個性化敘事護理在老年慢性心力衰竭疾病患者中的應(yīng)用

閆朋姣　尹翠翠

【摘要】 目的：探討個性化敘事護理對老年慢性心力衰竭患者消極情緒的影響及改善護患關(guān)系的意義。方法：選取2020年6-12月本院心內(nèi)科收治的235例老年慢性心力衰竭患者，從中篩選出60例SDS標準分>60分和SAS標準分>58分的患者，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組行常規(guī)護理干預(yù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實行個性化敘事護理。比較兩組干預(yù)前后SDS和SAS評分及干預(yù)5～6 d后的護理滿意度。結(jié)果：干預(yù)前，兩組SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組SDS和SAS評分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：將個性化敘事護理方法用于老年慢性心力衰竭患者的臨床護理工作中，可以起到緩解患者的焦慮和抑郁等負面情緒的作用，改善護患關(guān)系，提高患者的滿意度。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭 老年患者 焦慮 抑郁 消極情緒 個性化敘事護理

Application of Personalized Narrative Nursing in Elderly Patients with Chronic Heart Failure/YAN Pengjiao， YIN Cuicui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： -115

[Abstract] Objective： To explore the effect of personalized narrative nursing on negative emotion in elderly patients with chronic heart failure and the significance of improving nurse-patient relationship. Method： A total of 235 elderly patients with chronic heart failure treated in our hospital from June to December 2020 were selected，

60 patients with SDS standard scores >60 scores and SAS standard scores >58 scores were selected， they were randomly divided into the observation group and the control group， 30 cases in each group. The control group received routine nursing intervention， and the observation group received personalized narrative nursing on the basis of the control group. The SDS and SAS scores were compared between two groups before and after intervention， nursing satisfaction were compared between two groups after 5-6 d of intervention. Result： Before intervention， the SDS and SAS scores in two groups compared， there were no statistical significance （P>0.05）. After intervention， the SDS and SAS scores in two groups were lower than those of before intervention， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total nursing satisfaction of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The personalized narrative nursing method used in the clinical nursing of elderly patients with chronic heart failure can relieve the negative emotions such as anxiety and depression， improve the relationship between nurse and patient， and improve the satisfaction of patients.

[Key words] Chronic heart failure Elderly patients Anxiety Depression Negative emotion Personalized narrative nursing

First-author’s address： Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Yantai 264000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.027

慢性心力衰竭（CHF）是心臟發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能改變而引發(fā)心室充盈和射血功能下降，心排血量不能滿足機體代謝需要，出現(xiàn)以體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血為特征的一系列的心臟綜合征，主要癥狀包括：胸悶憋氣、呼吸困難、心悸、乏力、肺部濕啰音、下肢水腫等。我國人口老齡化加劇，CHF患者的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，目前全球人群的發(fā)病率為1.5%～2.0%，而60歲以上人群可以達到6%～10%，全球CHF患者數(shù)量已經(jīng)高達2 250萬人，并且以200萬/年的速度在不斷增長[1]。而且CHF存在再住院率高、死亡率高、生活質(zhì)量不高、預(yù)后不良、家庭負擔重等特征[2-3]。由于疾病的長時間折磨和反復(fù)發(fā)作，患者不但在生理上飽受疾病的折磨，心理上也同樣受到很嚴重的創(chuàng)傷，此時患者特別容易出現(xiàn)煩躁、易怒、絕望、焦慮、痛苦、抑郁、自卑等消極情緒。若照護者不關(guān)注，患者就會變得意志消沉，對治療效果感到失望，導(dǎo)致對治療的不配合、不理解。如不及時采取干預(yù)措施，可能會引起客觀生理指標的改變，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量的降低。敘事護理是護理人員通過對患者疾病事件的發(fā)掘、傾聽、記錄、提取、幫助、重造來使患者的疾病故事重新發(fā)生、發(fā)展，在此過程中發(fā)現(xiàn)正面護理點，并對此進行干預(yù)，用來提高患者自我管理意識，針對性的實施個性化護理干預(yù)的一種心理護理模式[4-5]。護理人員將敘事醫(yī)學(xué)觀念融入對患者護理的整個過程中，幫助患者傾訴、接受、能夠面對過去的不良事件，發(fā)現(xiàn)其中的積極因素進行護理實踐，改變患者的態(tài)度，提高其自我護理、管理的能力，從而提高生活質(zhì)量，實施后的效果已經(jīng)得到認證[6-7]。本研究將敘事護理這一心理干預(yù)方法運用到老年CHF疾病患者的整個疾病進程的護理中，并進行個性化的設(shè)計，配合精細化護理的方法，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6-12月本院心內(nèi)科收治的235例老年CHF患者。（1）納入標準：①年齡>65歲;②心功能Ⅲ、Ⅳ級;③符合我國中華醫(yī)學(xué)會心血管分會中心心力衰竭的診斷標準;④無腦、肝、膽、造血系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。（2）排除標準：①合并溝通障礙、精神疾病、運動功能障礙;②有腦卒中病史;③不合作。采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估患者抑郁、焦慮狀態(tài)，篩選出SDS標準分>60分和SAS標準分>58分的患者60例（25.5%），采用隨機數(shù)字表法將選入的60例CHF患者分成觀察組和對照組，每組30例。本研究已經(jīng)獲得倫理學(xué)委員會批準，所有參與本研究的患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予CHF患者常規(guī)護理，主要包括：（1）一般護理：向患者介紹病房環(huán)境、飲食護理、指導(dǎo)患者合理的休息與活動、密切觀察生命體征變化、常規(guī)的運動指導(dǎo)、基礎(chǔ)護理等[8];（2）?？谱o理：常規(guī)用藥護理、藥物作用及副作用的觀察、血流動力學(xué)檢測、氧氣吸入、心電監(jiān)護等;（3）常規(guī)的心理護理、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等。觀察組在實施CHF患者常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加上了個性化、精細化的敘事護理措施。兩組均干預(yù)5～6 d。

