CT引導(dǎo)下經(jīng)皮125I放射性粒子植入術(shù)后肺癌針道種植轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

王銀銀 傅中明 彭衛(wèi)東 俞萬(wàn)鈞

[摘要] 目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮125I放射性粒子植入術(shù)后肺癌針道種植轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性選取2015年1月至2020年4月在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮125I放射性粒子植入術(shù)治療的156例肺癌患者作為研究對(duì)象，收集并分析其臨床資料。術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)所有發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移的病例，計(jì)算針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，計(jì)算每例患者的平均穿刺深度，記錄首次發(fā)現(xiàn)腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的時(shí)間。通過病例對(duì)照研究，分別將位于胸膜下的腫瘤、低分化的腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑作為暴露因素，探討其與腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的關(guān)系。 結(jié)果 34例患者病灶緊貼胸膜，34例患者病理示低分化癌，所有患者平均穿刺深度為（12.138±4.913）cm，其中63例患者平均穿刺深度<10 cm，28例患者病灶直徑<2 cm。2例患者發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移，病灶直徑均>2 cm;病理結(jié)果顯示2例均為低分化癌，發(fā)現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移的平均時(shí)間為（154.500±19.091）d;平均穿刺深度為（9.849±1.228）cm。125I粒子植入術(shù)后發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移患者與未發(fā)生轉(zhuǎn)移患者腫瘤是否位于胸膜下、是否為低分化腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮125I放射性粒子植入治療后可能發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移，但發(fā)生率低，經(jīng)過積極治療后，不會(huì)成為患者的致死因素。

[關(guān)鍵詞] 肺癌;125I粒子;針道;種植轉(zhuǎn)移

[中圖分類號(hào)] R730.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）03-0113-05

Analysis of the risk factors of lung cancer needle tract metastasis after CT guided percutaneous 125I particles implantation

WANG Yinyin? ?FU Zhongming? ?PENG Weidong? ?YU Wanjun

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， People′s Hospital Affiliated to Ningbo University， Ningbo Yinzhou People′s Hospital， Ningbo? ?315000， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of lung cancer needle tract metastasis after CT-guided percutaneous 125I particles implantation. Methods A total of 156 lung cancer patients who underwent CT-guided percutaneous 125I particles implantation in the Department of Respiratory and Critical Care Medicine in our hospital from January 2015 to April 2020 were selected as the research objects， and their clinical data were collected and analyzed. The patients were followed up after the operation. All cases of needle tract implant metastasis were counted. The probability of needle tract implant metastasis was calculated. The average puncture depth of each patient was calculated. The time when tumor needle tract implant metastasis was first discovered was recorded. Through case-control studies， the subpleural tumors， poorly differentiated tumors， average puncture depth， and tumor diameter were used as exposure factors to explore whether there was a relationship between them and tumor needle implant metastasis. Results 34 patients had lesions close to the pleura. 34 patients showed poorly differentiated cancer pathology. All patients had an average puncture depth of（12.138±4.913） cm， of which 63 patients had an average puncture depth of less than 10 cm， and 28 patients had lesions less than 2 cm in diameter. Two patients had needle tract implant metastasis. The diameter of the lesions was larger than 2 cm. The pathological results showed that both cases were poorly differentiated cancer. The average time to find needle tract implant metastasis was（154.500±19.091） days. The average puncture depth was（9.849±1.228）cm. There was no significant difference in tumor location， poorly differentiated tumor， average puncture depth and tumor diameter between patients with tumor needle implantation metastasis after 125I seed implantation and without metastasis after 125I seed implantation（P>0.05）. Conclusion Needle tract implant metastasis of tumor may occur after percutaneous 125I particle implantation， but has a low incidence. After active treatment， it will not become a fatal factor for patients.

