張小萍從臟腑論治潰瘍性結(jié)腸炎

★ 諸猜猜 伍靜 毛坤洪 何凌 張小萍（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是結(jié)腸、直腸反復(fù)發(fā)作的慢性非特異性炎性疾?。?］，其發(fā)病率日益劇增。發(fā)病機(jī)理尚未明確，可能與免疫、微生物感染、遺傳、飲食與環(huán)境等因素相關(guān)［2-3］。臨床癥狀以腹瀉、里急后重、膿液血便等為主。UC歸屬于中醫(yī)“腸澼”“泄瀉”“腹痛”等疾病范疇。

張小萍教授為全國(guó)名老中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，臨證數(shù)十載，對(duì)治療消化系統(tǒng)疾病有著獨(dú)特的見解［4］。張教授從臟腑角度闡述了UC的發(fā)生發(fā)展過程，分臟論治對(duì)臨床治療UC有極大的意義，現(xiàn)將跟師所得整理如下，以饗同道。

1 從脾胃論治UC

UC的發(fā)生以脾胃虛弱為內(nèi)因，《脾胃論》云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”脾胃同居中焦，脾運(yùn)胃納，脾升胃降，為后天之本，源源不斷的為人體提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，若六淫邪氣侵襲或脾胃本虛，則脾胃納運(yùn)功能失常從而導(dǎo)致水谷運(yùn)化失司，升清降濁功能紊亂，濕濁不化，下注腸間，從而引發(fā)此病。《景岳全書·痢疾》言：“凡里急后重者，病在廣腸最下處，而其病本則不在廣腸而在脾胃?！蔽麽t(yī)學(xué)認(rèn)為UC的發(fā)生與免疫、感染等有密切的聯(lián)系，腸道菌群的失調(diào)是直接誘因，而這恰與中醫(yī)脾胃燥濕理論相合［5］。如《四圣心源》載：“太陰性濕，陽(yáng)明性燥……濕勝其燥，則飲少食減，溺澀而便滑，燥勝其濕，則疾饑而善渴，水利而堅(jiān)?！笨芍餄袷Ш庾罱K將影響二便情況。張教授認(rèn)為疾病初期以脾氣虛為主，濕熱積滯為標(biāo)，常見大便稀溏，夾有黏液（膿血），腹脹，納差，舌淡紅，舌體胖大或有齒印，苔薄黃，脈細(xì)弱或濡緩。治療以運(yùn)脾化濕為主，多用蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)、六月霜等，后期則為脾胃氣虛，當(dāng)先補(bǔ)脾胃之氣，常用黨參、淮山藥、扁豆平補(bǔ)脾胃之氣，同時(shí)兼用木香、砂仁行氣運(yùn)脾。

病案：張某，女，36歲，2019年2月22日初診，主訴：腹痛、腹瀉、反復(fù)解膿血便半年。既往史：潰瘍性結(jié)腸炎病史，外院予艾迪沙治療，治療效果不佳。現(xiàn)癥：腹部脹痛不適，以痛為主，大便日行8～10次，夾有黏液，時(shí)有膿血，里急后重，睡眠一般，四肢困重，舌質(zhì)淡，邊有齒印，舌體偏大，苔膩，脈細(xì)滑。辨證為脾虛夾濕，治以健脾祛濕止瀉為主，具體藥物如下：茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g，白及15 g，炒枳殼15 g，黃連6 g，炒扁豆12 g，六月霜15 g，薏苡仁20 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，陳皮15 g，砂仁6 g后下，淮山藥15 g，炙甘草6 g。上方連服14劑，排膿液血便次數(shù)較前減少，偶有里急后重感。繼上方服用1月余，諸癥全緩，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