1.2.1 建立個性化敘事護理小組 首先對所有參與的小組成員進行敘事護理的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，由敘事護理組長（科室護士長）組織參與敘事護理干預(yù)的護士（小組成員）進行為期4周的有關(guān)敘事護理理論知識方面的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)者為受過敘事療法培訓(xùn)的有資格的心理咨詢師，使小組成員對個性化敘事護理的概念、使用方法、采用技巧、存在意義等有基本的了解和掌握。對護士主要采取理論授課的方法、案例模擬、建立公眾號分享案例模擬演示等方法開展培訓(xùn)，對患者實施素材訪談收集的方式，敘述自身故事，分小組進行練習(xí)、QQ交流、微信群打卡學(xué)習(xí)、視頻案例討論分享、建立公眾號分享案例模擬演示的方法，以敘事護理小組成員為骨干，開展個性化敘事護理研究。

1.2.2 制定敘事護理計劃 CHF患者急性發(fā)作一般經(jīng)過前CHF階段、前臨床CHF階段、臨床CHF階段、難治性終末期CHF階段，住院治療一般需要10 d左右。制定實施計劃表，從患者臨床CHF階段開始，確保每個參與敘事護理的患者每天接受30～40 min由責(zé)任護士開展的敘事護理干預(yù)，主要從資料收集、敘事內(nèi)容評價、敘事內(nèi)容的編輯、敘事視頻放映到最后的干預(yù)措施，共實行五步[9]。其中運用到心理認識、支持、感受護理和詢問癥狀等護理方式，尊重和安慰患者，外化心理問題，使患者建立良好的健康生活方式，愿意配合治療，改變不良方式，提高自我護理能力。

1.2.3 評估患者性格特點 全面收集每個患者的資料信息（性別、年齡、家庭背景、心理狀態(tài)、文化層次、疾病歷程、醫(yī)保類型、住院時間、頻次、興趣愛好、心功能分級、主要照護者與患者的關(guān)系等），來評估患者性格特點以及照護者的關(guān)注程度，為之后的個性化的心理干預(yù)措施的制定提供證據(jù)支持。