[Key words] Lung cancer; 125I particles; Needle tract; Implant metastasis

125I放射性粒子植入術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的針對(duì)腫瘤放射治療的重要手段[1-2]，目前臨床上主要依靠超聲或CT引導(dǎo)穿刺針穿刺進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)部植入125I放射性粒子，是一種新型近距離放射線治療腫瘤的方法，其發(fā)出的γ射線具有近距離殺死腫瘤細(xì)胞的作用，作為一種高效的適形放療，具有持續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞且對(duì)正常組織損傷較低的特點(diǎn)[3]。目前已廣泛應(yīng)用于前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌等的治療[4-5]。目前國(guó)內(nèi)一些學(xué)者對(duì)于125I放射性粒子植入治療晚期腫瘤的安全性和有效性進(jìn)行了不同程度的研究，對(duì)于一些穿刺并發(fā)癥如穿刺針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移的相關(guān)報(bào)道較少。本研究回顧性選取2015年1月至2020年4月在寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮125I放射性粒子植入術(shù)治療的晚期肺癌患者作為研究對(duì)象，收集并分析其臨床資料，以探討腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年1月至2020年4月在寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受CT引導(dǎo)下125I放射性粒子植入術(shù)治療的156例晚期肺癌患者作為研究對(duì)象，其中男128例，女28例，年齡48～85歲，平均（70.647±12.501）歲，收集并分析其臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，且所有患者術(shù)前均簽署125I放射性粒子植入治療知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理確診為肺癌者;經(jīng)一線化療后肺部仍有病灶或復(fù)發(fā)病灶者;因疾病原因或身體狀態(tài)無(wú)法行肺切除手術(shù)者;拒絕外放療者;腫瘤最大直徑≤7 cm者;肺部腫瘤數(shù)量≤4個(gè)者;卡氏功能評(píng)分（Karnofsky performance status，KPS）>70分者;可耐受放射性粒子植入術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：大量胸水者;全身腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移者;有出凝血障礙且難以糾正者;有心、肝、腦和腎等重要臟器嚴(yán)重病變者。所植入125I放射性粒子的放射活度為0.6～0.8 mCi，半衰期約為60 d。

1.2 方法

術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、炎癥指標(biāo)、生化、心電圖、肺功能等各項(xiàng)檢查，排除感染、凝血功能障礙及伴有胸腔積液、心、肝、腦和腎等重要臟器嚴(yán)重病變的患者，術(shù)前在服用抗凝藥物的患者提前停藥，并予低分子肝素替代治療，術(shù)前24 h內(nèi)停用低分子肝素。術(shù)前完善胸部增強(qiáng)CT掃描并傳送至應(yīng)用治療計(jì)劃系統(tǒng)（Treatment plan system，TPS），由專職物理師根據(jù)TPS確定125I放射性粒子植入的數(shù)量、靶區(qū)分布及進(jìn)針位置，設(shè)定處方劑量為120～160 Gy[8]。術(shù)中患者取合適體位，監(jiān)測(cè)生命體征，備好胸腔穿刺包及搶救車，常規(guī)消毒鋪巾、1%利多卡因局部麻醉，CT掃描定位選取穿刺點(diǎn)，按照TPS治療計(jì)劃布針、植入粒子，每個(gè)粒子間隔約1.0 cm，手術(shù)過程中行CT掃描確認(rèn)粒子植入針位置，根據(jù)具體情況調(diào)整植入針位置及植入計(jì)劃，由于腫瘤位置或與周圍血管、氣管關(guān)系等原因，最終植入粒子數(shù)與根據(jù)TPS治療計(jì)劃應(yīng)植入粒子數(shù)不完全一致，記錄每根穿刺針的穿刺深度，計(jì)算每例患者的平均穿刺深度。手術(shù)完成后穿刺局部消毒并按壓穿刺點(diǎn)不少于10 min后予敷料包扎，返回病房前復(fù)查胸部CT明確有無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥，術(shù)后根據(jù)患者病情及術(shù)中情況決定是否給予止血、抗感染等治療，術(shù)后次日再次復(fù)查胸部CT或胸片明確有無(wú)出血或氣胸等并發(fā)癥。

囑所有患者術(shù)后定期復(fù)查胸部CT以明確粒子植入術(shù)后疾病的轉(zhuǎn)歸情況，隨訪至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)臨床終末事件。評(píng)價(jià)患者復(fù)查的胸部CT圖像，若胸部CT有以下影像學(xué)表現(xiàn)則表明發(fā)生了腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)穿刺針道內(nèi)、臟壁層胸膜上或皮下軟組織內(nèi)的結(jié)節(jié)狀或腫塊狀病變[9]。統(tǒng)計(jì)所有發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移的病例，計(jì)算其發(fā)生率，計(jì)算每例患者的平均穿刺深度，記錄首次發(fā)現(xiàn)腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的時(shí)間。通過病例對(duì)照研究，分別將位于胸膜下的腫瘤、低分化的腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑作為暴露因素，判斷其與腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象暴露因素分析

所有患者均根據(jù)術(shù)前TPS行多針多角度布針穿刺，其中34例患者病灶緊貼胸膜，34例患者病理示低分化癌，所有患者平均穿刺深度為（12.138±4.913）cm，其中63例患者平均穿刺深度<10 cm，28例患者病灶直徑<2 cm。所有患者行125I放射性粒子植入治療后短期（至少3周）均未聯(lián)用化療或常規(guī)放療等其他抗腫瘤治療。