2 從肝論治UC

臨床發(fā)現(xiàn)UC的發(fā)病與情緒變化有關(guān)，肝屬木，主疏泄，喜條達(dá)，故而中醫(yī)認(rèn)為肝臟與情志變化緊密聯(lián)系。若情緒抑郁導(dǎo)致肝木不舒，橫逆克脾土，則脾升胃降逆亂，運(yùn)化失常，精微物質(zhì)無(wú)法布養(yǎng)人體，糟粕無(wú)法正常下傳，故治療上健脾的同時(shí)應(yīng)不忘疏肝［6］。正如《素問·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)”；《辨證錄·痢疾門》言：“人有夏秋之間，腹痛作瀉，變?yōu)榱〖病耸歉慰似⑼烈病斡鰶鲲L(fēng)，則木氣不舒，上不能宣，必至下克……肝木激而成怒，克土更甚。脾胃之土傷，難容水谷，遂腹痛而作瀉矣?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病饗泄食減體重，煩冤、腸鳴、腹支滿，上應(yīng)歲星。甚則忽忽善怒，眩冒巔疾?！备斡羝⑻撔蜐冃越Y(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)：腹痛即瀉，瀉后即緩，大便稀薄或夾黏液，情志欠佳或煩躁易怒時(shí)加重，喜嘆息，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。每每遇到這樣的患者張教授喜用痛瀉要方取效，方中常加合歡皮、川芎、延胡索等藥物疏肝理氣，《本草求真》中記載合歡皮有“令人五臟安和”之效，同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為合歡皮含有皂甙及鞣質(zhì)，有鎮(zhèn)靜的作用。并不忘囑患者保持心情愉悅。

病案：金某，男，45歲，2019年3月10日就診，潰瘍性結(jié)腸炎病史2年余，因“膿液血便2年余，加重3月”來(lái)診，刻下癥：大便日行4～6次，夾有膿血，每因生活壓力或情緒不佳時(shí)復(fù)發(fā)或加重，腸鳴腹痛即瀉，伴胃脘、兩側(cè)胸脅脹痛，納寐欠安，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。詳問病史得知近因升職壓力較大，導(dǎo)致病情加重，中醫(yī)辨證為泄瀉（肝郁脾虛型），以瀉肝健脾止瀉為法，張教授用痛瀉要方加減：陳皮15 g，白術(shù)20 g，檳榔3 g，炒芍藥15 g，黃連6 g，防風(fēng)10 g，炙甘草6 g，木香6 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，藿香10 g，川芎10 g，延胡索10 g，合歡皮10 g，六月霜10 g。上方連服14劑，腹瀉、胸脅脹痛較前好轉(zhuǎn)，繼服上方21天，原方去黃連，濕重時(shí)加佩蘭、茯苓，睡眠較差時(shí)加夜交藤、酸棗仁等，連用30天后諸癥均愈，隨后復(fù)查腸鏡報(bào)告示：直腸炎，隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

3 從腎論治UC

脾胃運(yùn)化水谷，化生氣血，為后天之本，腎藏先天之精，為臟腑陰陽(yáng)之本。脾胃運(yùn)化功能依賴于脾陽(yáng)的溫煦作用，而脾之陽(yáng)氣的充足則須依靠于腎陽(yáng)的不斷供養(yǎng)，而腎所藏先天之精及元?dú)庑杩亢筇炱⑦\(yùn)化的氣血精微不斷充裕。若各種原因?qū)е缕⑽腹δ苁軗p，則脾虛不能運(yùn)化水谷，將進(jìn)一步導(dǎo)致氣虛，則脾胃氣機(jī)紊亂，濕濁下泄腸間，日久將累及腎陽(yáng)，最終導(dǎo)致脾腎陽(yáng)氣具虛，以致久瀉難愈［7］?！毒霸廊珪ば篂a》云：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎臟陽(yáng)氣不足，則命門火衰，陰氣極盛之時(shí)，則令人洞泄不止?！贝祟怳C的表現(xiàn)為大便稀溏或完谷不化，甚則滑脫不禁，形寒肢冷，腹部喜溫喜按，食少納呆，舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)，脈沉細(xì)。治療上張教授擅用四神丸溫腎健脾、固腸止瀉，常用溫性藥物如肉豆蔻、干姜、補(bǔ)骨脂、吳茱萸等溫補(bǔ)陽(yáng)氣。現(xiàn)有研究可知補(bǔ)骨脂和肉豆蔻有止瀉、調(diào)節(jié)免疫、抗菌、抗氧化等作用［8-9］。

