丙氨酰谷氨酰胺注射液使用中實(shí)施臨床藥師干預(yù)對(duì)不良反應(yīng)與不合理用藥情況的改善

胡云英　賈耀　陳安妮　李英　錢躚　鮑蕾蕾

【摘要】 目的：分析丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應(yīng)用期間發(fā)生的不良反應(yīng)和不合理用藥情況，探討臨床藥師干預(yù)的價(jià)值。方法：采取隨機(jī)等間距的方法，選取本院2019年1月-2020年12月使用丙氨酰谷氨酰胺注射液治療的出院患者308例，其中2019年1-12月出院的134例患者為干預(yù)前組，2020年1-12月出院的174例患者為干預(yù)后組。收集兩組患者臨床不良反應(yīng)情況、臨床用藥情況、藥物配伍情況。結(jié)果：干預(yù)后組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未發(fā)現(xiàn)超劑量用藥的情況。干預(yù)后組患者用藥療程、用藥劑量均明顯低于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前組溶媒主要為葡萄糖氯化鈉（44.78%），干預(yù)后組溶媒主要為氨基酸（70.11%），兩組溶媒為氨基酸、葡萄糖氯化鈉的使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后組葡萄糖溶媒的使用率為9.77%，與干預(yù)前組的12.69%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后組的藥物聯(lián)用率為39.08%，與干預(yù)前的61.19%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后組多種藥物聯(lián)用率低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后組單一藥物聯(lián)用率低干預(yù)前組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應(yīng)用范圍廣泛，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，在患者治療期間給予臨床藥師干預(yù)，能夠有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高用藥合理性。

【關(guān)鍵詞】 丙氨酰谷氨酰胺 臨床藥師干預(yù) 不良反應(yīng) 用藥情況 藥物配伍 合理性

Clinical Pharmacist Intervention in the Use of Alanyl Glutamine Injection to Improve Adverse Reactions and Irrational Medication/HU Yunying， JIA Yao， CHEN Anni， LI Ying， QIAN Xian， BAO Leilei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： -176

[Abstract] Objective： To analyze the adverse reactions and irrational drug use of Alanyl Glutamine Injection during clinical application， and to explore the value of clinical pharmacist intervention. Method： A total of 308 patients discharged from our hospital who received Alanyl Glutamine Injection during the period of January 2019 to December 2020 were selected by the method of random equal interval. Among them， 134 patients discharged from January to December 2019 were included in the pre-intervention group and 174 patients discharged from January to December 2020 were included in the post-intervention group. Clinical adverse reactions， clinical medication situation and drug compatibility were collected in two groups. Result： The total incidence of adverse reactions in the post-intervention group was lower than that in the pre-intervention group， the difference was statistically significant （P<0.05）. No overdose was found in two groups. The duration and dosage of medication in the post-intervention group were significantly lower than those in the pre-intervention group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The main solvent in the pre-intervention group was glucose sodium chloride （44.78%）， and the main solvent in the post-intervention group was amino acid （70.11%）， the utilization rate of amino acid， glucose sodium chloride was compared between two groups， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The utilization rate of glucose solvent in the post-intervention group was 9.77%， compared with 12.69% in the pre-intervention group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The rate of drug combination in the post-intervention group was 39.08%， compared with 61.19% before the intervention， the difference was statistically significant （P<0.05）. The multidrug combination rate of the post-intervention group was lower than that of the pre-intervention group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The single drug combination rate in the post-intervention group was lower than that in the pre-intervention group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The clinical application of Alanyl Glutamine Injection is wide and the incidence of adverse reactions is high. Clinical pharmacist intervention during the treatment of patients can effectively reduce the incidence of adverse reactions and improve the rationality of medication.

