從“寒濕疫”論治新型冠狀病毒肺炎普通型患者驗案3 則

陳 娟，趙林華，李修洋，楊映映，雷 燁，張 毅，劉 超，楊金蓉，張海宇*

（1.襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 襄陽 441004；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease in 2019，COVID-19）是一種急性傳染性疾病，被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]，具有傳播速度快，病情發(fā)展迅速，導(dǎo)致部分患者病死的特點。目前針對新冠肺炎患者尚無特效藥物，西醫(yī)主要應(yīng)用廣譜抗病毒藥物，如α-干擾素、利巴韋林、阿比多爾等，以及輸注康復(fù)期患者血漿，并輔以對癥支持治療，部分有效[2]。中醫(yī)將其歸為“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，因人、因時、因地分期辨證論治，已經(jīng)全程參與到疫情的防治中，取得了一定療效[3-4]。仝小林教授自2020 年1月24 日抵達湖北武漢，通過實地走訪觀察，并診治大量患者的基礎(chǔ)上，提出“寒濕疫”的學術(shù)觀點，其擬定的“寒濕疫方”能有效防治輕中度COVID-19[5-6]。筆者于2020 年2 月4 日前后接收30 名確診為新冠肺炎患者入院，將全部患者主訴、體征整理后發(fā)現(xiàn)，患者大多數(shù)具有仝小林提出的“寒濕疫”表現(xiàn)，集中表現(xiàn)為寒濕郁肺，痰濕瘀阻，應(yīng)著重辛溫宣肺化濕，健脾化痰，采用麻黃類方治療取得了很好的療效。抗疫期間，筆者有幸拜仝小林為師，現(xiàn)以“寒濕疫理論”為指導(dǎo)，總結(jié)分析3 例臨床驗案，以期為該病臨床診療提供思路。

1 病案辨析

病例1：王某，男，41 歲，主因“發(fā)熱5 天”于2020 年2 月4 日入院?；颊?020 年1 月29 日無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫在37.4 ℃左右。2020 年2 月3 日體溫升至38.7 ℃，于“襄陽市中心醫(yī)院”行咽拭子核酸試驗（+），CT 示：“病毒性肺炎表現(xiàn)”確診為“新型冠狀病毒性肺炎”遂轉(zhuǎn)入我院隔離治療。入院癥以惡寒發(fā)熱為主，伴口干，無汗，無咳嗽咳痰，無腹瀉腹痛，納差，眠可，二便調(diào)。舌胖苔白膩。體格檢查：體溫38.2 ℃，心率83 次/分，血壓112/66 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），血氧飽和度97%，雙肺呼吸音稍粗。輔查：白細胞9.8×109/L，淋巴細胞1.77×109/L，C 反應(yīng)蛋白10.9 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶47 U/L，乳酸脫氫酶307U/L，磷酸肌酸激酶358U/L，淀粉樣蛋白A 60.54 mg/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀、片狀高密度灶，右肺下葉，截面面積2.3 cm×2.5 cm，考慮病毒感染性肺炎。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）；中醫(yī)診斷：疫病，寒濕犯肺證。入院予鹽酸阿比多爾膠囊，重組干擾素α-2b 注射液抗病毒，莫西沙星片抗感染共3 d。中藥治以辛溫散寒，宣肺化痰為主，方用小青龍湯加減，具體用藥：麻黃5 g，桂枝12 g，白芍10 g，細辛5 g，五味子12 g，辛夷花10 g，3 劑，水沖服，日1 劑。2020 年2 月8 日，患者體溫下降至36.8℃，咳嗽伴咯少量白痰，納差，舌淡苔白厚膩。治以麻黃夏術(shù)湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，辛溫宣肺，利濕化痰。方藥組成：麻黃10 g，桂枝20 g，炙甘草5 g，杏仁15 g，半夏15 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，全瓜蔞20 g，細辛3 g，地龍15 g，薤白10 g，連翹10 g，桑葉10 g，金銀花5 g，3 付，水煎服，日1 劑。2020 年2 月11 日患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)活動后干咳明顯，少痰。上方減至麻黃6 g，桂枝15 g，白術(shù)10 g，全瓜蔞15 g，蒼術(shù)12 g，去桑葉、金銀花，加桔梗12 g。2020 年2 月12 日胸部CT 示肺部病灶范圍稍有縮小、吸收，密度變淡。2 月19 日復(fù)查胸部CT 示病灶范圍大部分吸收，密度減低、變淡。期間上方隨癥加減治療。2 月20 日核酸檢測（-）。2月22 日，患者訴癥狀明顯改善，偶鼻塞干咳，伴少量黃痰，納眠可，大便不成形。仍以麻黃加術(shù)湯加減，藥用麻黃10 g，桂枝12 g，杏仁10 g，炙甘草9 g，白芷10 g，黃芩6 g，厚樸15 g，靈芝10 g，法半夏12 g陳皮6 g，蒼術(shù)9 g，干姜15 g。隨訪2 月25 日和2 月29 日核酸檢測均呈（-）。該患2 月5 日與2 月24 日胸部CT 見圖1。