2.2 針道種植轉(zhuǎn)移患者影像學(xué)表現(xiàn)及暴露因素分析

共2例（2/156，1.282%）患者發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移，1例患者轉(zhuǎn)移瘤在胸部CT（縱膈窗）上，表現(xiàn)為沿原穿刺路徑皮下肌肉層內(nèi)的一類圓形小結(jié)節(jié)，另1例患者表現(xiàn)為沿原穿刺路徑皮下軟組織內(nèi)的分葉狀結(jié)節(jié)。見圖l。2例患者均為男性，平均年齡為（72.000±12.727）歲，病灶均位于右肺，病灶直徑均>2 cm，病理結(jié)果顯示其中1例為低分化鱗癌，另1例為低分化非小細(xì)胞肺癌，具體類型免疫組化難以鑒別。腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移首次發(fā)現(xiàn)的平均時(shí)間為（154.500±19.091）d，平均穿刺深度為（9.849±1.228）cm。針對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的治療：1例行外科手術(shù)切除，術(shù)后病理與原發(fā)病灶相同，1例患者因一般情況較差，病情重，家屬放棄治療。

2.3 是否發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移患者相關(guān)暴露因素比較

通過病例對(duì)照研究方法，分別將位于胸膜下的腫瘤、低分化的腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑作為暴露因素，將所有病例按照是否位于胸膜下、是否低分化腫瘤、平均穿刺深度≥10 cm或<10 cm、腫瘤直徑≥2 cm或<2 cm進(jìn)行歸類，統(tǒng)計(jì)各歸類條件下發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的例數(shù)，采用Fisher確切概率法，分析暴露因素與腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的關(guān)系。結(jié)果顯示，125I粒子植入術(shù)后發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移患者與未發(fā)生轉(zhuǎn)移患者腫瘤是否位于胸膜下、是否為低分化腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，由于缺乏早期篩查，大部分患者就診時(shí)已處于疾病中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)[10]。125I放射性粒子植入術(shù)是一種創(chuàng)傷小且有效的近距離放射治療方法，可以作為晚期肺癌或肺轉(zhuǎn)移癌的一種有效治療手段[11]。該治療通過CT引導(dǎo)技術(shù)將125I放射性粒子根據(jù)術(shù)前TPS計(jì)劃精確地植入到腫瘤內(nèi)部，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的精準(zhǔn)滅活[6]。Dai等[12]經(jīng)皮在CT引導(dǎo)下對(duì)56例局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者行放射性粒子植入術(shù)，所有患者耐受良好，有2例患者發(fā)生氣胸，肺組織壓縮10%～15%，經(jīng)吸氧治療后2周內(nèi)氣胸愈合;8例患者有輕到中度發(fā)熱，予對(duì)癥處理后緩解。術(shù)后隨訪，局部病灶控制率達(dá)98.2%，術(shù)后1年、2年、3年生存率分別達(dá)41.1%、39.3%、19.6%，證明對(duì)于局部晚期的非小細(xì)胞肺癌CT引導(dǎo)下放射性粒子植入術(shù)是一種安全有效的治療手段。王一青等[7]對(duì)105例晚期肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌行125I放射性粒子植入術(shù)治療，其中晚期肺癌患者78例，肺轉(zhuǎn)移癌患者27例，術(shù)后隨訪中位生存時(shí)間為395 d，術(shù)后1年生存率約為78.1%，術(shù)后2年生存率約為56.1%，術(shù)后主要并發(fā)癥為氣胸，發(fā)生率為5.7%，證實(shí)對(duì)于晚期肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌CT引導(dǎo)下125I放射性粒子植入術(shù)是一種有效的控制肺部局限病灶的方法，治療并發(fā)癥總體可控，臨床應(yīng)用安全性較高。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的并發(fā)癥主要是與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，包括發(fā)熱、氣胸、血胸、皮下氣腫、空氣栓塞、腫瘤針道轉(zhuǎn)移等，而放射性125I粒子植入治療的并發(fā)癥除上述穿刺相關(guān)并發(fā)癥外，還包括放療相關(guān)并發(fā)癥如皮膚、黏膜、肺損傷等[6]。其中腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移是腫瘤穿刺術(shù)的1項(xiàng)少見并發(fā)癥[13]。關(guān)于腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移，理論上腫瘤包膜因穿刺受損，從而使腫瘤細(xì)胞有了漏出的通道，由于腫瘤細(xì)胞之間的附著力低，使得腫瘤細(xì)胞有自發(fā)散布的趨勢(shì)，在植入針退出過程中腫瘤細(xì)胞隨穿刺局部血流通過穿刺針道散布至胸膜腔或皮膚表面，發(fā)生腫瘤種植轉(zhuǎn)移[14-15]，Shah等[16]開展的1項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究證實(shí)在穿刺后0～33 d可在穿刺針道內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

