乳腺癌手術(shù)并非都要“清掃”淋巴

張杰

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，轉(zhuǎn)移主要以淋巴道為主，手術(shù)是治療乳腺癌的唯一手段，一般會(huì)采用乳腺切除加腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，保證術(shù)后不發(fā)生轉(zhuǎn)移，但由于大面積清掃淋巴結(jié)，破壞了腋窩的淋巴循環(huán)，患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)上肢功能性障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。而伴隨前哨淋巴結(jié)研究的深入，極有可能為乳癌根治術(shù)的實(shí)踐開啟新篇章。

前哨淋巴結(jié)即在淋巴回流過程中首先抵達(dá)的淋巴結(jié)，同時(shí)，也是癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)最先影響的淋巴結(jié)。通過對(duì)該淋巴結(jié)的檢出和病理檢查，可以推測(cè)整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。通俗點(diǎn)講，前哨淋巴結(jié)類似于戰(zhàn)場(chǎng)上的前沿陣地，如果前沿陣地都沒有交火，那么后方部位必定安然無恙；反之，如果前沿陣地已經(jīng)開火，那么后方部位也有可能受到波及。同理，將此應(yīng)用于乳腺癌患者身上，若前哨淋巴結(jié)未被癌細(xì)胞侵犯，則推測(cè)整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)未受累，也就不必行腋窩淋巴結(jié)清掃；如果前哨淋巴結(jié)受累，則認(rèn)為整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)可能受到癌細(xì)胞侵犯，需要行整個(gè)腋窩淋巴結(jié)清掃。

有醫(yī)學(xué)學(xué)者針對(duì)1900例乳癌患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，并對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。根據(jù)患者治療方式的不同將1900例患者分成3組：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐g(shù)、乳癌根治術(shù)、切除乳房聯(lián)合腋窩放療?；卦L發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后10年生存率并沒有顯著差異，同時(shí)，乳癌并發(fā)腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的患者中，采取切除乳房聯(lián)合腋窩放療和乳癌根治術(shù)的兩組患者術(shù)后10年生存率也沒有明顯差異。該學(xué)者提出：針對(duì)乳癌患者采取清掃腋窩淋巴結(jié)治療并不能提升患者治療之后的生存率，但是能夠明顯降低復(fù)發(fā)的概率。此外，從另一個(gè)層面來說，統(tǒng)計(jì)清掃腋窩淋巴結(jié)之后誘發(fā)的并發(fā)癥的數(shù)據(jù)顯示，17%的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生上肢腫脹；17%～44%的患者會(huì)出現(xiàn)程度不一的患肢活動(dòng)障礙。由此可見，利用前哨淋巴結(jié)活檢能夠準(zhǔn)確地判斷出腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的狀態(tài)，從而針對(duì)活檢為陰性的乳癌患者不清掃腋窩淋巴結(jié)，以此降低清掃后并發(fā)癥的發(fā)生概率，提升手術(shù)治療療效。2015年《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》中明確指出，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外已有大量的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢是一項(xiàng)可以使腋窩準(zhǔn)確分期的活檢技術(shù)，前哨淋巴結(jié)活檢可準(zhǔn)確評(píng)估腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)，對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代腋窩清掃，從而顯著降低手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。

研究顯示，新輔助化療可使20%～40%的腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)為陰性。新輔助化療前行前哨淋巴結(jié)活檢，將使該部分患者接受腋淋巴結(jié)清掃，因而不能從新輔助化療的腋窩降期中獲益。對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者，新輔助化療后行前哨淋巴結(jié)活檢是指導(dǎo)腋窩處理的準(zhǔn)確技術(shù)。對(duì)于原發(fā)灶較大、病期較晚的乳腺癌，因假陰性率增高，不建議行新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢。

目前，檢驗(yàn)前哨淋巴結(jié)主要有3種方法：同位素法、染料法、并用法。同位素法即將同位素經(jīng)由皮下或者局部注入，檢驗(yàn)之前采取同位素?cái)z影，同時(shí)可以使用探測(cè)器將前哨淋巴結(jié)的具體位置及數(shù)量確定下來，以此，可以在創(chuàng)口較小的情況下準(zhǔn)確地將前哨淋巴結(jié)檢出，從而降低漏檢、盲目解剖的概率。但該方法需使用放射性物質(zhì)，同時(shí)具有較高的檢驗(yàn)成本。染料法的使用，是以淋巴與染料之間存有的親和性特點(diǎn)為基礎(chǔ)，將染料注射在皮下或者局部，被染色的前哨淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)在腋窩處被查處。該方法操作簡(jiǎn)單、成本低，但由于檢查之前無法有效確定淋巴結(jié)所處部位及數(shù)量，可能會(huì)出現(xiàn)漏檢或者盲目檢驗(yàn)的情況。有時(shí)，會(huì)將同位素法、染料法一同使用，這就是并用法。