圖1 病例1 胸部CT 轉(zhuǎn)變圖

按：本病屬中醫(yī)“疫”病范疇，其病因為非時之疫戾之氣，吳又可《瘟疫論》中提出“疫氣者，亦雜氣中之一，但有甚于他氣，為病頗重，因名之曰戾氣”。戾氣是疫病的始作俑者，且逢湖北當?shù)仃幱赀B綿，寒濕之氣充斥天地，為疫戾之氣流行提供了環(huán)境。因此，其病機特點為寒濕裹挾疫戾之氣而為病，病位主要在肺脾，以寒濕傷陽為主線，寒濕疫毒襲表犯肺困脾為演變核心。此患者癥狀典型，初起寒濕侵襲肌表，郁遏肺衛(wèi)，以惡寒發(fā)熱、無汗等表寒之證為主，寒濕內(nèi)阻，津液不化，難以上承而致口干，寒濕困脾，運化失司則食欲不佳。治當宣肺散寒，運脾化痰，以小青龍湯加減。方中麻黃和桂枝相須為用，麻黃辛溫，善祛在表之寒邪，開郁閉之肺氣，合桂枝加強解表開郁之效，桂枝又以溫通助陽之功行氣利水以化里飲，臣輔以細辛溫肺化飲，辛夷宣肺開竅，辛溫宣散給邪以出路，利濕化痰而使邪無所戀，為防發(fā)散太過，佐以五味子酸收斂肺，白芍益陰斂營。次診患者惡寒發(fā)熱等表證已十去其九，證以寒濕郁閉肺氣為主，肺失宣降，氣機不暢而咳嗽，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，寒濕黏滯重著，礙脾困陽，痰濕不化。故治療應(yīng)表里同治，上下同調(diào)，辛溫宣肺，利濕化痰，方用麻黃夏術(shù)湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。麻黃夏術(shù)湯由麻黃加術(shù)湯化裁而來，為襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院協(xié)定方，方中麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草為麻黃湯組成，辛溫發(fā)散，加白術(shù)、蒼術(shù)健脾利濕，法半夏燥濕化痰，共奏宣通肺氣、利濕化痰之功，以防寒濕痰涎壅塞肺脾。合瓜蔞薤白半夏湯行氣以開郁閉之肺氣，寬胸以祛內(nèi)阻之痰濕，通陽以振奮肺脾之陽氣，既祛寒濕之邪又防寒濕傷陽。配伍地龍化痰通絡(luò)，桑葉潤肺止咳，金銀花、連翹清熱解毒以防郁久化熱?？傄远嗲阑?、祛痰以救肺，取培土救金之意，使痰濁無有形成之源。恢復(fù)期患者衛(wèi)表之癥已除，仍有干咳、便溏之癥，此時治當肺脾同調(diào)，方用麻黃夏術(shù)湯合用理中湯溫中健脾，以復(fù)肺脾之用，鞏固療效又防瘥后復(fù)發(fā)。

