慢性肝病相關肌少癥的影像學進展

李雪嬌 楊華*

慢性肝病是指肝臟受到慢性、持續(xù)性損傷導致的肝臟疾病，包括病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝、肝硬化等。近年來，諸多臨床及基礎研究[1-2]表明慢性肝病與肌少癥密切相關，且肌少癥是其預后不良的獨立預測因子。影像檢查方法對肌少癥肌肉質(zhì)量的評估定量準確、標準化制定相對容易且可重復性高，是診斷肌少癥的重要評價工具。本文對雙能X 線吸收測定（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）、超聲、CT、外周定量 CT（peripheral quantitative CT，pQCT）及 MRI 在慢性肝病肌少癥中的臨床應用及研究進展予以綜述。

1 肌少癥的定義

2010 年，歐洲老年肌少癥工作組（European working group on sarcopenia in older people，EWGSOP）首次將肌少癥定義為一種以進行性骨骼肌肌量和肌力廣泛損失，引起肢體功能障礙、生活質(zhì)量下降和死亡等不良事件風險增加的綜合征[3]。2016 年，《國際疾病分類第十次修訂版臨床修正（M62.84）規(guī)范》的出臺正式將肌少癥定義為一種疾病[4]。2018 年，歐洲老年肌少癥工作組 2（EWGSOP2）更新了肌少癥的定義和診斷指南，將肌肉力量的減低作為肌少癥診斷的主要特征[5]。2014 年肌少癥亞洲工作組（Asian working group for sarcopenia,AWGS）也發(fā)布了適用于亞洲人口的區(qū)域共識指南[6]，并在2016 年[7]及 2019 年[8]進行了更新。目前一些研究[9-11]表明，肌少癥與肥胖、Ⅱ型糖尿病、肌炎、骨關節(jié)炎、癌癥、肝性腦病等疾病的發(fā)展及預后密切相關。近些年肌少癥的發(fā)病率逐漸增高，有研究[12]表明60 歲以上健康受試者肌少癥的患病率為5%～13%，而其在慢性疾病病人中的發(fā)病率更高[13-14]。

2 慢性肝病與肌少癥

多項研究[15-16]表明慢性肝病可以導致肌少癥的發(fā)生，且肌少癥會對慢性肝病病人生存率、生活質(zhì)量、肝硬化發(fā)展進程和肝移植后結(jié)果產(chǎn)生影響。目前認為可能與以下機制有關：①肌肉底物蛋白質(zhì)合成不足，慢性肝病病人后期常常合并蛋白質(zhì)攝入不足；②肌肉底物蛋白質(zhì)消耗過快，一方面肝臟功能受損，肝糖原減少導致糖異生增加而消耗一部分骨骼肌中的蛋白質(zhì)[17]，另一方面慢性炎癥中炎性因子可抑制肌肉蛋白質(zhì)的合成，上調(diào)肌肉抑制素和肌肉萎縮蛋白F-box-1 的表達，從而促進蛋白質(zhì)的分解代謝[18]；③肌肉合成受到抑制，慢性肝病病人血氨濃度升高和／或睪酮、生長激素濃度降低可增高肌肉生長抑素的水平，從而抑制肌衛(wèi)星細胞分化增殖及骨骼肌生長[19]。

3 慢性肝病相關肌少癥的評估方法

目前，國內(nèi)外對肌少癥的臨床診斷標準尚未完全統(tǒng)一，但 EWGSOP2 2018[5]與 AWGS 2019[8]的診斷指標均包括肌肉質(zhì)量、肌肉強度和肌肉功能。EWGSOP2 將肌肉強度作為肌少癥的首要參數(shù)[5]，而AWGS 認為肌肉強度與肌肉功能的下降是肌肉質(zhì)量下降的結(jié)果，并認為肌肉質(zhì)量的下降合并肌肉強度或肌肉功能的下降就可以診斷為肌少癥；當肌肉質(zhì)量的下降合并肌肉強度和肌肉功能的下降就可以診斷為嚴重肌少癥[8]。肌肉質(zhì)量的評估方法包括DXA、CT、pQCT、MRI、超聲、生物電阻抗測量分析等，影像檢查方法評估肌肉質(zhì)量定量準確且標準化制定相對容易、可重復性高，是目前臨床評價肌少癥的重要工具[5]。

