經(jīng)肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術(shù)對手術(shù)指標及并發(fā)癥的影響

盧彥川 彭劍波 莊志浩

廣東省佛山市中醫(yī)院外五科(肝膽外科) 528000

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝臟上皮或間葉組織的惡性腫瘤，具有癥狀隱匿、患病率高、潛伏期長等特點，死亡率僅次于胃癌與肺癌。解剖性肝切除術(shù)是目前臨床針對肝臟腫瘤最常用的治療手段，能將病灶徹底清除，確保剩余肝臟組織結(jié)構(gòu)完整[1-2]。傳統(tǒng)入路療效較好，但手術(shù)操作較為煩瑣，術(shù)中出血量較多，且第一肝門壓迫/粘連患者不適用[3]。對第一肝門壓迫/粘連患者行經(jīng)肝圓韌帶入路切除肝段效果較好，但不適用于右半肝或右后葉半肝切除。近年來臨床嘗試經(jīng)肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術(shù)，能很好地解決上述難題。為此，本研究選取擬在我院行解剖性肝臟切除術(shù)治療的80例肝癌患者為觀察對象，旨在分析解剖性肝臟切除術(shù)經(jīng)肝靜脈主干入路治療效果，具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2018年1月—2019年12月擬在我院行解剖性肝臟切除術(shù)治療的80例肝癌患者為觀察對象。本研究經(jīng)倫理委員會批準。將患者按治療方式不同分為試驗組(36例)和對照組(44例)。試驗組男21例，女15例；年齡20～84歲，平均年齡(51.32±3.65)歲；病程1～8個月，平均病程(3.65±0.37)個月。對照組男26例，女18例；年齡23～82歲，平均年齡(51.19±3.62)歲；病程2～7個月，平均病程(3.57±0.34)個月。對比兩組性別、年齡、病程，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有可比性。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準： ①肝功能：Child-A級；②簽署知情同意書；③凝血功能異常；④符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[4]中肝癌相關(guān)診斷標準，并經(jīng)MRI、CT等影像學檢查確診；⑤Karenofasky評分>60分；⑥全身狀況良好，耐受手術(shù)治療者；⑦肝癌直徑≤10cm且無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。(2)排除標準：①肝臟破裂出血；②自身免疫系統(tǒng)疾??；③巨大腫瘤侵犯鄰近組織或存在遠處轉(zhuǎn)移；④血液系統(tǒng)疾??；⑤既往有腹部手術(shù)史者；⑥拒絕手術(shù)治療者；⑦精神異常，治療依從性較差者；⑧急性或活動性感染者；⑨合并門靜脈高壓癥、嚴重肝硬化、肝功能不全、肝門區(qū)靜脈重度曲張者。

1.3 方法 所有患者手術(shù)均在氣管插管全麻下實施且由同一組醫(yī)生操作，取仰臥分腿位，在右上腹做一反“L”型切口入腹。將肝臟按Couinaud分段法分為8段，因各段手術(shù)切除方法相似，故本研究僅以6、7段聯(lián)合切除為例。試驗組行經(jīng)肝靜脈主干入路：術(shù)中用超聲對擬切除肝6、7段定位，對部分肝段血管及其周圍韌帶游離。超聲下確定擬切除肝段周圍肝靜脈主干，以鉗夾法將肝實質(zhì)離斷，使肝靜脈主干顯露、沿肝靜脈主干向遠端將脈管與肝實質(zhì)離斷。對于肝斷面血管≤2mm者，則行電凝止血，反之，行結(jié)扎止血。顯露、離斷、結(jié)扎肝靜脈主干與目標肝葉流出道靜脈匯合部，并顯露、離斷右后葉肝蒂，斷面止血，將切口關(guān)閉。對照組行傳統(tǒng)入路方式：術(shù)中用超聲對擬切除肝6、7段定位，游離部分肝段血管和肝周韌帶，對第一肝門解剖，分離并夾閉對6、7段蒂，至右后葉出現(xiàn)缺血線，沿其對肝實質(zhì)以鉗夾法離斷，周圍肝靜脈分支顯露后，將肝實質(zhì)與脈管離斷。對于肝斷面血管≤2mm者行電凝止血，反之，行結(jié)扎止血。將肝靜脈主干與目標肝葉流出道靜脈匯合部顯露，并離斷、結(jié)扎，將肝6、7段切除，確認無出血點后，將切口關(guān)閉。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組術(shù)中出血量與輸血例數(shù)、住院時間、手術(shù)用時等手術(shù)相關(guān)指標；(2)比較兩組術(shù)后低蛋白血癥、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 試驗組術(shù)中輸血例數(shù)為4例(11.11%)，低于對照組的14例(31.82%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.869，P=0.027)。試驗組與對照組住院時間、手術(shù)用時相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術(shù)中出血量較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比

