行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化的CT影像學(xué)特征及臨床意義

王 淼

北京市和平里醫(yī)院放射科(北京 100013)

包裹性腹膜硬化是長(zhǎng)期腹膜透析患者較為嚴(yán)重但不常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是因患者腹膜增厚以及硬化所造成的系列綜合征[1-2]。包裹性腹膜硬化其臨床特點(diǎn)是一層較厚的蠶繭樣纖維薄膜將長(zhǎng)期腹膜透析患者小腸部分或全部進(jìn)行包裹，該纖維包膜會(huì)向患者小腸周?chē)约斑h(yuǎn)處進(jìn)行蔓延，進(jìn)而將患者腹腔內(nèi)其他臟器包裹[3-5]。包裹性腹膜硬化發(fā)病率較低，但總體仍處于上升趨勢(shì)，病死率甚至高達(dá)60%，且隨著患者透析時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，患者的發(fā)病率以及病死率會(huì)不斷升高[6-9]。包裹性腹膜硬化在臨床上較為少見(jiàn)，臨床工作人員以及專(zhuān)科學(xué)者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)尚缺，故在臨床上術(shù)前的診斷率極低，通常確診為剖腹手術(shù)結(jié)束后。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)外逐漸有研究證明包裹性腹膜硬化可采用CT進(jìn)行術(shù)前診斷，但缺少較為詳細(xì)的影像學(xué)特征總結(jié)以及對(duì)其臨床意義尚不明確[10-12]。故本研究選取于我院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化的32例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，旨在分析進(jìn)行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化的CT影像學(xué)特征以及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2018年6月期間于我院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化的32例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)患者疾病的輕重進(jìn)行分組，將輕癥包裹性腹膜硬化的18例患者作為輕癥組，其中男性患者9例，女性患者9例，平均年齡(45.33±3.22)歲；將重癥包裹性腹膜硬化的14例患者作為重癥組，其中男性患者7例，女性患者7例，平均年齡(45.25±3.25)歲；比較兩組患者平均年齡以及性別等一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《包裹性腹膜硬化癥的治療新進(jìn)展》[13]中對(duì)包裹性腹膜硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者有明確長(zhǎng)期腹膜透析史；患者出現(xiàn)動(dòng)力性腸梗阻；患者或者患者家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)腹膜透析后轉(zhuǎn)行血液透析；患者為長(zhǎng)期腹膜透析與血液透析交替進(jìn)行；患者為機(jī)械性腸梗阻患者，并存在其他臟器異常。

1.2 方法CT檢查采用飛利浦Ingenuity CT 64排128層螺旋CT掃描儀，告知患者掃描前4～6h禁食禁水，掃描前15min口服非離子型對(duì)比機(jī)，掃描范圍為患者自膈頂至盆底，掃描過(guò)程患者需1次屏氣不間斷進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)為管電壓120kV，管電流200mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，螺距0.399，層厚1mm，矩陣512×512。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)兩組患者CT影像學(xué)特征進(jìn)行分析，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)應(yīng)協(xié)商后達(dá)成一致；并對(duì)兩組患者腹膜透析時(shí)間、腹膜厚度、腹膜鈣化、腹部血管鈣化以及相關(guān)并發(fā)癥情況進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者包裹性腹膜硬化的CT影像學(xué)特征輕癥組包裹性腹膜硬化患者CT影像學(xué)特征為腹膜增厚以臟層與壁層腹膜增厚2.5～5.0mm為主，腹膜鈣化以壁層腹膜游離緣零散分布小點(diǎn)狀、沙粒狀為主，小腸壁增厚以腸系膜緣增厚8～10mm為主，且未發(fā)現(xiàn)小腸鈣化情況；重癥組包裹性腹膜硬化患者CT影像學(xué)特征為腹膜增厚以壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜以及腸系膜增厚超過(guò)5.0mm為主，腹膜鈣化以壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜以及小腸壁大范圍廣泛分布軌道狀、短線狀、簇狀、團(tuán)塊狀為主，小腸壁增厚以全層增厚10mm為主，小腸鈣化廣泛分布且以軌道狀、短線狀、簇狀、團(tuán)塊狀為主，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者包裹性腹膜硬化的CT影像學(xué)特征

2.2 兩組患者包裹性腹膜硬化的并發(fā)癥情況輕癥組包裹性腹膜硬化患者未存在腸道并發(fā)癥以及其他并發(fā)癥，但存在腹部臟器血管鈣化，重癥組包裹性腹膜硬化患者存在腸淤?gòu)?、?dòng)力性腸梗阻腸道并發(fā)癥，存在包裹性積液、腹壁疝以及血腫等其他并發(fā)癥，以及存在腹部臟器血管鈣化，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者包裹性腹膜硬化的并發(fā)癥情況

2.3 典型病例CT影像學(xué)結(jié)果分析47歲男性患者進(jìn)行腹膜透析后，發(fā)現(xiàn)包裹性腹膜硬化。CT平掃其冠狀位提示患者左下腹部局部出現(xiàn)小腸聚集折疊成團(tuán)，部分小腸腸腔內(nèi)可見(jiàn)腸糞征，患者病變部分可見(jiàn)一圈纖細(xì)不完整包膜，與病變周?chē)鞴俳缦耷逦?圖1)。

