中藥院內制劑防控新型冠狀病毒肺炎的概況及改進思路探討

秦杰， 郭春霞， 郭子布， 范晨， 李偉鋒， 王智鴻， 徐晶， 趙漢青

[1.珠海市人民醫(yī)院（暨南大學附屬珠海醫(yī)院），廣東珠海 519000；2.珠海市布醫(yī)文化傳播有限公司，廣東珠海 519000；3.河北大學中醫(yī)學院，河北保定 071000]

2019年年底以來流行的急性呼吸道傳染病——新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19），迅速發(fā)展為席卷全球的重大疫情，影響了全世界幾乎所有國家[1]。對于該病的治療，目前仍未找到特效藥物，治療方法主要采取抗病毒治療、對癥治療和營養(yǎng)支持治療等，臨床療效并不令人滿意[2-4]。至今為止，全球范圍內的COVID-19患者仍在日增，迫切需要找到更安全、更有效的針對COVID-19的治療措施，以盡快控制疫情的傳播。對確診的新冠肺炎病例實施救治的實踐已表明，中西醫(yī)結合防治COVID-19可取得較好的療效[5]。國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局均強調要發(fā)揮中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，盡快在臨床實踐中尋找一些確有療效的中成藥和方劑。各地醫(yī)院參照國家發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，根據(jù)病情、當?shù)貧夂蛱攸c以及患者體質等情況，結合有關專家的建議，探索采用中藥辨證診治新冠肺炎，制定相關院內制劑。現(xiàn)將中藥院內制劑防控新冠肺炎的概況及改進思路探索分述如下。

1 中藥院內制劑防控新冠肺炎概況

中藥院內制劑是指中醫(yī)類醫(yī)療機構為滿足診療需求，嚴格按照國家政策法規(guī)，以臨床療效明顯的中藥處方為基礎，通過一系列研究與審批過程，僅限醫(yī)院內部或固定單位使用的藥品[6]。中藥院內制劑的劑型可涉及片劑、注射劑、氣霧劑、丸劑、散劑、膏劑等。院內中藥制劑的產(chǎn)生源于宋代興起的“前堂后店”“醫(yī)藥不分家”的中醫(yī)藥傳統(tǒng)模式。在我國抗疫歷史上，在街市中支起大鍋煎藥并分發(fā)給群眾的現(xiàn)象也曾屢見不鮮。我國歷經(jīng)數(shù)千年形成的中醫(yī)藥理論體系和豐富的中藥資源，為院內中藥制劑的存在及發(fā)展提供了理論基礎和實踐保障。

1.1 用于防控新冠肺炎的主要中藥院內制劑在此次新冠肺炎的防治中，國家鼓勵醫(yī)療機構根據(jù)臨床診療需要進行研發(fā)和使用中藥制劑，大力支持醫(yī)院應用傳統(tǒng)的工藝配制中藥制劑。北京、湖北、廣東等各省市相繼出臺具體的中藥制劑治療方案，如廣州市第八人民醫(yī)院配制了“透解祛瘟顆?！?，西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院配制了“清肺排毒合劑”，四川省中醫(yī)院配制了“銀翹藿樸退熱合劑”與“荊防藿樸解毒合劑”，寧夏自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院配制了“清肺排毒合劑”和“益氣固衛(wèi)合劑”，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院配制了“麻杏清肺顆粒”和“肺炎清解顆?！钡取＿@些院內制劑或已獲批緊急備案許可，或已申請醫(yī)保價格，均在各院內甚至各省內推廣使用。國家對中醫(yī)藥事業(yè)的高度重視與支持以及患者的醫(yī)療需求不斷提升，為中藥院內制劑的發(fā)展帶來了機遇。

1.2 中藥院內制劑防控新冠肺炎的作用中藥院內制劑在此次新冠肺炎的防治中已顯示出臨床實施救治的迅速與靈活性，較傳統(tǒng)劑型展現(xiàn)了獨特優(yōu)勢。中藥院內制劑多屬于歷代名家或當代臨床經(jīng)驗豐富的名老中醫(yī)的用藥經(jīng)驗的積累。中醫(yī)藥的顆粒劑、膠囊劑或散劑等為常用的中藥院內劑型，其制作工藝和技術方法非常成熟，工藝較簡單，制作周期較短，不需具備大型的生產(chǎn)設備和嚴格的生產(chǎn)環(huán)境，其生產(chǎn)條件在現(xiàn)有的醫(yī)療機構中都已經(jīng)具備，只需按照傳統(tǒng)工藝，對中藥材進行處理即可成品。顆粒劑、膠囊劑或散劑等院內中藥制劑的研制相較于新藥研發(fā)審批上市的全流程，其研制周期短、藥價低廉，既可增加醫(yī)院的收益，也減輕了患者的負擔，一定程度上能緩解患者“看病貴”的問題。中藥院內制劑防治新冠肺炎疫情主要適用于以下3類患者。