關(guān)于腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，各文獻(xiàn)報(bào)道不一。Kosugi等[17]經(jīng)皮在B超引導(dǎo)下穿刺372例肝癌和73例胰腺癌患者，腫瘤針道種植發(fā)生率分別為1.6%（6/372）和1.4%（1/73），從穿刺到發(fā)現(xiàn)腫瘤的平均時(shí)間為11.2個(gè)月（5～25個(gè)月）;Chang等[18]報(bào)道對(duì)1182例行經(jīng)皮穿刺的肝癌患者CT檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.76%（9/1182），從穿刺到發(fā)現(xiàn)腫瘤針道種植的平均時(shí)間為9個(gè)月（4～21個(gè)月）。理論上多種機(jī)制可導(dǎo)致腫瘤的針道種植轉(zhuǎn)移[14-15]，本研究中，肺癌患者經(jīng)皮穿刺放射性粒子植入術(shù)后腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1.28%，與Kosugi等[17]的報(bào)道大體一致，高于Chang等[18]的報(bào)道，主要是由于粒子植入術(shù)時(shí)需要多針多角度穿刺，理論上腫瘤發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移的概率比穿刺活檢術(shù)高[19]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的平均時(shí)間約為5個(gè)月[（平均（154.500±19.091）d]，比上述文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間短，主要是由于粒子植入術(shù)后，本研究為每例患者制訂了嚴(yán)格的門診隨訪計(jì)劃，并有專人負(fù)責(zé)隨訪，盡量做到每例患者每月都能進(jìn)行胸部CT復(fù)查，對(duì)于不能及時(shí)來(lái)院復(fù)查的患者進(jìn)行電話隨訪，督促患者就近于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，并告知隨訪人員復(fù)查結(jié)果。此舉一方面便于及時(shí)掌握患者術(shù)后疾病的轉(zhuǎn)歸，另一方面有利于盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道與腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素有腫瘤位于器官表面或被膜下、多針多角度穿刺、腫瘤血供豐富、分化差、腫瘤分期級(jí)別較高、大口徑穿刺針、腫瘤直徑>2 cm等[20]。本研究結(jié)果顯示，125I粒子植入術(shù)后發(fā)生腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移患者與未發(fā)生轉(zhuǎn)移患者腫瘤是否位于胸膜下、是否為低分化腫瘤、平均穿刺深度、腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但Wang等[21]開展的1項(xiàng)納入5項(xiàng)臨床研究包含1242例患者的Meta分析表示，病灶位于胸膜下是肺癌患者經(jīng)皮肺穿刺活檢后疾病發(fā)生胸膜復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR：10.76，95%CI：2.92～39.70）。鑒于本研究總體樣本量不夠、手術(shù)過程達(dá)不到完全一致等條件限制，在今后的工作中需進(jìn)一步探索有力依據(jù)。

腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率雖低，但仍需引起重視，可通過以下措施預(yù)防：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作步驟;減少不必要穿刺，通過優(yōu)化治療計(jì)劃以最少數(shù)量的針道排布治療所需粒子;以無(wú)水酒精或化療藥物注射穿刺針道;化療藥物浸泡植入針;術(shù)后早期行化療、內(nèi)分泌治療、放療甚至穿刺后針道射頻消融，以殺滅針道內(nèi)殘留腫瘤細(xì)胞[22-23]。Bai等[24]報(bào)道將明膠阿霉素附著在穿刺針鞘上，可有效預(yù)防經(jīng)皮穿刺后小鼠模型的腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。而針道種植瘤一旦發(fā)生，首先考慮將其連同周圍組織廣泛切除[25]，其他治療措施如局部放療、射頻消融等也可考慮，只要能將種植瘤完整切除就不影響患者預(yù)后，患者預(yù)后僅與原發(fā)腫瘤有關(guān)[26-27]。

經(jīng)皮放射性粒子植入術(shù)使腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入穿刺針道可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前需制定良好的治療計(jì)劃，術(shù)中合理布針、熟練操作并采取相應(yīng)預(yù)防措施，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行腫瘤的全身化療或局部放療以預(yù)防其發(fā)生，制訂嚴(yán)格的隨訪計(jì)劃，嚴(yán)密隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

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（收稿日期：2020-09-03）