[Key words] Alanyl Glutamine Clinical pharmacist intervention Adverse reactions Medication situation

Drug compatibility Rationality

First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Naval Medical University， Shanghai 201805， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.042

丙氨酰谷氨酰胺注射液是臨床常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)液針劑，能夠?yàn)榛颊哐a(bǔ)充谷氨酰胺和丙氨酸，在胃腸道疾病、惡性腫瘤疾病、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中有重要的應(yīng)用價(jià)值[1]。但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，患者治療期間常出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng)情況，不僅會(huì)影響患者臨床治療效果，還可能造成患者器官功能障礙，影響患者生命健康，因此，臨床藥師在丙氨酰谷氨酰胺注射液治療期間的合理用藥及安全性管理意識(shí)也越來(lái)越高[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，患者治療期間給予藥學(xué)干預(yù)，能夠根據(jù)患者個(gè)體情況，調(diào)整用藥劑量，選擇合理的溶媒，以提高治療安全性。本次研究，主要分析了臨床藥師干預(yù)對(duì)丙氨酰谷氨酰胺注射液合理應(yīng)用的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機(jī)等間距的方法，選取本院2019年1月-2020年12月使用丙氨酰谷氨酰胺注射液治療的出院患者308例，其中2019年1-12月出院的134例患者為干預(yù)前組，2020年1-12月出院的174例患者為干預(yù)后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后均使用丙氨酰谷氨酰胺注射液治療，且無(wú)藥物使用禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床一般資料缺失。本次研究通過(guò)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析患者病歷資料，包括疾病診斷、用法、用量、配制濃度、溶媒、療程、藥物聯(lián)用及患者治療期間不良反應(yīng)情況等資料。

1.2.1 干預(yù)前組 患者采用常規(guī)藥學(xué)服務(wù)，即在醫(yī)囑下為患者提供用藥指導(dǎo)，若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，及時(shí)停藥，分析患者不良反應(yīng)情況，并調(diào)整用藥。

