心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)情況及其相關(guān)影響因素分析

李文通 余俊鍵 熊健憲 劉子由

【摘要】 目的：探討心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)情況及其相關(guān)影響因素。方法：回顧性分析2018年1月-2020年5月在本院行心臟瓣膜置換術(shù)且術(shù)后行華法林抗凝治療的84例患者的臨床資料，分析心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)情況及其相關(guān)影響因素。結(jié)果：84例患者中出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)33例（39.29%），未達(dá)標(biāo)51例（60.71%）。單因素分析結(jié)果顯示，INR未達(dá)標(biāo)組聯(lián)合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監(jiān)測(cè)次數(shù)≤5次比例均高于INR達(dá)標(biāo)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示，聯(lián)合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監(jiān)測(cè)次數(shù)≤5次是影響心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)率尚可，影響因素復(fù)雜多樣，聯(lián)合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監(jiān)測(cè)次數(shù)≤5次是影響心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需根據(jù)各危險(xiǎn)因素制定合理的用藥方案并提高監(jiān)測(cè)INR次數(shù)，以提高華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)率。

【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜置換術(shù) 華法林抗凝 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

Analysis of the Compliance of Warfarin Anticoagulation INR and Related Influencing Factors after Cardiac Valve Replacement/LI Wentong， YU Junjian， XIONG Jianxian， LIU Ziyou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-040

[Abstract] Objective： To investigate the international normalized ratio （INR） of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement and its related influencing factors. Method： The clinical data of 84 patients receiving Warfarin anticoagulant therapy after heart valve replacement in our hospital from January 2018 to May 2020 were retrospectively analyzed， and the compliance of INR of Warfarin anticoagulant after heart valve replacement and related influencing factors were analyzed. Result： Among the 84 patients， 33 cases （39.29%） reached the standard INR at discharge， while 51 cases （60.71%） failed to reach the standard. The results of univariate analysis showed that the proportion of combination with Aspirin， Meropenem， Benazepril and INR monitoring times ≤5 in the substandard INR group were higher than those in the standard INR group， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that combination with Aspirin， Meropenem， Benazepril and INR monitoring times ≤5 were independent risk factors for achieving INR of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement （P<0.05）. Conclusion： The INR of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement is acceptable， and the influencing factors are complex and diverse. The combination with Aspirin， Meropenemet， Benazepril and INR monitoring times ≤5 are independent risk factors affecting the INR of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement. In clinical practice， it is necessary to formulate rational drug regimen according to various risk factors and increase the number of monitoring INR， so as to improve the compliance rate of Warfarin anticoagulation INR.

[Key words] Heart valve replacement Warfarin anticoagulation International normalized ratio

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.009

心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的最主要方式，患者術(shù)后需終身接受抗凝治療，避免發(fā)生栓塞或血栓形成[1-2]。華法林是臨床常用的口服抗凝藥物，被廣泛應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療，但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，其不良反應(yīng)發(fā)生率高、治療窗窄且影響因素較多，會(huì)影響患者早期抗凝療效，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，直接影響病情康復(fù)[3-5]。基于此，本研究分析心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)情況及其相關(guān)影響因素，為臨床合理使用華法林提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年5月在本院行心臟瓣膜置換術(shù)且術(shù)后行華法林抗凝治療的84例患者的臨床資料，男44例，女40例;年齡46～65歲，平均（56.65±3.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：行心臟瓣膜置換術(shù)治療;術(shù)后接受華法林抗凝;臨床資料完整;年齡≥18周歲;認(rèn)知功能正常，具備正常的視聽能力和語言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全;凝血功能障礙;精神疾患。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集入組患者INR達(dá)標(biāo)情況、年齡、性別、住院時(shí)間、瓣膜類型、術(shù)后藥物使用情況（如美羅培南、阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、阿托伐他汀鈣、胺碘酮、單硝酸異山梨酯緩釋片、厄貝沙坦、美托洛爾、貝那普利等）、術(shù)后輔助檢查[如血小板計(jì)數(shù)（PLT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、直接膽紅素（DBIL）、血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等]。

