn)的氣道專職護士。

1.3 觀察指標 觀察3 組0、12、24 及48 h呼吸頻率、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、SpO2及心率；撤機48 h 痰液黏稠度和氣道并發(fā)癥，并發(fā)癥包括刺激性咳嗽、氣道黏膜出血、痰痂形成及肺部感染[2]。痰液黏稠度分3 度[3]∶1 度痰液如米湯或泡沫樣，吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留；2 度痰的外觀較黏稠，吸痰后有少量痰液在內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈；3 度痰的外觀明顯黏稠，吸痰管內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用方差分析，多重比較采用LSD- 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；等級資料采用Kruskal-Wallis 檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組患者性別、年齡與疾病種類方面差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（均＞0.05），見表1。

表1 3 組一般資料比較

2.2 3 組PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、SpO2、心率及呼吸頻率比較 撤機0 h，3 組PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、SpO2、心率及呼吸頻率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。撤機12 h，3 組PaO2、PaO2/FiO2、SpO2、心率及呼吸頻率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）；3 組PaCO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），其中B 組低于C組（＜0.05）。撤機24 h，3 組PaO2、PaCO2、SpO2、心率及呼吸頻率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）；其中A 組和B組PaO2、SpO2指標高于C 組，PaCO2低于C 組，心率、呼吸頻率優(yōu)于C 組（均＜0.05）。撤機48 h，3 組PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、SpO2、心率及呼吸頻率等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）；其中A 組和B 組PaO2、PaO2/FiO2、SpO2指標高于C 組，PaCO2低于C 組，心率、呼吸頻率優(yōu)于C 組（均＜0.05）。見表2。

表2 3 組血氣分析結(jié)果及生命體征比較

2.3 3 組氣道并發(fā)癥及痰液黏稠度比較

3 組48 h內(nèi)刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成、肺部感染例數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），其中B 組氣道并發(fā)癥均少于C 組（均＜0.05）。3 組撤機48 h痰液黏稠度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

3 討論

人工氣道的留置，避開了生理性溫濕化的器官，喪失了上呼吸道防御機制，未經(jīng)加溫加濕的氣體直接進入下呼吸道，易引起氣道黏膜受損、干燥，黏膜細胞完整性受損、纖毛運動抑制及氣道分泌物黏稠、難以排出，從而引發(fā)痰液堵塞、肺部感染加重、呼吸道損傷、支氣管痙攣及肺不張等并發(fā)癥[2]。因此，2017年英國胸協(xié)會指南《成人在醫(yī)療機構(gòu)以及急診室內(nèi)氧氣的應(yīng)用》[4]指出留置人工氣道患者應(yīng)選擇加濕裝置進行濕化，以減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生。

表3 3 組48 h 氣道并發(fā)癥及痰液黏稠度比較 例

文丘里裝置聯(lián)合MR850 濕化器恒溫氧療濕化裝置和AIRVO2 呼吸濕化治療儀均屬于高流量輸出裝置及加溫加濕系統(tǒng)[5]。兩則均可以保證流量及氧濃度穩(wěn)定，滿足患者自主呼吸需要的高流量氧療方式，起到?jīng)_刷生理學(xué)死腔，減少呼吸功和氧耗，改善通氣功能，促進二氧化碳的排除[6]。本研究顯示，A、B 組撤機48 h PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、SpO2、心率、呼吸頻率指標改善優(yōu)于C組（均＜0.05）。這說明兩種高流量濕化氧療系統(tǒng)均能滿足留置人工氣道撤機后患者的供氧需求，減低氧耗，控制二氧化碳水平，從而達到提高的氧療效果。

文丘里裝置聯(lián)合使用的MR850 濕化器可通過雙溫控系統(tǒng)，智能、精準地控制溫濕度（溫度37℃，絕對濕度44mg/L），從而達到濕化標準[5]。AIRVO2呼吸濕化治療儀內(nèi)置的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能調(diào)節(jié)溫度31℃、34℃、37℃，保證患者吸入接近人體溫度的飽和氣體，得到有效的呼吸治療[5]。兩種濕化儀器，均能夠提供最接近的飽和氣體，滿足人體生理需要的溫濕度，有利于稀釋痰液，降低痰液黏稠度，避免刺激性咳嗽，保護氣道黏膜，增強呼吸道上皮細胞纖毛運動，快速排出分泌物，有效降低肺部感染發(fā)生[7]。本研究顯示，3 組撤機后氣道刺激性咳嗽、黏膜出血、肺部感染并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）；撤機48 h 后痰液黏稠度發(fā)生改變，C組氣道濕化效果下降，痰液黏稠度升高（均＜0.05）。這說明兩種高流量濕化氧療系統(tǒng)對留置人工氣道撤機的患者提供良好的濕化效果，減少氣道并發(fā)癥，降低肺部感染發(fā)生。

綜上所述，文丘里裝置聯(lián)合MR850濕化器恒溫濕化氧療法和AIRVO2呼吸濕化治療儀濕化法的高流量濕化氧療系統(tǒng)能夠為留置人工氣道行機械通撤機后患者提供接近最佳溫濕度的氣體，滿足患者氧療、濕化需求，稀釋痰液促進肺部痰液排出，減少氣道并發(fā)癥，降低肺部感染發(fā)生率。