1.2.4 實施方法 通過評估-敘述-理解-反思-感悟等關(guān)鍵技術(shù)對患者實施敘事護理。（1）評估：敘事護理的第一步是引導(dǎo)患者敘說自己的故事，所以在開展前需要建立較好的護患關(guān)系，責(zé)任護士需詳細了解參與患者的家庭成員、組成關(guān)系、家庭地位、文化程度等，在訪談前取得患者的信任，使患者能夠完全信任護士，愿意與護士進行真實、充分的交流，將其不良情緒表達出來。沮喪的情緒會對交感神經(jīng)造成刺激，使兒茶酚胺濃度提高，心率加快，心肌耗氧量增加，進而導(dǎo)致患者的心肌缺血、缺氧癥狀越來越明顯，最終導(dǎo)致心衰患者病情發(fā)生進一步的發(fā)展，不利于恢復(fù)[10]。所以護士需提前做好患者心理狀態(tài)的全面評估，以備對患者實施有針對性的、個性化的、特殊的心理指導(dǎo)，以此來有效緩解患者的負面情緒。（2）故事敘述：運用訪談提綱的方式，開放性訪談，責(zé)任護士從始至終都要保持信任、好奇、尊重、平等、樂觀的心態(tài)引導(dǎo)患者說出自己的故事，在此過程中護士要融入患者的故事，與患者產(chǎn)生情感上的共鳴，達到“共情”;在傾聽的過程中，應(yīng)給予患者溫暖、肯定、安慰及支持，促使患者完整地敘述事件，順暢表達自己的想法和感受，幫助患者找到內(nèi)心所懼怕、擔心的問題，進行自我宣泄，達到人文關(guān)懷的臨床效果。護士以反饋回應(yīng)的態(tài)度參與到患者的情緒中，注意應(yīng)用肢體語言，以同位心進行情感交流。護士也要向患者講述身邊真實經(jīng)典的案例，以文字、圖片、語音、宣傳冊、相關(guān)影視劇、視頻資料等方式展示給患者，保持連貫性，切忌中間打斷，以供患者參考和借鑒，在此過程中，由一位照護者在身邊陪同，共同參與。（3）理解：對與消極情緒發(fā)生關(guān)系的癥狀命名，把自我與問題分開，不要把問題定為個人事件，采取誘導(dǎo)、安慰、理解、啟發(fā)、共情思維的方式，了解疾病發(fā)生的過程、導(dǎo)致疾病進展的因素以及與患者有關(guān)的社會文化背景[10]。在此，照護者的態(tài)度很重要，照護者要與患者對疾病有同樣的理解力，能夠明白患者述說的事件背后的意義[11]。比如詢問：如果這種狀況是一件事，詢問是什么事，有什么特點，如：“你把這個事取個名字或代號吧！”“你對這件事有什么感想？”“您描述一下您現(xiàn)在的生活狀態(tài)是什么樣子？”“它對你自己和周圍的親戚、朋友之間的相處有影響嗎？”“你最高興的事是什么？”“當你想到這件事，你首先能想到什么？”等，從患者的角度出發(fā)，深入挖掘患者的內(nèi)心體驗，運用敘事護理的技巧對其實行個體化的心理干預(yù)、行為規(guī)范、用藥指導(dǎo)和康復(fù)護理等，盡最大可能提高患者住院治療期間的舒適度，規(guī)避不良情緒，轉(zhuǎn)移患者對疾病的注意力，幫助患者改善心理狀態(tài)，減少疾病進展的風(fēng)險。可以鼓勵患者進行適宜的活動，如：打太極拳、散步、跳廣場舞、平衡操、音樂交流等，轉(zhuǎn)移患者對疾病的專注力。（4）反思：此階段研究者是從自己對患者疾病的認識、了解以及判斷患者對疾病處理方式的正確與否等方面進行思考，尋找出問題的根源是什么，是由哪些因素構(gòu)建形成的。如：天氣、文化程度、經(jīng)濟因素、家庭地位、價值觀等因素是如何影響問題發(fā)生、發(fā)展的走向的等等。使護士與患者兩者之間以真實的情感融入情境中進行角色互換，通過自我行為的不斷反思，從根源上找到解決問題的方法，如果不能解決，可由心理咨詢師進行評價、并對下一步干預(yù)進行指導(dǎo)，使患者擺脫焦慮抑郁的狀態(tài)，避免消極的心理狀態(tài)加重心衰的癥狀，進而影響到心衰的結(jié)局[12]。干預(yù)應(yīng)選擇合適的時間、地點進行，避開患者診療、就餐及休息時間。（5）感悟：社會支持系統(tǒng)對老年慢性心力衰竭疾病患者更需要家屬能力、資源和社會的支持，尤其是老年慢性疾病患者因其自身各方面功能退化，再加上漫長的治療過程給患者帶來的長久的病痛，使患者受到排斥和歧視，易出現(xiàn)不同程度的抑郁情緒，此時如果患者能夠及時得到護士、醫(yī)生、家人、朋友的關(guān)心、照顧和情感支持，護患之間的“共情”心理可以使患者能自由的分享內(nèi)心的痛苦和情緒，互相安慰、互相支持、互相幫助，以應(yīng)對負性情緒，轉(zhuǎn)消極為積極，對生活充滿信心，對對抗疾病充滿勇氣和力量，進而激發(fā)其對慢性疾病自我管理的能力，使患者得到良好的社會支持。家庭環(huán)境對慢性心力衰竭疾病患者的管理非常重要，如果在好的家庭環(huán)境和有親情支持的氛圍中，患病老人就能夠更早、更多和更快地掌握心力衰竭的防治知識，并且意識到提高對疾病自我管理能力的重要性[13]。特殊時間、特別關(guān)系，患者重視的事件，比如親人在特殊時間送上的喜愛小禮物、驚喜、擁抱、充滿愛意的話語，某首歌、某個影視片段等，規(guī)避患者的消極情緒，與患者達到“共情”，提高患者對疾病的管理意識，從而可以有效地降低疾病反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。