1.2.1 治療臨床輕癥患者根據(jù)流行病學調查，在70 000余例COVID-19病例中，有44 672例確診患者，其中80.9%屬于輕癥[7]。COVID-19患者早期得不到綜合治療干預，是發(fā)展成重癥病例的重要原因之一。及時有效的干預，可使新冠肺炎輕癥患者避免發(fā)展為重癥病例。目前公布的國內各地醫(yī)院采用中藥治療新冠肺炎方案中，已被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的清肺排毒湯具有理氣化痰功效，4個試點省份共214例患者的使用結果顯示，其總有效率達90%以上；運用網(wǎng)絡藥理學方法分析發(fā)現(xiàn)，清肺排毒湯通過多靶標作用，可能在調控免疫相關通路如Th17細胞分化通路、T細胞及B細胞通路等，以及調控細胞因子相關通路如腫瘤壞死因子（TNF）信號通路、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路、血管內皮生長因子（VEGF）信號通路等方面，具有抑制活化的細胞因子、緩和過激的免疫反應以及消除炎癥等作用[8]。將類似的臨床驗方開發(fā)為中醫(yī)院內制劑，用于輕癥患者的治療時可及時調控大量輕癥就診患者機體的炎癥反應[9]，有利于截斷病程，避免病情由輕轉重及因免疫過激而引發(fā)“細胞因子風暴”。

1.2.2 早期干預無癥狀感染者新冠肺炎患者核酸檢測呈陽性，但無明顯癥狀，則被診斷為無癥狀感染者。已有不少相關研究報道，無癥狀患者可達30%以上，且已證明無癥狀感染者具有傳染性，可能導致疾病進展，甚至導致患者死亡[10-14]。無癥狀患者具有傳染性，但其感染強度和感染方式有待進一步科學研究[15-17]。有研究表明，無癥狀患者呼吸道樣本中的病毒載量與診斷出的患者相差無幾[18-19]。流行病學調查顯示，由無癥狀感染而引發(fā)的疫情爆發(fā)案例使無癥狀患者成為該病傳播的潛在風險[20-22]。因此，無癥狀感染的治療目前是一個全球性的難題。

中醫(yī)中藥的著重點并非直接殺死病毒，其治療原理是通過中藥調理以提高人體抵抗病毒的能力，從而間接抵抗病毒。開發(fā)療效確切的中藥院內制劑，對社區(qū)無癥狀患者進行早期干預，將有益于疫情防控。

1.2.3 免疫功能低下易感人群的預防研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者白細胞與淋巴細胞計數(shù)減少、免疫功能下降是患者發(fā)病的一個重要原因。治未病為中醫(yī)診治疾病的特色之一。中醫(yī)重視疾病發(fā)生前的預防，及早治療，可防止病情惡化和復發(fā)。辨證施治的中醫(yī)藥可調節(jié)免疫，增強機體抵抗力，消除致病因素，從而防治病毒性呼吸道感染。

在2003年的SARS疫情預防和支持治療中，有關中藥防治SARS的研究[25-26]顯示，所有參與者（包括3 561名醫(yī)務人員和163名醫(yī)務人員）在服用中藥配方玉屏風散或清熱解毒類藥作為預防后，均未感染SARS。

近年來有學者通過比較中醫(yī)“正氣”思想與西醫(yī)“免疫”理論后，認為二者在機體的抗病和康復過程中存在相似之處[27]?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”說明感染病邪之氣（如新冠病毒）的患者，主要由于其體內正氣（免疫力）虛弱；而未被感染的人群，一方面得益于體內正氣旺盛，另一方面是因防護措施到位。正氣的這種抵御外邪的能力與免疫力的防御、監(jiān)視功能相似。

針對此次新冠肺炎的中藥干預作用機制的文獻分析顯示，新冠肺炎各分期的治療方藥雖具復雜多樣性，但其機制均與降低機體炎癥因子表達，減少氧化應激自由基堆積和細胞凋亡，改善機體免疫功能等有關[28]?！端貑枴に臍庹{神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！薄爸挝床　弊鳛椤敖】抵袊钡暮诵膽?zhàn)略，同樣也是此次疫情防治的核心內涵。醫(yī)療機構發(fā)揮中藥院內制劑的獨特優(yōu)勢，主動對社區(qū)免疫功能低下的易感人群有針對性地重點干預，有望為本地區(qū)的疫情防控起到助力作用。

