肋下入路腹橫筋膜聯(lián)合低位前鋸肌平面阻滯對肝臟手術患者術后鎮(zhèn)痛的影響

夏連飛，梅雨柳，裴晴晴，朱曼華

開腹肝葉切除術是目前肝臟腫瘤患者的主要治療方案。由于該類手術創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，應激反應強，并發(fā)癥多，不利于患者術后快速康復[1]。若術后早期未有效控制急性疼痛，有可能轉化為慢性疼痛，嚴重影響患者術后的康復及生活質量[2]。肋緣下腹橫肌平面阻滯（STAPB）由Hebbard 等[3]于2008 年提出，阻滯平面最高可達T7，可應用于上腹部手術的術后鎮(zhèn)痛。前鋸肌平面阻滯（SAPB）主要阻滯胸壁肋間神經(jīng)及胸長神經(jīng)，用于胸部手術的術后鎮(zhèn)痛，在肝臟手術中的報道較少。本研究擬評價超聲引導STAPB 聯(lián)合低位SAPB 用于開腹肝臟手術患者術后鎮(zhèn)痛的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1—6 月寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院擇期開腹肝葉切除術患者60 例。其中男34 例，女26 例；年齡30 ～65 歲；體質量48 ～76 kg；ASA 分級I ～III 級。排除嚴重心、肺、腦疾病，凝血功能異常，嚴重肝腎功能不全，精神意識異常，局麻藥過敏，穿刺部位感染者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組（C組）和超聲引導STAPB聯(lián)合SAPB組（S 組），各30 例。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術前常規(guī)禁飲禁食，入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP）及CO2分壓（PETCO2）。于超聲引導下行橈動脈穿刺置管，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，右側頸內靜脈穿刺置管，開放中心靜脈通路并行中心靜脈壓監(jiān)測。面罩給氧5 L/min，靜注咪達唑侖0.04 mg/kg。S 組行右側 STAPB 聯(lián)合右側低位SAPB。先行STAPB，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，選擇6 ～13 Hz 高頻線陣探頭（EDGE II 超聲儀，SonoSite 公司，美國），將超聲探頭置于右側肋緣下從劍突處由內向外滑行，辨認腹直肌與腹橫肌，采用平面內技術，由內側向外側進針，針尖末端達到腹直肌與腹橫肌之間的筋膜層，回抽無血后采用水分離技術確定針尖位置，注射0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)批號：LBTK，AstraZeneca 公司，瑞典）10ml。隨后以同樣的穿刺方法于腹部雙側腋中線，平臍水平處，于腹內斜肌和腹橫肌平面注射0.375%羅哌卡因10 ml。后行右側低位SAPB，取左側臥位，選擇腋中線水平，消毒鋪巾后，探頭置于第9 肋處，辨別背闊肌、前鋸肌、肋骨、肋間肌和胸膜等。穿刺針平面內由頭側朝向尾側，當針尖到達前鋸肌表面間隙時，回抽無血無氣，水分離技術確認無誤后，注射0.375%羅哌卡因10 ml。阻滯完成后30 min，使用消毒棉簽測試溫度覺阻滯范圍。所有神經(jīng)阻滯均由同一名經(jīng)驗豐富的高年資麻醉醫(yī)師完成。C組不行腹部神經(jīng)阻滯。

所有患者均予以快速靜脈誘導全身麻醉，一次給予丙泊酚1.5 ～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.25 ～0.35 g/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，隨后行氣管插管，并采用容量控制模式機械通氣，吸入氧濃度60%，新鮮氣流量2 L/min，設定潮氣量（VT）8 ml/kg，脈搏（RR）12 ～15 次/min，維持 PETCO2于 35 ～ 45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。采用全憑靜脈麻醉維持：丙泊酚3 ～9 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1 ～0.2 g·kg－1·h－1，維持BIS 在40 ～60，肌松維持采取間斷靜注順式阿曲庫銨。所有患者術后均予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物配方：舒芬太尼1.5 g/kg、托烷斯瓊8 mg，共100 ml，背景劑量為2 ml/h，單次按壓劑量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 記錄兩組麻醉前（T0）、切皮后10 min（T1）及手術結束時（T2）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；記錄兩組術中瑞芬太尼的用量，術后24 h 舒芬太尼的用量；記錄兩組術后6、12、24及48 h 患者靜息、運動（咳嗽）時視覺模擬（VAS）評分；記錄兩組不良反應情況，包括穿刺部位血腫、惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓和局麻藥中毒。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本 檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 S組1 例因阻滯失敗退出研究，C 組1 例術后入重癥監(jiān)護室，最終兩組各29 例順利完成研究。兩組年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、ASA 分級、手術時間及出血量差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況的比較