1.2.5 質(zhì)量控制與反饋 由心理咨詢師、主任護師對研究組成員進行督導(dǎo)，解答疑難問題，每周進行座談總結(jié)一次，針對不同的患者進行個案溝通，采取有效的針對性的護理指導(dǎo)，錄制相關(guān)解決問題的視頻，及時將患者由疾病問題導(dǎo)致的負面情緒消除或者轉(zhuǎn)化成別的問題，以消除或替代患者的負面情緒，使患者能積極配合治療，了解疾病、掌握疾病，同時提高患者對疾病的預(yù)防能力，提高對治療的依從性，從而達到更好的護理效果[14]。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）心理狀態(tài)：兩組患者干預(yù)前后分別采用SDS、SAS逐一評估患者的抑郁、焦慮程度。量表均由20個項目組成，總分100分。分值越高，代表抑郁、焦慮程度越重。SDS標準分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁;SAS評分標準50分以下為正常狀態(tài)，50～59分為輕度焦慮;60～69分為中度焦慮;70分以上為重度焦慮，分數(shù)越高，抑郁/焦慮狀態(tài)越嚴重[15]。（2）護理滿意度。兩組患者在采取不同方式的護理措施干預(yù)5～6 d后，運用本院自制加科室改進的住院患者滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查分析，調(diào)查問卷為100分，其中80分以下為不滿意，81～90分為較滿意，90分以上為非常滿意，總滿意=滿意+非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.0字5為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：年齡66～80歲，平均（72.0±5.6）歲;病程5～20年，平均（13.5±4.2）年;其中男14例，女16例;疾病類型：冠心病12例，擴張型心肌病5例，心臟瓣膜病10例，肥厚型心肌病3例。對照組：年齡66～80歲，平均（72.6±5.3）歲;病程5～20年，平均（13.8±4.0）年;其中男13例，女17例;疾病類型：冠心病10例，擴張型心肌病6例，心臟瓣膜病9例，肥厚型心肌病5例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評分比較 干預(yù)前，兩組SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組SDS和SAS評分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組護理滿意度比較 觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 敘事護理有助于改善患者的抑郁和焦慮消極情緒 敘事護理是指把敘事治療的心理學(xué)的觀念和方法運用到臨床護理中的一種心理護理方式，是一種新型的心理治療方法。是通過患者對疾病發(fā)生、發(fā)展的故事的述說，使問題表露出來，護士幫助患者找出在故事敘述中存在的負面情緒的原因，找出遺漏的良性片段，引導(dǎo)重構(gòu)積極故事，將患者與問題分開，幫助患者實現(xiàn)對疾病故事的重構(gòu)，變負面為正面，在此過程中發(fā)現(xiàn)忽略的正面要點，對患者實施個性化的護理干預(yù)，激發(fā)被忽視的正能量[4]。隨著人們生活水平的提高，對護理服務(wù)的要求也在不斷提高，敘事過程強調(diào)的是個人的經(jīng)歷、感觸、感受、感想、反思、醒悟，傾聽者要站在與患者同樣的處境，感同身受，才能在患者的治療過程中，對患者進行無微不至的心理護理、并及時干預(yù)消極事件。評估患者各個階段的心理狀態(tài)，給予針對性的干預(yù)措施，從淺到深地講解CHF的知識，在病情改善后給予相應(yīng)的疏導(dǎo)，有利于幫助CHF患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)面對疾病[16]。目前國內(nèi)對于CHF患者疾病方面實施的護理以常規(guī)護理為主，敘事護理在CHF疾病方面開展較少，由于會個性化、人性化、精細化護理措施的護理人員的缺少、護理干預(yù)的缺失，難以達到預(yù)期的護理效果，護士積極性也大大降低;敘事護理治療不專注于一個患者的改變程度，而是傾向于對獨特故事的了解、分析和共同探索，共同參與，挖掘出事件背后隱藏的積極因素，幫助患者拋棄過去的生活故事情節(jié)，尋找以前忽略的正向力量，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進疾病治療和康復(fù)。由于患者對自身疾病發(fā)展過程的不了解，重視程度不夠，會降低患者參與治療的積極性，需要在特定的時間開展專門的健康宣教，將疾病簡單化、圖像化，才能提高患者對疾病的認知度、治療疾病的信心、護理措施的效果[17]。這樣可以有效的控制疾病的復(fù)發(fā)甚至是惡化，提高生活質(zhì)量，達到降低患者再住院率以及死亡率、減少醫(yī)療費用的目的[12]。容量負荷在老年慢性心力衰竭患者中很常見，特別是在心衰急性發(fā)作時;抑郁則會導(dǎo)致老年患者的管理和獲取社會幫助的能力均下降，這是導(dǎo)致預(yù)后不良的兩大因素[18]。正確的指導(dǎo)患者準確控制出入量可以有效降低容量負荷的發(fā)生概率，具體措施：嚴格控制出入量、每日鈉量<3 g，每日晨起排空膀胱后穿同樣的衣服、同樣的鞋測量體重，記錄每天的出入量，讓患者自行測量并記錄，使患者的注意力可以得到轉(zhuǎn)移[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組SDS和SAS評分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明針對性的護理干預(yù)可以改善患者的心理狀態(tài)，鼓勵、幫助患者消除不良情緒。