2 中藥院內制劑防控新冠肺炎的改進思路

2.1 因時、因地、因人制宜進一步改善中藥院內制劑我國地域遼闊，各地區(qū)的氣候與自然環(huán)境差異較大，如華北地區(qū)主要為溫帶季風氣候，春季、秋季短促，夏季高溫多雨，冬季寒冷干燥漫長；西南地區(qū)屬于亞熱帶季風氣候；西北地區(qū)屬溫帶大陸性氣候，夏季高溫，冬季寒冷，氣溫的年溫差大，年降水量少。而地理和氣候的因素可影響疫病的流行情況及防疫措施的制定。鑒于此，各地醫(yī)院應堅持中醫(yī)“三因制宜”（因時、因地、因人制宜）的原則，適時采取不同的防治方案。針對此次新冠肺炎的濕邪為患的基本病機，各地區(qū)治療新冠肺炎的中藥院內制劑多使用化濕藥物，從肺、脾、胃入手，切合新冠肺炎的早期病機，在以固護正氣、防邪外入為防治總綱的基礎上也多進行了酌情化裁[29]。北京、天津等地區(qū)的院內中藥配伍方案，多用玉屏風散、黃芪等方藥以補益“正氣”，此乃基于疫病發(fā)于冬季，預防方案體現(xiàn)了因時制宜的原則；北方地區(qū)多使用麥冬、玄參等滋陰潤燥藥，南方地區(qū)多用蒼術、藿香等芳香祛濕藥，體現(xiàn)了因地制宜的原則；同時根據(jù)人群體質不同采用不同處方，體現(xiàn)了因人制宜的原則[30]。今后，各地的醫(yī)療機構需進一步分析當?shù)氐牡乩砦恢?、發(fā)病年份或發(fā)病季節(jié)、患病人群的體質特點等對治療方案進行修改完善，研發(fā)院內制劑，以充分發(fā)揮中藥對于疫病的預防作用。

2.2 完善研發(fā)管理制度，加大研發(fā)資金投入中藥院內制劑的研發(fā)，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動力源泉，是醫(yī)院提高國內外影響力的標志，也是提高醫(yī)院長期經(jīng)濟效益的保障，因此院內領導應給予足夠的重視，加強中藥院內制劑研發(fā)方面的投入。今后需重視更新科研儀器設備，努力改善硬件設施，嚴控質量標準，提高產(chǎn)品質量，加大研發(fā)項目經(jīng)費，建立研發(fā)成果獎勵制度等，從而為中藥院內制劑的研發(fā)帶來活力。中醫(yī)醫(yī)院應根據(jù)當前形勢與自身特點，重新定位自身在當前疫情防控形勢下發(fā)展的切入點，加強人員配備和管理，積極開拓新領域，在實踐中尋求發(fā)展之路。

2.3 重視人才隊伍建設，注意中西醫(yī)結合，提高研發(fā)水平中藥院內制劑的研發(fā)，需要不斷更新技術方法，學習新的理論知識，跟上國內外最新研究進展。因此，需要專業(yè)素質、能力強的科研人員，尤其要引入高精尖的研發(fā)人才，建立規(guī)范的薪酬激勵機制，組成一支在年齡、職稱、專業(yè)構成上合理的科研團隊，充分發(fā)揮團隊在中藥院內制劑的創(chuàng)新性研發(fā)方面的作用，開發(fā)新的劑型、品種以及給藥途徑等。

中藥院內制劑的功效覆蓋范圍多集中在中醫(yī)藥優(yōu)勢領域，因而也導致中藥院內制劑功效主治覆蓋面較狹窄的問題。研發(fā)中藥院內制劑應注意中西醫(yī)結合，既不能排斥現(xiàn)代科學技術和方法，也不能舍棄中醫(yī)藥的科學內涵和本質，以實現(xiàn)傳統(tǒng)與現(xiàn)代的有機結合。研發(fā)過程中需重視運用科學的循證醫(yī)學研究方法，客觀提示中藥復方多層次、多靶點的藥效學作用。

2.4 通過遠程醫(yī)療拓展中藥院內制劑的運用醫(yī)療機構應響應黨和國家對中醫(yī)藥的期望和大力扶持，將國家戰(zhàn)略《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》落地到服務的社區(qū)家庭，建立完善的社區(qū)健康網(wǎng)絡體系。院內中藥制劑除填補市場空白之外，還可以結合社區(qū)醫(yī)療管控，形成以診療機構為中心的輻射圈，對大量的易感人群實現(xiàn)遠程防治；采用院內中藥制劑快速有效地截斷病程，應對門診與急診的就診高峰，以免形成就醫(yī)人群交叉感染。新型社區(qū)醫(yī)療管控體系非常適合突發(fā)疫情時對患者的遠程治療和隔離治療，使輕癥患者不出家門就能實現(xiàn)自我調理，從而使醫(yī)療機構能夠服務更多的民眾。

中醫(yī)診治疾病的特色之一是治未病，提倡防治結合。中藥大多取自天然，具有療效確切、毒副作用小等優(yōu)勢，已得到我國民眾的認可。在當前形勢下，中藥院內制劑研發(fā)應結合當?shù)氐囊咔樾蝿?，同時應遵循中醫(yī)藥自身的特點和發(fā)展規(guī)律，針對當前復雜的疫情防控形勢，改變思路，從以往的經(jīng)濟效益為導向，轉變?yōu)榭蒲屑夹g創(chuàng)新為核心；從管理、臨床、科研等多個環(huán)節(jié)著手，在劑型、給藥途徑、療效及其機制以及不良反應等方面進行改良創(chuàng)新，深入研究，努力研發(fā)臨床需要的療效確切的新劑型、新品種，以更好地服務于疫情的防控。