2.2 并發(fā)癥 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%(2/36)，蛋白血癥2例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%(3/44)，蛋白血癥2例，肝功能衰竭1例，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.054，P=0.817>0.05)。兩組蛋白血癥經(jīng)對癥支持治療后康復，而對照組中肝功能衰竭患者行人工肝治療后康復，兩組圍術(shù)期均未出現(xiàn)死亡。

3 討論

解剖性肝臟切除術(shù)是治療肝癌的常用手段，手術(shù)根據(jù)肝內(nèi)血管、膽管解剖特點實施，先游離肝臟，再對肝門解剖，隨后切斷相應血管，切除肝臟組織，切除范圍界限清晰，既不切除過多正常肝組織，又不遺留過多缺血肝組織[4-5]。解剖性肝臟切除術(shù)術(shù)中出血可控，減少出血與輸血風險、與惡性腫瘤外科治療規(guī)范非常契合，可減少術(shù)后復發(fā)、術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率小、術(shù)后因操作所致的轉(zhuǎn)移率低，能將缺少流入流出道的“死肝”徹底清除，將具有功能的“活肝”充分保留，改善患者病情[6-7]。傳統(tǒng)入路下解剖性肝臟切除術(shù)療效較好，但術(shù)中需先確定目標肝段肝蒂，經(jīng)染色標定或阻斷切除區(qū)域，可能存在一定誤差，加上手術(shù)操作煩瑣，增加手術(shù)創(chuàng)傷，導致出血量多，增加輸血率，影響患者術(shù)后恢復進程。

本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中出血量及輸血率均低于對照組；兩組手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率對比，提示解剖性肝臟切除術(shù)經(jīng)肝靜脈主干入路安全可行。究其原因在于經(jīng)肝靜脈主干入路首先在超聲定位下確定腫瘤在某一目標肝段，沿目標肝段毗鄰肝靜脈主干入路，變異較少且位置固定，能將肝臟靜脈主干完整顯露，更好地觀察肝靜脈主干走形，避免發(fā)生肝靜脈出血[8]。經(jīng)肝靜脈主干入路先將肝臟實質(zhì)離斷后，再離斷肝蒂，可有效避免誤斷其他肝段肝蒂，不僅能減小術(shù)中不可控出血風險，還能最大限度將剩余肝臟血流流出道保留，操作較傳統(tǒng)入路簡單，適用于第一肝門粘連或壓迫者。臨床經(jīng)肝靜脈主干入路行解剖性肝臟切除術(shù)時需注意以下技術(shù)要點：(1)手術(shù)方案制定前需以影像學檢查評估病灶位置及其周圍關(guān)系；(2)術(shù)中經(jīng)超聲對肝內(nèi)管道、病灶的肝臟表面實施投影點標記，注意肝臟手術(shù)受血管解剖變異影響，并確保目標點位于投影點垂直切線上。(3)目標肝段入肝血流阻斷后，沿肝靜脈主干投影標記點垂直切線以水刀、超吸刀、鉗夾法等方式進入肝臟實質(zhì)，切勿以超聲刀、電刀、射頻等進入，防止造成肝臟前壁損傷，而發(fā)生無法控制的大出血。對肝靜脈主干上直徑不足1mm的細小分支處理時需更加小心，遠離主干用超聲刀、電刀等凝斷即可。一旦出現(xiàn)離斷，需經(jīng)輕壓出血點、抬高出血點、降低中心靜脈壓(4～6cmH2O，1cmH2O=0.098kPa)等方式控出血，并使用6-0 Prolene線縫合止血。

綜上所述，解剖性肝臟切除術(shù)經(jīng)肝靜脈主干入路安全可行，術(shù)中出血量少，可降低輸血率，利于減低感染風險，值得臨床推廣