1.3 觀察指標(biāo) 分析心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)情況及其相關(guān)影響因素。INR目標(biāo)范圍1.5～2.5，出院時(shí)INR處于目標(biāo)范圍內(nèi)為達(dá)標(biāo)，反之，為未達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。多因素使用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)的單因素分析 84例患者中出院時(shí)INR值達(dá)標(biāo)33例（39.29%），未達(dá)標(biāo)51例（60.71%）。INR未達(dá)標(biāo)組聯(lián)合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監(jiān)測(cè)次數(shù)≤5次比例均高于INR達(dá)標(biāo)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組性別、瓣膜類型、住院時(shí)間、年齡、術(shù)后輔助檢查指標(biāo)和氯吡格雷/替格瑞洛、阿托伐他汀鈣、胺碘酮、單硝酸異山梨酯緩釋片、厄貝沙坦、美托洛爾聯(lián)合使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)的多因素分析 logistic回歸分析顯示，聯(lián)合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監(jiān)測(cè)次數(shù)≤5次是影響心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)是利用生物組織制成的人工生物瓣膜或合成材料制成的人工機(jī)械瓣膜替換的手術(shù)，能夠改善血液循環(huán)，糾正心臟解剖，阻礙心功能惡化，是治療心臟瓣膜病的有效方式[6]。因心內(nèi)異物的置入、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，會(huì)激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，促使血小板聚集活化，形成纖維蛋白網(wǎng)，患者易發(fā)生血栓栓塞，阻礙瓣膜功能，影響患者康復(fù)[7-10]。華法林是心臟瓣膜置換術(shù)后常用的口服抗凝劑，屬于雙香豆素衍生物，具有生物利用度高、口服吸收快等優(yōu)點(diǎn)，能將微生物K的轉(zhuǎn)化環(huán)路阻斷，抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子的活化，起到抗凝作用[11-13]。隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，華法林用藥監(jiān)測(cè)不方便、影響因素多、個(gè)體差異大，這會(huì)造成華法林INR波動(dòng)，影響抗凝效果，抗凝過度則會(huì)誘發(fā)出血等并發(fā)癥，抗凝不足會(huì)引起血栓[14-16]，故術(shù)后華法林抗凝管理是心臟瓣膜置換術(shù)治療的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監(jiān)測(cè)次數(shù)≤5次是影響心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。（1）聯(lián)合使用阿司匹林治療的患者多合并冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和冠心病，阿司匹林在抗血小板的同時(shí)會(huì)對(duì)整個(gè)凝血系統(tǒng)造成影響，一定程度上會(huì)影響華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)率[17-18]。（2）監(jiān)測(cè)INR次數(shù)越多，醫(yī)生能適時(shí)按照患者病情調(diào)整華法林使用劑量、用藥方案，快速實(shí)現(xiàn)INR達(dá)標(biāo)。（3）貝那普利用藥后可被肝臟水解成活性物質(zhì)貝那普利拉，對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶形成抑制，阻礙血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化，藥動(dòng)學(xué)相互作用發(fā)生較少[19-20]。但貝那普利會(huì)激活某些信號(hào)傳導(dǎo)途徑或細(xì)胞因子，改變機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，可能會(huì)對(duì)華法林抗凝效果造成影響，降低華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)率。（4）美羅培南對(duì)多種需氧革蘭陽性細(xì)菌、革蘭陰性細(xì)菌有抑制作用，可使酶的抑制作用降低，增強(qiáng)抗菌能力，并可增強(qiáng)機(jī)體代謝能力，影響機(jī)體凝血功能，降低華法林抗凝效果，進(jìn)而影響INR達(dá)標(biāo)率。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)率尚可，聯(lián)合使用阿司匹林、美羅培南、貝那普利和INR監(jiān)測(cè)次數(shù)≤5次是影響心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需根據(jù)各危險(xiǎn)因素制定合理的用藥方案并提高監(jiān)測(cè)INR次數(shù)，以提高華法林抗凝INR達(dá)標(biāo)率。

參考文獻(xiàn)

[1]蒿葉霞，鄭璇，胡元萍，等.CYP2C9及VKORC1基因多態(tài)性對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療策略的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2019，34（2）：126-129.