病案：周某，女性，78歲，2018年12月13日初診，患者3年前大便性狀發(fā)生改變，大便次數(shù)較多，質(zhì)地稀溏，偶有大便夾黏液，伴里急后重感，未規(guī)范治療，1年前上述癥狀加重，且時(shí)有大便夾帶膿血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎，予美沙拉嗪及腸炎寧治療后，病情有所緩解，但遷延不愈。現(xiàn)大便日行7～10次，夾有膿血或白色黏凍樣物質(zhì)，甚則完谷不化，晨起腹痛、腹瀉明顯，腹部喜溫喜按，平素四肢不溫，神情倦怠，納寐不安，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。張教授辨病辨證為痢疾（脾腎陽(yáng)虛型）。治療予四神丸加減，具體藥物如下：補(bǔ)骨脂15 g、白及12 g、黨參15 g、炒吳茱萸10 g、六月霜10 g、肉豆蔻10 g、黃芪20 g、干姜3 g、白術(shù)15 g、桂枝10 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、炙甘草6 g、當(dāng)歸6 g。上方連服7劑，患者訴大便次數(shù)稍有減少，腹痛好轉(zhuǎn)，近稍有頭暈，上方加葛根10 g、天麻10 g。續(xù)服14劑后，頭暈癥狀消失，大便次數(shù)每日3～5次，大便夾膿血次數(shù)變少，無(wú)明顯腹痛，但仍感倦怠，前方去葛根、黃連，改黃芪為30 g。連服2月余，患者病情基本消失，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

4 從肺論治UC

肺金脾土五行中為母子之臟，病理上相互影響，肺主宣發(fā)肅降，主行水，通調(diào)水道，脾為氣機(jī)升降出入之樞紐，共同維持水液代謝平衡。且肺與大腸相表里，主輸布津液，若肺衛(wèi)不固，營(yíng)衛(wèi)失和，腸道氣血失和，則腹痛、腹瀉。臨床上常見咳嗽、腹脹等癥時(shí)，治療上張教授針對(duì)肺宣降失常累及脾胃的病變，常在補(bǔ)益脾胃之氣的同時(shí)加提肺氣之藥，如桔梗、杏仁等。肺為水之上源，主治節(jié)，故常于方中加入車前子，使?jié)裥皬男”慊±”阋詫?shí)大便之效。對(duì)于外感傷肺及脾的病變，可酌情使用汗法［10］。如《儒門事親·卷二》所言：“設(shè)若饗泄不止， 日夜無(wú)度，完谷下出，發(fā)汗可也。”故臨床上見腹瀉、咳嗽者可在顧護(hù)脾胃之氣的同時(shí)酌情運(yùn)用汗法。

病案：胡某，男性，33歲，2019年7月13日初診。主訴：膿液血便1年余，加重半月?，F(xiàn)癥：因受涼后，大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏，夾帶膿血，里急后重，咳嗽、咳痰，腹脹脘痞，常感胸悶不適，無(wú)發(fā)熱畏寒，納差，睡眠一般，舌淡，苔薄白，脈沉略浮。曾自行于藥店購(gòu)買藥物治療（具體藥物藥量未知）。癥狀有所緩解，近因腹脹、腹瀉伴咳嗽不斷痛苦不已，故來(lái)張教授門診治療。張教授認(rèn)為本病因外邪傷肺，肺之肅降功能失常，大腸傳導(dǎo)失常，子病盜母氣，導(dǎo)致脾土虛弱加重，故大便次數(shù)增多，治療上健脾止瀉的同時(shí)應(yīng)調(diào)理肺氣。具體用藥如下：杏仁10 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，半夏10 g，桔梗10 g，白及10 g，炒枳殼15 g，茯苓15 g，山藥15 g，炒谷芽20 g。上方服用14劑后，患者訴大便次數(shù)較前減少，無(wú)咳嗽，上方去半夏、杏仁。繼服14劑，大便次數(shù)正常，無(wú)膿血，考慮患者脾胃素虛，故用參苓白術(shù)散健脾祛濕，連服1月余，未見復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制為脾虛濕盛，治療上以健脾化濕為基礎(chǔ)，張小萍教授認(rèn)為臨床治療上不可僅拘泥于健脾除濕，還因根據(jù)涉及相關(guān)臟腑的不同，采用不同的治療方法，如疏肝升脾、溫腎健脾、宣肺理脾等方法，在辯證論治的中醫(yī)理念指導(dǎo)下，明確發(fā)病機(jī)制，選用合適的治療方法以提高臨床療效。