非小細胞肺癌（NSCLC）三維適形放療臨床過程中質量控制的價值體會

茂名市中醫(yī)院 （廣東 茂名 525000）

內容提要：目的：對非小細胞肺癌（NSCLC）三維適形放療過程中質量控制運用效果進行分析。方法：將2019年1月～2020年11月在本院進行治療的非小細胞肺癌患者30例作為此次研究的對象，用隨機數(shù)字表法進行分組（觀察組：n=15，對照組：n=15），對照組行三維適形精確放療實施三野治療計劃，觀察組行常規(guī)放療實施傳統(tǒng)五野治療計劃，對比兩組患者最終放療效果。結果：觀察組發(fā)生放射性損傷的概率為13.33%，對照組33.33%，組間數(shù)據(jù)對比差異明顯，P＜0.05。結論：在對非小細胞肺癌患者進行三維適形放療時采用質量控制的方法，可有效減少患者放射性損傷率。

近年來，放療技術快速發(fā)展，醫(yī)學放療物理師設計治療計劃從原來的二維放療計劃進展為現(xiàn)在的三維適形精確放療計劃（Three-Dementional Conformal Radiation Therapy，3D-CRT），并逐漸成為放療主要治療方式，該治療能夠把高劑量射線精確于病變的位置，提高了放療的準確性，減少對患者正常組織的損害，三維適形精確放療使腫瘤科的治療進一步提升[1]。對于不能或不愿手術治療的非小細胞肺癌，放療屬于關鍵治療方法之一。但是，常規(guī)的放療使用的是二維計劃，其會受到肺組織和腫瘤相鄰器官（脊髓及心臟）的耐受劑量影響，通常而言，腫瘤的照射是65～70Gy。本研究者表示可在放療過程中采用質量控制的方式，鍛煉患者的呼吸控制[2]。文章將2019年1月～2020年11月在本院進行治療的非小細胞肺癌患者30例作為此次研究的對象加以分析，具體研究如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2019年1 月～2020年11月在本院進行治療的非小細胞肺癌患者30例作為此次研究的對象，采用隨機數(shù)字表法對其進行分組（觀察組：n=15，對照組：n=15）。對照組男患9例，女患6例，平均年齡（66.66±2.52）歲；觀察組男患8例，女患7例，平均年齡（66.58±2.61）歲。對比兩組患者相關資料，數(shù)據(jù)無差異，P＞0.05。

研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理會審核并批準?？剖曳暖熡媱澇渥?，納入標準：患者均知情，且簽署放療知情權協(xié)議。排除標準：患者有其他嚴重臟器疾病。

1.2 方法

1.2.1 準確定位

首先，把放療專用的固定架放在專門的X射線模擬定位機床上，再將熱塑膜固定在患者身上，讓患者平靜呼吸，在模擬定位機下觀測肺部病灶，然后使用擺位框架于患者的病灶周圍選取合適的3個點進行體表標記。放療技術員給患者做好放療準備，所有患者均采用CT定位傳導圖像到北京大恒計劃系統(tǒng)設計放療計劃，利用計劃系統(tǒng)設計五野放療計劃。復位確定靶區(qū)利用西門子醫(yī)用電子直線加速器PRIMURS M給予患者實施精準放療。

1.2.2 明確計劃

首先，放射診斷科醫(yī)生與治療醫(yī)生一起對GTV與CTV進行勾畫，然后按照模擬定位機下所觀察的患者病灶，于三維方向對PTV進行勾畫。對靶點布置的過程中，處方劑量可根據(jù)全部覆蓋的靶區(qū)劑量曲線作為標準，在靶區(qū)中，劑量曲線需與同心圓共同排列，同時防止靶區(qū)中出現(xiàn)低劑量情況。最后，按照患者的靶區(qū)年齡和大小，肺功能等分布分次劑量與總劑量。此過程中，處方的劑量線是50%～80%，而分次的劑量是2Gy，總的劑量是60～70Gy，用DVH評估計劃結果，對照組行三維適形精確放療三野治療計劃。

觀察組行五野治療計劃質量控制放療。首先，放療物理師需對患者進行評估，評估包含靶區(qū)的劑量，對器官有危害的劑量等，將劑量使用率進一步提升，同時保持劑量均勻，把質量控制的措施運用于放療當中。實施放療時，患者行舒適體位，選擇靶區(qū)時，應當和人體內部運動影響的CTV體積和形狀相結合，確定照射范圍穩(wěn)定。選擇6MV光子射線，進行治療時將能量控制在合理范圍內，防止劑量偏大。設計放射野時，中央型肺癌應當和原發(fā)病變與縱膈轉移的淋巴位置相結合，擴大斜野，若是周圍型肺癌，應當根據(jù)實際情況，盡可能減少肺部照射，靶區(qū)的確定可根據(jù)病灶數(shù)量，這樣可更準確的定位原發(fā)病灶，進行治療。