[2]王曉君，徐國棟，陳朝紅，等.疾病管理計(jì)劃對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后口服華法林的效果研究[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，19（11）：53-57.

[3]唱寬，舒健，毛志剛，等.術(shù)后強(qiáng)化抗凝方案對(duì)行心臟瓣膜置換術(shù)INR達(dá)標(biāo)率、引流時(shí)間及不良事件的影響[J].中國臨床研究，2017，30（5）：674-676.

[4]韋柳炎.機(jī)械瓣膜置換術(shù)及術(shù)后早期抗凝治療對(duì)心臟瓣膜病患者短期預(yù)后的影響[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（9）：1093-1095.

[5]陳述，舒端朝，王宗社.老年心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后華法林低強(qiáng)度抗凝療效觀察[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（1）：35-37.

[6]楊夢(mèng)嬌，陳蓉，王亞莉.人工心臟瓣膜置換術(shù)后康復(fù)期患者抗凝治療監(jiān)測(cè)社區(qū)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)與實(shí)踐[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（27）：3267-3271.

[7]趙琳，趙莉，翟振國.華法林抗凝治療質(zhì)量評(píng)價(jià)及影響因素分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2019，39（12）：1269-1273.

[8]李興鳳，張興增，梁江久.非瓣膜性房顫患者華法林抗凝治療受限因素調(diào)研[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（5）：588-590.

[9]王金鳳，邢萊麗，魏小麗，等.臨床藥師指導(dǎo)下非瓣膜病房顫患者應(yīng)用華法林抗凝治療的療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（8）：176-180.

[10]歐陽芝.心臟瓣膜置換手術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（28）：108-111.

[11]伍珊珊，黃遠(yuǎn)平，王耀利，等.房顫患者服用華法林抗凝質(zhì)量的影響因素[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（11）：9-12.

[12]王咪咪，胡云珍.1例腦梗死伴房顫患者服用華法林期間INR值異常波動(dòng)的病例分析[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2019，36（9）：1130-1133.

[13]蔡鑫，王裕勤，段世英.心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)華法林初期抗凝效果的影響[J].中國醫(yī)刊，2018，53（7）：726-730.

[14]郝軍軍，陳強(qiáng)，郭鋒偉.參麥注射液對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后病人華法林抗凝治療及炎性反應(yīng)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（4）：439-442.

[15]楊思蕓，文世杰，陳楚欽，等.川東北地區(qū)患者的華法林血藥濃度和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值相關(guān)性研究[J].中國藥師，2019，22（2）：85-87.

[16]陳偉，李小波.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后病人早期華法林抗凝治療的依從性、并發(fā)癥及其影響因素研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（23）：83-86.

[17]何帆，任榮，劉關(guān)鍵，等.機(jī)械瓣置換術(shù)后早期患者華法林穩(wěn)定劑量的影響因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2017，24（5）：363-368.

[18]王海燕，冷報(bào)浪，黃美健.肺栓塞患者口服華法林后首次達(dá)標(biāo)時(shí)間的影響因素分析[J].心腦血管病防治，2017，17（3）：212-214.

[19]王曉武，劉金成，徐博，等.心臟瓣膜置換術(shù)患者口服華法林依從性的分布特征及影響因素[J].心臟雜志，2018，30（4）：418-422.

[20]陳元娜，陳夢(mèng)嘉，馬衛(wèi)成，等.肺栓塞患者服用華法林過程中INR不達(dá)標(biāo)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2017，14（4）：218-220.

（收稿日期：2020-09-08） （本文編輯：姬思雨）