經椎間孔腰椎椎體間融合固定治療脊柱側凸對冠狀面平衡的影響

蓋恒江

山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科 276002

脊柱側凸畸形是一種臨床常見、復雜的脊柱畸形，多見于中老年患者，女性多于男性。該病在臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性腰痛，伴或不伴隨有跛行、腰椎骨關節(jié)或腰椎間盤的退變、神經受壓等，從而嚴重影響患者的生活質量。手術為脊柱側凸的主要治療方法，其中經椎間孔椎間植骨融合內固定的成功率較高，但是對患者的創(chuàng)傷較大，使得脊柱后柱穩(wěn)定結構受到較大破壞，不利于患者康復。隨著脊柱基礎理論、脊柱外科技術、生物力學研究的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)手術的適應證逐漸擴大，椎間孔鏡技術促進了微創(chuàng)腰椎外科的發(fā)展[1]。經椎間孔腰椎椎體間融合固定手術可通過先進的攝、錄像系統(tǒng)將操作視野放大，能準確和清楚地辨認和保護好周圍組織器官，可保留脊柱后方韌帶復合結構的完整性，能比較徹底地解決神經根壓迫癥狀，保證了各種手術的操作更加精確[2]，其在臨床上的應用具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術中出血量少、恢復快等優(yōu)勢。腰椎冠狀面參數(shù)可參與維持脊柱冠狀面平衡，其中腰椎前凸角(LL)與骶骨傾斜角(SS)起到了脊柱與胸椎間的銜接作用。本文具體探討了微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合固定治療脊柱側凸對冠狀面平衡的影響，以明確微創(chuàng)手術的價值與機制?，F(xiàn)總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2018年1月—2020年1月在本院診治的脊柱側凸患者178例為觀察對象。納入標準：所有患者入院前都未行腰椎手術；確診為單節(jié)段腰椎間盤突出致脊柱側凸畸形；意識清醒者；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究；患者或家屬自愿簽署授權書者；年齡40～70歲，具有擇期手術指征。排除標準：伴有骨折、腫瘤、感染等疾患史；既往腰椎手術史者；精神類疾病者；依從性差者；嚴重心血管疾病及其他臟器功能不全者；嚴重藥物過敏史及藥物成癮史者。根據(jù)隨機數(shù)字表法把患者分為微創(chuàng)組與對照組，各89例，兩組患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、性別、年齡、體重指數(shù)、病變部位等對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術方法 微創(chuàng)組給予微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合固定治療，患者全麻后取俯臥位，影像學確定手術切口位置，采用雙側旁正中切口，逐級擴張?zhí)坠芎笾萌牍ぷ魍ǖ?，縱向撐開。患側切除上位椎體下關節(jié)突、黃韌帶、下位椎體部分上關節(jié)突與部分椎板，探查椎管和神經根，減壓后清除軟骨終板與椎間盤，植入自體骨骨粒與椎間融合器，置入弓根螺釘、鈦棒進行固定。對照組給予開放經椎間孔腰椎椎體間融合固定治療，患者全麻下取俯臥位，取后正中做一切口，在C型臂X線機透視下進行定位，置入4枚椎弓根螺釘，將部分椎板及上下關節(jié)突切除，之后行神經根探查、減壓及椎間體融合，置入鈦棒，待內固定良好后常規(guī)置入引流管。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組的術中出血量、手術時間、術后引流總量、術后下地時間與術后住院時間。(2)在術前1d與術后6個月對患者進行X 射線正側位攝片，測定腰椎前凸角、骶骨傾斜角等反映冠狀面平衡的參數(shù)。(3)記錄兩組術后7d出現(xiàn)的椎間隙感染、椎旁血腫形成、切口感染等并發(fā)癥情況。(4)在術前1d與術后3個月采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評定患者的腰椎功能，得分越高說明患者腰椎功能障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS22.00統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術指標對比 兩組手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，微創(chuàng)組術中出血量、術后引流總量、術后下地時間與住院時間少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術指標對比

2.2 冠狀面平衡參數(shù)變化對比 兩組術后6個月均達到Ⅰ級融合，腰椎前凸角、骶骨傾斜角高于術前1d(P<0.05)，且微創(chuàng)組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后冠狀面平衡參數(shù)變化對比

2.3 并發(fā)癥情況對比 微創(chuàng)組術后14d的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.2%，低于對照組的12.4%(χ2=6.722，P=0.010<0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥情況對比

2.4 ODI評分變化對比 兩組術后3個月的ODI評分低于術前1d(P<0.05)，且微創(chuàng)組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后ODI評分變化對比分)

3 討論

脊柱側凸是臨床上較為常見的疾病，也是腰腿痛最主要的病因。該病患者不僅有典型腰腿痛表現(xiàn)，還伴隨有脊柱無法支撐身體直立，有向前跌倒趨勢[3]。開放手術為該病的主要治療方法，但是這種治療方法創(chuàng)傷較大、破壞骨性結構影響了脊柱的穩(wěn)定性，導致患者術后恢復時間比較長[4]。微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合固定治療無須通過大范圍的剝離肌肉等軟組織就可顯露病灶關節(jié)突和植骨床，在術中也能保留腰椎后方復合體結構。本文結果顯示兩組手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，微創(chuàng)組的術中出血量、術后引流總量、術后下地時間與術后住院時間少于對照組(P<0.05)；微創(chuàng)組術后14d的椎間隙感染、椎旁血腫形成、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合固定治療脊柱側凸能減少手術創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，促進患者康復。特別是該手術方法行肌間隙入路，能解除神經根刺激，也能避免椎旁多裂肌的剝離，可減少椎管內組織干擾，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

椎間盤源性脊柱側凸常見于腰椎間盤突出患者，多為非結構性側凸患者，伴隨有側凸相對不規(guī)則與椎體旋轉較小，可造成小關節(jié)面、關節(jié)囊、終板損害，引起椎間盤高度丟失，造成患者出現(xiàn)腰椎力學結構紊亂[6]。本文結果顯示兩組術后3個月的ODI評分低于術前1d(P<0.05)，微創(chuàng)組低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合固定無須分離神經叢及大血管，能快速確定病變脊柱，可維持脊柱融合節(jié)段支撐及支撐穩(wěn)定性，避免破壞脊柱穩(wěn)定性，從而促進恢復患者的腰椎功能[7]。

脊柱側凸患者多伴隨有冠狀面失衡，主要表現(xiàn)為軀干偏移和腰椎前凸減小。一旦處理不及時恰當，彎曲將會進展為結構性脊柱側凸，嚴重影響患者的生活質量[8]。本文結果顯示兩組術后6個月均達到Ⅰ級融合，腰椎前凸角、骶骨傾斜角高于術前1d(P<0.05)，且微創(chuàng)組高于對照組(P<0.05)。從機制上分析，微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合固定對冠狀面序列起著維持和穩(wěn)定作用，并有利于腰椎前凸角的恢復，較方形的椎間融合器更有利于提高節(jié)段前凸角[9]。本研究也存在一定的不足，觀察時間比較短，不同手術方法對脊柱穩(wěn)定性的影響還有待深入分析與探討。

總之，相對于開放手術，微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合固定治療脊柱側凸有利于維持冠狀面平衡，減少手術創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，促進患者康復與腰椎功能恢復正常。