2.2 兩組圍術期情況比較 S 組T1 時MAP、HR 均顯著低于C 組（=2.556、2.554，均＜0.05）。見表2。S 組術中瑞芬太尼用量少于C組（[504.2±103.7）mg vs （683.7±108.1） mg ，=3.250，＜0.05]，術后24 h舒芬太尼用量少于C 組（[55.9±8.1） mg vs（75.8±7.9） mg，=9.47＜0.05]。

表2 兩組術中MAP、HR 的比較

2.3 兩組術后VAS 評分比較 S 組術后6、12 h靜息、運動時VAS評分均低于C 組（≥2.053，均＜0.05），見表3。2.4 兩組不良反應比較 兩組均未出現(xiàn)穿刺部位血腫、呼吸抑制、低血壓和局麻藥中毒等不良反應。C 組2 例發(fā)生惡心嘔吐，S組1 例出現(xiàn)惡心嘔吐，兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（2=2.213＞0.05）。

表3 兩組患者術后VAS 的比較 分

3 討論

近年來，外科快速康復理念倡導圍術期多模式鎮(zhèn)痛減輕手術患者的術后急性疼痛[4]。越來越多的腹部區(qū)域阻滯技術被用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛。STAPB 顯著提高了感覺阻滯的范圍，阻滯平面可達T7～T12，減輕了上腹部手術患者的術后疼痛[5]。SAPB 作為一種新型的胸部神經(jīng)阻滯技術，安全可行，鎮(zhèn)痛有效性高[6]。本研究SAPB選擇T9 作為注射位點，阻滯后30 min使用針刺法測患者的感覺阻滯平面主要為T6～T11，開腹肝切除術的反L型切口，從劍突一直延至腹壁外側，阻滯平面需達T6。本研究所采用的STAPB 聯(lián)合SAPB 產(chǎn)生的阻滯平面完全達到了開腹肝臟切除術所需的鎮(zhèn)痛范圍。結果顯示S 組T1 時MAP 和HR 明顯低于C 組，圍術期血流動力學更平穩(wěn)。此外，術中S 組瑞芬太尼的使用量及術后24 h 舒芬太尼用量少于C 組，提示STAPB 聯(lián)合SAPB 可以為患者提供有效的圍術期鎮(zhèn)痛，減輕了圍術期阿片類藥物的使用，減少藥物副作用。S 組術后6、12 h靜息和運動時VAS 評分明顯低于C組，進一步證實了STAPB 聯(lián)合SAPB 可以為開腹肝臟切除術患者提供完善的術后鎮(zhèn)痛效果。STAPB 可阻斷T7～T12脊神經(jīng)前支感覺分支，減輕腹部切口痛，本研究結果進一步證實兩種阻滯技術聯(lián)合使用用于肝臟手術術后鎮(zhèn)痛的有效性。兩組術后均未發(fā)生嚴重不良反應，3例出現(xiàn)惡心嘔吐，可能與全麻藥物的使用有關。STAPB 聯(lián)合SAPB 均為超聲引導直視下操作，與傳統(tǒng)的盲探法比較，可最大程度減輕神經(jīng)血管損傷、局麻藥中毒等不良反應，具有較高的安全性。

本研究存在不足之處：（1）本研究神經(jīng)阻滯采用單次劑量給藥，術后持續(xù)時間較短，將進一步研究腹橫肌平面及前鋸肌平面置管，持續(xù)泵注局麻藥對腹部手術的鎮(zhèn)痛效果；（2）本研究中神經(jīng)阻滯采用局麻藥的最佳濃度和劑量有待進一步探討；（3）本研究采用研究對象為年輕、正常體質量患者，STAPB 聯(lián)合SAPB用于老年患者及肥胖患者腹部手術鎮(zhèn)痛的有效性，有待進一步研究；（4）研究所采用腹部區(qū)域阻滯的臨床效果仍需要多中心，大樣本量的研究來證實。