病例2：劉某，男，49 歲，主因“發(fā)熱惡寒12 d”于2020 年2 月6 日入院。患者2020 年1 月26 日出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，體溫37.2 ℃，后因間斷發(fā)熱，2020 年2 月3 日于襄陽市中醫(yī)院查胸部CT 示：兩肺感染性病變，考慮病毒性肺炎可能性。次日行新型冠狀病毒肺炎咽拭子核酸檢測（+），遂以“新型冠狀病毒肺炎”轉(zhuǎn)至“襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”入院隔離治療。入院癥見發(fā)熱，體溫最高40.4 ℃，寒戰(zhàn)，無汗，無咳嗽咳痰，口黏膩，納差，眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈細浮。體格檢查：體溫40.4 ℃，心率85 次/分，血壓116/77 mm Hg，血氧飽和度98%，體肥胖，雙肺呼吸音稍粗。輔助檢查：CRP 99.5 mg/L，SAA 241.77 mg/L，WBC 6.51×109/L，LYMP 1.55×109/L。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）；中醫(yī)診斷：疫病，寒濕阻肺證。入院予鹽酸阿比多爾膠囊，重組干擾素α-2b注射液抗病毒，莫西沙星片抗感染3 d。中藥治以辛溫宣肺，散寒除濕為主，方用麻黃附子細辛湯加減，方藥組成：麻黃12 g，細辛8 g，炮附片12 g，桂枝15 g，杏仁20 g，烏梅20 g，醋五味子15 g，蒼術(shù)12 g，黃芩10 g，柴胡15 g，3 劑，水沖服，日1 劑，飯后半小時熱服。2 月9 日，患者體溫 37.2 ℃，口黏膩，偶干咳無痰，納差，大便黏膩。舌淡胖，苔黃膩，脈浮滑。復(fù)查胸部CT 示雙肺多發(fā)感染。藥用：炮附片10 g，麻黃10 g，細辛5 g，炒白術(shù)20 g，茯苓30 g，蒼術(shù)15 g，蘇子20 g，3 劑，用法同上。2 月13 日患者體溫正常，口膩等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但見咯吐大量白色泡沫痰，咳后自覺舒服。復(fù)查胸部CT示病灶范圍有所縮小、吸收。藥用炮附片15 g，細辛6 g，焦白術(shù)20 g，茯苓30 g，蒼術(shù)15 g，蘇子20 g，白芥子30 g。3 劑。2 月16 日－2 月19 日，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各類病原體RNA 核酸檢測均（-），復(fù)查胸部CT 示雙肺病灶范圍明顯吸收，出院予麻黃8 g，桂枝15 g，苦杏仁15 g，甘草6 g，茯苓15 g，炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，法半夏15 g，生姜8 g，細辛3 g。9 劑，水沖服，日1 劑。2 月20 日和2 月23 日復(fù)查核酸檢測均呈（-）。

按：此患者以惡寒發(fā)熱起病，感受寒濕裹挾疫戾之氣，病邪纏綿，初期反復(fù)低熱，郁遏日甚，肺氣閉阻，正邪于半表半里相爭激烈，見高熱寒戰(zhàn)；寒濕襲表，困阻陽氣，腠理郁閉，故無汗。辨證為寒濕阻肺證，治在溫肺散寒，健脾除濕。除濕的基礎(chǔ)上，需注意顧護人體陽氣，《內(nèi)經(jīng)》言“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，故以麻黃附子細辛湯為主宣散溫通。麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》，麻黃辛溫，通解肺衛(wèi)肌表之寒邪，給邪以出路；附子辛熱，《本草備要》言其“補腎命火，逐風寒濕”，溫經(jīng)逐寒振奮機體陽氣，助邪以外達；細辛辛溫，外能祛風散寒助麻黃之功，內(nèi)可溫化寒飲助陽氣運行，三藥共奏宣散溫通之功。合桂枝解肌散寒，杏仁宣肺平喘，取麻黃湯之意，增強散寒宣肺之效；配伍烏梅、五味子斂肺止咳，防止麻桂宣散太過，佐以蒼術(shù)加強利濕化痰之功。柴胡疏肝行氣解郁，合黃芩清解半表半里之邪。二診患者低熱，寒濕之邪閉肺困脾，脾運失常，濕邪重著黏滯，津液不布，故癥以口黏膩、口干為主，故減麻黃附子細辛之量，加大蒼術(shù)劑量，合炒白術(shù)、茯苓健脾除濕，蘇子宣肺化痰止咳。出院時予麻黃夏術(shù)湯加減以鞏固療效，其中麻桂宣肺散寒，細辛、生姜溫肺化飲，重在加大茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)等劑量，健脾除濕。