3.2 敘事護理有助于護患關(guān)系的和諧，提高護理滿意度 本研究結(jié)果表明觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。敘事護理突破了傳統(tǒng)的純理論知識宣教的方法，為患者提供了向護士和他人傾訴的通道，同時也給了護士積極聆聽、學(xué)會傾聽、感受患者的機會，增強護理人員對職業(yè)的使命感，使患者能夠更好地配合護士，使護士提高了交流溝通的能力，敘事護理為護患之間建立了一座信任的橋梁，使護患之間達成共情，構(gòu)建出良好的護患關(guān)系平臺，同時促進了護士的成長，增加了護士的責(zé)任心、誠信、共情心、慎獨精神和換位思考能力，提高了工作積極性和效率，盡職為患者進行服務(wù)，使護患關(guān)系更加親密[20-21]。

將個性化的敘事護理運用到老年CHF患者的護理過程中，患者的煩躁、絕望、焦慮、緊張、抑郁等消極情緒都得到了很大的緩解或轉(zhuǎn)化?；颊咴跀⑹伦o理的過程中心理狀態(tài)及情緒狀態(tài)的改變直接影響到自身的病情發(fā)展與疾病轉(zhuǎn)歸。護理人員通過和患者的深入交流，了解患者的心理感受，用共情心去安慰患者，挖掘出患者的內(nèi)心體驗，轉(zhuǎn)變患者的思想，讓患者更深刻地享受到前沿的人文關(guān)懷照護措施，提高了護士的專業(yè)素質(zhì)、溝通能力，促進職業(yè)道德水平的提高、自我認知能力的提升和人文關(guān)懷意識的加強，實現(xiàn)護患共贏狀態(tài)，減輕護患矛盾[22]。需要說明的是，本研究樣本量不大，而且在專業(yè)心理咨詢師少的情況下，參與護士對于敘事護理的技巧運用還不是很靈活。因此，需要在加強對護士敘事護理培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，大范圍的選擇樣本，對敘事護理的應(yīng)用和推廣做進一步的研究。

綜上所述，將個性化敘事護理方法用于老年慢性心力衰竭患者的臨床護理工作中，可以起到緩解患者的焦慮和抑郁等負面情緒的作用，改善護患關(guān)系，提高患者的滿意度。

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（收稿日期：2021-04-06） （本文編輯：程旭然）