4 慢性肝病肌少癥的影像學應用

4.1 DXA DXA 是指通過射線球管產(chǎn)生2 種能量等級的 X 線（高能：80～100 keV，低能：40～50 keV），依據(jù)身體成分對X 線吸收衰減不同來區(qū)分骨骼礦物質(zhì)含量、脂肪含量和瘦體（包括骨骼肌、皮膚、結(jié)締組織等）含量。由于瘦體組織內(nèi)主要成分為骨骼肌組織，因此DXA 可以間接評估四肢、軀干及全身肌肉的含量。目前臨床多應用DXA 測量四肢骨骼肌質(zhì)量（appendicular skeletal muscle mass，ASM），進而得到骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletal muscle mass index，SMMI），即 ASM/身高的平方（kg/m2），并以此來評估肌少癥。根據(jù)AWGS 專家共識[8]，DXA 診斷肌少癥的男性和女性SMMI 閾值分別為7.0 kg/m2和5.4 kg/m2。一項前瞻性列隊研究[20]利用DXA 檢查揭示SMMI 與非酒精性脂肪肝的關系，結(jié)果表明SMMI 越低，其個體患非酒精性脂肪肝的可能性越高。另有研究[21]對4 209 名歐洲受試者進行DXA 檢查，研究SMMI 與非酒精性脂肪肝患病率的相關性，其結(jié)果與Hong 等[20]的研究結(jié)果一致。Poggiogalle等[22]對427 名受試者根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)的高中低分為3 組，用DXA 來測量軀干脂肪質(zhì)量與ASM 的比值作為脂源性肥胖的指標，探討脂肪肝指數(shù)、脂源性肥胖、胰島素敏感性和生長激素/胰島素樣生長因子（GH/IGF-1）狀態(tài)之間的關系，結(jié)果表明軀干脂肪質(zhì)量/ASM 比值與脂肪肝指數(shù)呈正相關。

DXA 測量可重復性高、快速、廉價，且輻射劑量低，是目前國際上常用的影像評估肌少癥的首選篩查方法[23]，但由于其為二維投影技術，且其測量到的瘦體成分包含了肌肉、結(jié)締組織、皮膚等，因此測定肌肉質(zhì)量的準確性存在一定誤差[24]。

4.2 超聲 對于一些長期臥床或因病活動不便的病人，床旁超聲對其肌肉的測量價值顯得尤為重要，超聲對肌少癥的評估內(nèi)容主要包括肌肉橫截面積、厚度、羽狀角及回聲強弱等[25]。目前也有少數(shù)研究[26]利用超聲來評估肝硬化肌少癥與住院死亡率的相關性。但是，由于超聲測量的主觀性強、可重復性操作差等原因，肌少癥專家共識并沒有把超聲作為肌少癥的評價方法。目前有研究者[27]對超聲新技術（如全景超聲）、新參數(shù)（彈性成像的剛度、肌肉移動性、肌肉微血管系統(tǒng)、機腹傳動裝置評定）等進行研究來進一步提高超聲對肌少癥診斷的準確性，并有小樣本研究[28]表明全景超聲測得的肌肉橫截面積準確性與MRI 相仿。

4.3 CT CT 通過橫斷面掃描，根據(jù)不同組織的閾值進行數(shù)學重建算法實現(xiàn)精確定量分析肌肉成分及脂肪成分，同時還能評估肝臟、腹腔及皮下的脂肪含量，被認為是肌肉質(zhì)量測定的金標準。Carey等[29]認為利用CT 測量骨骼肌指數(shù)[skeletal muscle index，SMI，即骨骼肌面積總和（cm2）/身高的平方（m2）]是評估肝硬化病人骨骼肌減少癥的最佳影像方法，并將男性及女性的SMI 臨界值分別定義為＜50 cm2/m2和＜39 cm2/m2。Golse 等[30]認為第 3 腰椎水平肌肉面積是全身肌肉質(zhì)量的有效代表，且腰大肌面積（psoas muscle area，PMA）相比SMI 測量肌少癥的準確性更高，并將男性PMA 1 561 mm2、女性PMA 1 461 mm2作為肝硬化病人移植術后肌少癥的閾值。Ebadi 等[31]認為PMA 可能會低估晚期肝病病人死亡風險性，尤其是對于患肝硬化的男性，故不應該取代SMI。由此可見，目前對于CT 診斷肌少癥的評估部位及閾值還沒有統(tǒng)一標準，還需要更多的臨床試驗或循證方法來驗證。

CT 對肝硬化肌少癥肌肉質(zhì)量的測量及肌肉內(nèi)脂肪含量的檢測效能都得到了肯定，也常常作為金標準來檢測其他評估手段，但其輻射劑量高、費用昂貴，應用主要集中在科研領域或回顧性研究。