1.2.3 精準治療

首先，使用重復擺位框架進行擺位，需確保每次治療之前都有相同的擺位，然后根據(jù)治療計劃實施，過程中，需認真檢查每個靶點的坐標，讓其保持一致。治療時，對患者的體位變化以及不良反應密切觀察，通過模擬定位機定期對患者的肺部病變進行觀察。放療技術員給患者做好放療準備，所有患者均采用CT定位傳導圖像到北京大恒計劃系統(tǒng)設計放療計劃，利用計劃系統(tǒng)設計五野放療計劃，復位確定靶區(qū)利用西門子醫(yī)用電子直線加速器PRIMURS M給予患者實施精準放療。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的放射性損傷率。影響非小細胞肺癌三維適形放射治療質量的原因很多。按照目前所擁有的條件，通過臨床實踐進行一定的探索，結果顯示，這一類方法簡單可行，效果顯著。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究所獲數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計學軟件SPSS23.0進行統(tǒng)計，計量使用±s表示，t檢驗，放射性損傷率用n、%表示，χ2檢驗，如果P＜0.05，則說明差異有統(tǒng)計學的意義。

2.結果

2.1 兩組患者放射性損傷情況

觀察組放射性損傷率低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1. 兩組患者放射性損傷率(n=15,n/%)

2.2 兩種放療計劃全肺照射劑量和NTCP

ENI、ⅡI的全肺平均劑量、V20及NTCP低于常規(guī)和常規(guī)加適形計劃（P＜0.05），IfI的照射計量低于ENI（P＜0.05和P＜0.01）。三維適形放療五野計劃與三野計劃的平均劑量、V20及NTCP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。NSCLC放療時，最為多見的就是肺部放射性損傷。對放射性肺損傷相關因素進行預測，其可能有生物及物理等多方面原因，最為關鍵的預測因子為V20、全肺平均劑量、NTCP作為評價3D治療計劃，放射性肺炎的發(fā)生有統(tǒng)計學意義。

表2. 兩種放療計劃全肺照射劑量和NTCP的比較(n=15)

3.討論

根據(jù)臨床實踐來看，3DCRT使靶區(qū)照射的劑量進一步提高，其還能使周邊正常組織照射劑量明顯減少，讓腫瘤局部的控制率得以提升。3DCRT中，質量把控的關鍵在于定位準確、計劃精確及治療精準。就非小細胞肺癌患者而言，進行三維適形放療的關鍵就是明確患者的靶區(qū)。但是，其會受呼吸運動等影響，每一次實施照射時，肺部的病灶都會有所移動，而病灶移動程度又與患者的體重、年齡、身高及腫瘤位置與分期、呼吸等有關，其所受影響較大。根據(jù)臨床相關數(shù)據(jù)顯示，肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，該疾病在初期時并無明顯的癥狀，有超過50%的患者檢查出來已經(jīng)屬于晚期，不能進行手術治療，只能采用放療對腫瘤進行控制，以延緩生命[3-6]。隨著腫瘤治療技術的飛速發(fā)展，臨床上對非小細胞肺癌患者的放療技術已經(jīng)從原來的二維升級為現(xiàn)在的三維，并在臨床上得到廣泛的運用。3DCRT技術是一種精準放療方法，該技術運用了CT圖像，其可實現(xiàn)腫瘤結構的三維重建，該技術可在不同的位置設置不同照射野，讓劑量偏多部位的分布在三維與靶區(qū)相一致，使病灶周旁正常組織所受到的劑量盡可能減少。三維適形放療還可根據(jù)患者的三維成像來獲得病變處的影像數(shù)據(jù)，然后通過放療計劃系統(tǒng)實現(xiàn)治療計劃設計。在該技術實施過程中需增加質量相關措施，才能把放療過程中不穩(wěn)定的因素進一步減少，進而降低給患者帶來的傷害。

綜上，對非小細胞肺癌患者進行三維適形放療五野治療計劃時采用質量控制的方式，能夠保證放療的效果，減少放射對患者的損傷，確保治療過程中患者的安全，使用價值高，在廣東茂名地區(qū)屬于領先技術，對臨床制定放療方案具有一定的指導作用。