1.2.2 干預(yù)后組 患者采用臨床藥師干預(yù)措施，（1）建立處方點(diǎn)評(píng)小組：成立處方點(diǎn)評(píng)小組，每月進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，分析臨床患者使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的不良反應(yīng)情況以及合理使用標(biāo)準(zhǔn)，制定針對(duì)性藥物使用培訓(xùn)。用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)丙氨酰谷氨酰胺注射液藥品說(shuō)明書、臨床腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指南及國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，制定本院丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。①知識(shí)培訓(xùn)，藥師掌握藥物藥理學(xué)、毒理學(xué)、用法用量、不良反應(yīng)等知識(shí)，分析臨床不良反應(yīng)、不合理用藥情況發(fā)生原因，便于制定個(gè)性化用藥干預(yù)，以改善臨床用藥合理性及安全性。②用藥干預(yù)措施，基于本院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)及患者病程記錄，收集丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況，制定針對(duì)性干預(yù)措施，有利于藥物合理應(yīng)用和醫(yī)師整體專業(yè)能力提升。（2）藥師干預(yù)措施：藥師在日常查房工作中針對(duì)點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)的問(wèn)題及不良反應(yīng)情況與臨床醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)有效的溝通。①適應(yīng)證干預(yù)，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)適應(yīng)證與禁忌證的宣教。②用藥療程干預(yù)，據(jù)臨床藥理學(xué)顯示，丙氨酰谷氨酰胺注射液治療療程不宜超過(guò)3周，在治療期間藥師為患者提供用藥指導(dǎo)，促使患者提高自我管理意識(shí)，保持良好的用藥依從性，并進(jìn)行病情觀察，若患者病情改善明顯或痊愈，建議臨床醫(yī)生給予停藥或減量治療。③用法用量干預(yù)，說(shuō)明書中規(guī)定的丙氨酰谷氨酰胺注射液的給藥途徑為靜脈輸注，每日給藥劑量為1.5～2.0 mL/kg[0.3～0.4 g/（kg·d）]，醫(yī)師根據(jù)患者病情發(fā)展，調(diào)整治療方案，定期評(píng)估患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，藥師對(duì)患者不合理用藥情況給予早期干預(yù)，以提高用藥的合理性。④溶媒干預(yù)，由于丙氨酰谷氨酰胺注射液為高濃度制劑，輸注前必須聯(lián)合可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過(guò)3.5%，且當(dāng)輸注速度過(guò)快時(shí)，將出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)需合理控制藥物輸注濃度及速度，避免患者出現(xiàn)異常情況;⑤藥物聯(lián)用干預(yù)，丙氨酰谷氨酰胺注射液說(shuō)明書中提到不要將其他藥物加入混合后的溶液中，在患者臨床治療中，常因聯(lián)合用藥，藥物相互作用引起不良反應(yīng)，藥師關(guān)注藥物聯(lián)用情況，根據(jù)患者藥物禁忌情況，合理用藥，改善其治療安全性。（3）Rbase醫(yī)囑智動(dòng)監(jiān)測(cè)：在醫(yī)囑審核系統(tǒng)中，對(duì)丙氨酰谷氨酰胺注射液審方規(guī)則進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置（如給藥途徑、溶媒及配置濃度、療程、禁忌證），對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行剛性攔截或提醒，臨床藥師進(jìn)行醫(yī)囑在線審核，確保用藥合理性。（4）質(zhì)量管理：處方點(diǎn)評(píng)小組每季度進(jìn)行用藥總結(jié)，分析臨床出現(xiàn)的用藥不合理及不良反應(yīng)情況，并給予針對(duì)性指導(dǎo)與溝通，對(duì)于多次出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)師及科室，上報(bào)醫(yī)務(wù)處進(jìn)行誡勉談話，并個(gè)人績(jī)效考核掛鉤，以提高藥師對(duì)藥物質(zhì)量管理的重視程度。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床用藥情況、藥物配伍情況以及不良反應(yīng)情況。不良反應(yīng)是收集患者惡心嘔吐、皮疹、寒戰(zhàn)、轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀占比情況。臨床用藥情況從適應(yīng)證/禁忌證、用藥療程、配置濃度、用藥劑量四個(gè)方面評(píng)價(jià)。藥物配伍情況從溶媒、藥物聯(lián)用情況兩個(gè)方面評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、疾病類型等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 干預(yù)后組不良反應(yīng)發(fā)生率低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組臨床用藥情況比較 干預(yù)前組有1例結(jié)腸癌伴消化道出血合并腹腔感染的患者，行右半結(jié)腸、回腸末端切除+回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)后，超療程用藥（用藥時(shí)間23 d），干預(yù)后組未出現(xiàn)超療程用藥的情況。兩組均未發(fā)現(xiàn)超劑量用藥的情況。干預(yù)后組患者用藥療程、用藥劑量均明顯低于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組藥物溶媒情況比較 干預(yù)前組溶媒主要為葡萄糖氯化鈉（44.78%），干預(yù)后組溶媒主要為氨基酸（70.11%），兩組溶媒為氨基酸、葡萄糖氯化鈉的使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后組葡萄糖溶媒的使用率為9.77%，與干預(yù)前組的12.69%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組藥物聯(lián)用情況比較 干預(yù)后組的藥物聯(lián)用率為39.08%，與干預(yù)前的61.19%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后組單一藥物聯(lián)用率低干預(yù)前組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后組多種藥物聯(lián)用率低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