63歲男性患者進(jìn)行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化患者，冠狀位CT結(jié)果提示患者左下腹部存在局部小腸聚集，病變周?chē)梢?jiàn)患者局限性積液，其增強(qiáng)包膜出現(xiàn)輕度強(qiáng)化，病變部位于周?chē)鞴倏梢?jiàn)隔離征(圖2)。

54歲女性患者行腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化患者，CT結(jié)果提示患者左中下腹腸管盤(pán)曲成團(tuán)，包膜出現(xiàn)輕度強(qiáng)化，右圖為光鏡結(jié)果可提示患者纖維組織增生，出現(xiàn)大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腺管擴(kuò)張淤血(圖3)。

3 討 論

圖1 患者1 CT平掃影像圖。圖2 患者2 CT影像圖。圖3 患者3 CT影像圖。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，包裹性腹膜硬化的臨床實(shí)踐指南對(duì)包裹性腹膜硬化的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩點(diǎn)，其中要求患者存在阻塞性腸梗阻的癥狀伴隨或不伴隨系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)以及要求患者影像學(xué)表現(xiàn)出腹膜增厚、硬化、鈣化以及小腸聚集成團(tuán)的臨床特征[14-17]。CT掃描檢查在臨床上具有較高的術(shù)前診斷價(jià)值，能夠有效顯示患者的直接征象以及繼發(fā)征象的臨床病例特征，且多層螺旋CT掃描以及圖像處理系統(tǒng)能夠顯示患者包裹充滿液體的腸管聚集的病理解剖形態(tài)[18-20]。CT影像學(xué)掃描范圍較廣，視野大，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者的掃描，而且能夠更加全面地顯示患者腹膜、腸壁以及腸周附近的相關(guān)病情改變。關(guān)于包裹性腹膜硬化影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)腸粘粘、腸梗阻征象以及腹膜增厚鈣化等。

腹膜透析患者透析時(shí)間與包裹性腹膜硬化的發(fā)生具有一定相關(guān)性，包裹性腹膜硬化的發(fā)病率隨著患者腹膜透析時(shí)間增加而增加，考慮腹膜透析患者腹膜長(zhǎng)期暴露于腹膜透析液體中導(dǎo)致其完整性受到損傷以及其通透性增加，隨著患者腹膜透析治療時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者更加容易在遭受二次打擊后發(fā)生包裹性腹膜硬化，長(zhǎng)時(shí)間治療療程的腹膜透析是包裹性腹膜硬化發(fā)生的重要的危險(xiǎn)因素，部分患者結(jié)束腹膜透析后其腹膜的滲漏以及炎癥情況仍然存在，但腹膜透析的清除作用消失后會(huì)造成包裹性腹膜硬化的進(jìn)展。本研究中腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化的主要CT影像學(xué)特征具有輕癥與重癥之分，輕癥組包裹性腹膜硬化患者CT影像學(xué)特征為腹膜增厚以臟層與壁層腹膜增厚2.5～5.0mm為主，腹膜鈣化以壁層腹膜游離緣零散分布小點(diǎn)狀、沙粒狀為主，小腸壁增厚以腸系膜緣增厚8～10mm為主，且未發(fā)現(xiàn)小腸鈣化情況；臨床上一旦患者出現(xiàn)以上影像學(xué)結(jié)果可主要考慮輕癥包裹性腹膜硬化。隨著患者疾病病情的不斷發(fā)展，其CT影像學(xué)特征主要為腹膜增厚以壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜以及腸系膜增厚超過(guò)5.0mm為主，腹膜鈣化以壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜以及小腸壁大范圍廣泛分布軌道狀、短線狀、簇狀、團(tuán)塊狀為主，小腸壁增厚以全層增厚10mm為主，小腸鈣化廣泛分布且以軌道狀、短線狀、簇狀、團(tuán)塊狀為主；出現(xiàn)以上影像學(xué)特征可考慮患者為重癥包裹性腹膜硬化。以往大多研究認(rèn)為包裹性腹膜硬化的主要CT影像學(xué)特征是腹膜鈣化、增厚出現(xiàn)包裹性積液以及小腸粘連等。輕癥組包裹性腹膜硬化患者未存在腸道并發(fā)癥以及其他并發(fā)癥，但存在腹部臟器血管鈣化，重癥組包裹性腹膜硬化患者存在腸淤?gòu)?、?dòng)力性腸梗阻腸道并發(fā)癥，存在包裹性積液、腹壁疝以及血腫等其他并發(fā)癥，以及存在腹部臟器血管鈣化，提示臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者病情的輕重程度進(jìn)行針對(duì)性并發(fā)癥觀察。

綜上所述，腹膜透析后出現(xiàn)包裹性腹膜硬化具有一定CT影像學(xué)特征，且輕癥CT影像學(xué)特征與重癥不同，可結(jié)合CT影像學(xué)特征與腹膜透析時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行診斷與分型。但本研究具有樣本量較少且為單中心樣本等局限性，進(jìn)一步研究可加大樣本量并選取多中心樣本進(jìn)行研究。