4.4 pQCT pQCT 是利用較小型的掃描設備在外周肢體體層成像基礎上測量肢體橫斷面的肌肉面積、肌肉密度及肌肉內(nèi)脂肪含量，較常規(guī)CT 主要優(yōu)點在于輻射劑量低、掃描時間較短、費用低[32]；但pQCT 也存在一定的不足，主要體現(xiàn)在圖像采集和分析協(xié)議缺乏同質(zhì)性以及掃描范圍的局限性，這些都將對測量結(jié)果造成一定的誤差[33]。

4.5 MRI 近年來，MRI 在肌肉定量測量中發(fā)揮著越來越重要的作用，它不僅可以精確評估骨骼肌的形態(tài)、面積和組織結(jié)構，而且還能顯示肌肉的脂肪化、水腫以及代謝改變。Praktiknjo 等[34]對116 例行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術術后的肝硬化病人行MRI 檢查，測量無脂肪肌肉面積（fat free muscle area，F(xiàn)FMA，即豎脊肌面積減去肌肉內(nèi)脂肪面積），評估其能否作為肝硬化肌少癥的標志物，研究表明MRI 測量的FFMA 為失代償肝硬化的獨立生存預測因素，可作為診斷失代償肝硬化肌少癥的標志物，并將肝硬化肌少癥男性和女性FFMA 的臨界值分別設定為3 197 mm2和2 895 mm2。

除了常規(guī)MRI 對肌肉質(zhì)量進行測量評估外，目前多種功能MRI 也逐步應用于肌少癥的質(zhì)量評估。擴散加權成像（DWI）是目前臨床應用比較成熟的成像方法之一，通過表觀擴散系數(shù)（ADC）值可以量化反映不同的病理細胞密度、細胞外基質(zhì)、核面積、膜通透性等變化。Surov 等[35]對117 例肝硬化病人行MRI、DWI 檢查，所有病人均計算終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD） 評分并測量其椎旁?。ㄑ蠹?、豎脊肌、多裂?。┑腁DC 值，結(jié)果顯示不同MELD 評分組間ADC 值存在差異且ADC 值與乳酸脫氫酶輕度相關，與C 反應蛋白和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶具有相關性，表明椎旁肌的ADC值可作為肝硬化肌少癥的影像學生物標志物。磷質(zhì)子MR 波譜（31P-MRS）可以通過分析量化肌肉的多種含磷代謝物來評估肝硬化病人骨骼肌和肝臟能量代謝[36]。Jacobsen 等[37]采用31P-MRS 對肝硬化病人Child-Pugh B 級及 C 級與 Child-Pugh A 級、對照組脛前肌的三磷酸腺苷（ATP）含量進行測定，結(jié)果顯示，肝硬化Child-Pugh B 級及C 級病人脛前肌的ATP 含量明顯低于肝硬化Child-Pugh A 級病人及對照組。此外，擴散張量成像、T2mapping 是評估肌肉萎縮的敏感工具[38-40]，血氧水平依賴成像還可以評估骨骼肌氧合及微循環(huán)情況[41]。以上功能MRI 的應用從病理生理的角度為慢性肝病肌少癥提供了更多的影像信息。

MRI 的軟組織分辨力高，對組織結(jié)構和成分分辨敏感，可以作為測量骨骼肌質(zhì)量的金標準，測量重復性好，適用于長期隨訪及療效監(jiān)測；但由于其成本高、設備及技術的要求較高、閾值標準及測量部位沒有統(tǒng)一等原因，限制了其臨床應用，目前較多的研究還局限于科研[42]。

5 治療與干預

肌少癥的治療干預策略主要包括營養(yǎng)支持與增加運動。但AWGS 2019 指出，目前對于肌少癥評估干預的結(jié)局指標存在不確定性，即目標是改變肌少癥整體狀態(tài)（從肌少癥轉(zhuǎn)變?yōu)榉羌∩侔Y），還是改變肌少癥包含的內(nèi)容（肌肉質(zhì)量、力量和軀體功能）。因此，建議干預效果評價指標應包括病人自我生活質(zhì)量評定及健康評價[9]。

6 小結(jié)

綜上所述，影像學檢查是慢性肝病病人肌少癥肌肉質(zhì)量評估中非常重要的環(huán)節(jié)。DXA 作為目前國際公認肌少癥首選篩查方法之一，具有國際共識的閾值標準，但其準確性欠佳。CT 及MRI 是無創(chuàng)性檢測肌肉質(zhì)量的金標準，但其測量部位、方法及閾值尚無統(tǒng)一標準[8]，因此限制了其在臨床上的應用推廣。pQCT 與超聲檢查均有一定的優(yōu)點，但在肌肉質(zhì)量檢測的準確性上還有待加強?？傊跋駥W檢查是慢性肝病肌少癥病人肌肉質(zhì)量評估較為理想的測量方法，值得進一步推廣。