丙氨酰谷氨酰胺注射液是臨床常見(jiàn)的輔助藥物，在體內(nèi)能夠迅速分解為丙氨酸和谷氨酰胺，其中丙氨酸是臨床常見(jiàn)的氨基酸，能提供機(jī)體能量，改善患者血糖水平;谷氨酰胺能夠改善患者胃腸道功能，提高患者機(jī)體免疫力，促使其維持理想狀態(tài)酸堿度，是改善患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要藥物，在腸道營(yíng)養(yǎng)、腫瘤干預(yù)、免疫力提高治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[4-5]。據(jù)流行病學(xué)顯示，丙氨酰谷氨酰胺注射液多應(yīng)用于手術(shù)、燒傷、創(chuàng)傷等高應(yīng)激狀態(tài)患者和惡性腫瘤、胃腸道疾病、肺部疾病、心腦血管疾病患者中，應(yīng)用范圍廣，患者用藥依從性較高[6-8]。隨著丙氨酰谷氨酰胺注射液的長(zhǎng)期應(yīng)用顯示，患者治療后易出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，分析其原因多與適應(yīng)證、禁忌證、用藥療程、用法用量、溶媒、聯(lián)合用藥有關(guān)，導(dǎo)致患者治療效果不理想，嚴(yán)重者出現(xiàn)機(jī)體功能損害，威脅患者生命健康[9-10]。丙氨酰谷氨酰胺注射液長(zhǎng)期治療，谷氨酰胺直接進(jìn)入血液中，會(huì)影響線粒體代謝，導(dǎo)致氧化代謝速度降低，蓄積于患者網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致患者產(chǎn)生免疫抑制作用，部分患者因此出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、惡心嘔吐不良反應(yīng)情況[11-12]。而臨床采用溶媒混合，能夠有效降低丙氨酰谷氨酰胺濃度，降低藥物滲透壓，從而降低對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，但在溶媒選擇時(shí)，溶媒介質(zhì)和濃度都會(huì)影響藥物治療效果，導(dǎo)致不良反應(yīng)情況發(fā)生，同時(shí)在藥物聯(lián)用中，容易出現(xiàn)藥物相互作用，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)，因此，藥物臨床治療安全性也受到越來(lái)越多醫(yī)師和藥師的關(guān)注[13-15]。

臨床藥師以患者為中心，開(kāi)展個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，在丙氨酰谷氨酰胺注射液治療中采用臨床藥師干預(yù)，能夠有效改善藥物使用不合理情況，以降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者預(yù)后質(zhì)量[16-18]。其開(kāi)展方法主要為：建立處方點(diǎn)評(píng)小組，分析丙氨酰谷氨酰胺注射液使用規(guī)范和臨床不良反應(yīng)情況，給予系統(tǒng)性藥物使用培訓(xùn)，提高藥師專業(yè)能力，從藥物不良反應(yīng)情況以及合理用藥方面出發(fā)，制定針對(duì)性干預(yù)措施，每月進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，持續(xù)干預(yù)，達(dá)到理想的干預(yù)效果[19-20]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后組患者用藥療程、用藥劑量均明顯低于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其結(jié)果與張誼芳等[17]研究結(jié)果一致，說(shuō)明在臨床藥師干預(yù)下，患者臨床用藥療程、用藥安全性均有明顯改善，體現(xiàn)臨床藥師干預(yù)價(jià)值。在藥物聯(lián)用中顯示，干預(yù)后組的藥物聯(lián)用率明顯低于干預(yù)前組，干預(yù)后組多種藥物聯(lián)用率明顯低于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明干預(yù)前患者藥物聯(lián)用率較高，且在多種藥物聯(lián)用治療中，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，在臨床藥師干預(yù)中，通過(guò)合理調(diào)整藥物聯(lián)用情況，有效改善患者治療安全性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本次研究顯示，干預(yù)前組溶媒主要為葡萄糖氯化鈉（44.78%），干預(yù)后組溶媒主要為氨基酸（70.11%），兩組溶媒為氨基酸或葡萄糖氯化鈉的使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后組葡萄糖溶媒的使用率為9.77%，與干預(yù)前組的12.69%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析其原因可能與研究樣本量過(guò)少有關(guān)，丙氨酰谷氨酰胺注射液為高濃度溶液，臨床治療需要根據(jù)患者機(jī)體耐受情況，采用含氨基酸溶媒進(jìn)行藥物稀釋輸注，以提高臨床用藥安全性。

綜上所述，丙氨酰谷氨酰胺注射液治療期間給予臨床藥師干預(yù)，能夠有效改善不良反應(yīng)發(fā)生率，提高用藥合理性，但仍存在不合理現(xiàn)象，需臨床藥師進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)。

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（收稿日期：2021-04-16） （本文編輯：姬思雨）