病例3：洪某，男，38 歲，主因“間斷發(fā)熱6 d”于2020 年2 月4 日入院。患者2020 年1 月30 日出現(xiàn)低熱，體溫最高37.8 ℃，曾有新型冠狀病毒肺炎患者接觸史，2 月1 日至襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院查胸部CT 示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，磨玻璃樣模糊影，考慮不典型肺炎。2 月2 日轉(zhuǎn)至襄陽市中心醫(yī)院/湖北文理學院附屬醫(yī)院予新型冠狀病毒RNA 核酸檢測示陽性，遂以“新型冠狀病毒性肺炎”轉(zhuǎn)至我院隔離治療。入院癥見陣發(fā)性惡寒，干咳無痰，咳時胸痛，無盜汗自汗，納差，失眠，二便調(diào)。舌胖淡苔白。體格檢查：體溫36.6 ℃，心率120 次/分，血壓116/79 mm Hg，雙肺呼吸音稍粗。輔助檢查：WBC 4.12×109/L，LYMP 1.13×109/L，CRP 19.7 mg/L，ALT 42 U/L，AST 45 U/L，LDH 371 U/L，Cr 110 umol/L，SAA 255.32 mg/L。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）；中醫(yī)診斷：疫病，寒濕阻肺證。入院后予鹽酸阿比多爾膠囊，重組干擾素α-2b 注射液抗病毒，頭孢曲松鈉、莫西沙星片抗感染，鹽酸氨溴索注射液化痰止咳，共計5 d。中藥治以辛溫宣肺，行氣利濕為主，方用麻黃附子細辛湯加減，方藥組成：麻黃5 g，炮附片12 g，細辛5 g，茯苓30 g，川芎15 g，干姜10 g，柴胡15 g，枳殼10 g，棗仁30 g，柏子仁20 g，五味子15 g，首烏藤30 g。3 劑，水煎服，日1 劑。2 月6 日，患者發(fā)熱惡寒，體溫37.2℃～38.0℃，干咳無痰，咳時胸痛，晨起尤甚，胸悶較前加重，氣喘，納差，夜寐欠安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔白微膩。藥用：麻黃8 g，炮附片15 g，桂枝20 g，細辛20 g，苦杏仁5 g，烏梅15 g，廣藿香15 g，厚樸15 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，地龍15 g，紫蘇葉10 g，合歡皮30 g，太子參30 g。3 劑。2 月7 日－2 月20 日，患者癥狀較前緩解，咽拭子核酸檢測（-），復(fù)查胸部CT 示肺部病灶范圍明顯縮小、吸收，密度變淡，部分呈條索改變。中藥隨癥加減。2 月20 日，患者無明顯不適，出院予麻黃6 g，桂枝12 g，苦杏仁12 g，甘草6 g，茯苓20 g，炒白術(shù)10 g，蒼術(shù)12 g，烏梅10 g，淡豆豉15 g，廣藿香10 g，炮附片15 g，干姜10 g。9 劑，水煎服，日1 劑。隨訪2 月21 日和2 月23 日核酸檢測均呈（-）。

按：此患者以惡寒發(fā)熱為主癥，然因轉(zhuǎn)院前使用退熱栓，故入院時測體溫未見發(fā)熱，但次日體溫升至38 ℃，可見直折其熱，而不除其因，乃治標不治本?！坝幸环謵汉阌幸环直碜C”，因此仍以麻附辛之劑溫通助陽散邪，同時寒濕已由表入里，其干咳無痰實為痰濕壅阻肺絡(luò)，痰濕不得出，不通則痛，故以干姜茯苓之品溫中健脾祛濕，治其生痰之源，川芎為血中氣藥，行氣活血以解瘀滯，柴胡枳殼疏解肝氣，暢達氣機，合用酸棗仁、柏子仁、首烏藤等助眠安神，五味子即可斂神安眠，又能斂肺止咳，防辛散太過[7]。次診低熱未除，為寒濕本傷陽，而退熱栓直折其熱，更傷陽氣，導(dǎo)致反復(fù)低熱，病邪纏綿；且陽氣溫煦蒸騰之力不及，寒濕不得溫化，阻于氣道，故見氣喘，因此，治療當加大利濕化痰之力，如藿香醒脾化濕，厚樸行氣燥濕，茯苓白術(shù)健脾除濕，地龍通絡(luò)化痰，此外，用太子參健脾益氣，扶正固本，助邪外出。隨著寒濕宣化，胸部CT示磨玻璃樣影逐漸吸收，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。出院時仍予麻黃夏術(shù)湯為主，合附子理中湯顧護陽氣，防止病后復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 從“寒濕疫”認識COVID-19 基于COVID-19的臨床表現(xiàn)以及發(fā)病的氣候特點，認為此次疫病乃寒濕之邪裹挾時行戾氣襲表犯肺困脾而為病，病位在肺脾，以寒濕傷陽為主線[5,8]。寒濕陰邪，易傷陽氣，侵襲肌表，郁遏衛(wèi)陽而致表寒之證，此時陽氣郁遏于內(nèi)，正邪相爭，故初起多見惡寒發(fā)熱之癥，以上3 例患者均見發(fā)熱惡寒之癥。然而，寒濕之性重著黏滯，與疫戾之氣相合，病邪纏綿，反復(fù)低熱，尤其是使用退熱栓或清熱苦寒之藥者，低熱遷延難愈，如病例3 所示?！靶魏媱t傷肺”，寒濕挾戾氣首當犯肺，肺主氣司呼吸，宣發(fā)肅降失常，三焦氣機受阻，則見咳喘胸悶等癥，寒濕閉肺困脾，陽氣受損，津液不化，痰濕內(nèi)生，故常合并納差腹瀉等癥狀。此外，初起干咳無痰，并非化燥傷陰所致，而是氣機不暢，且陽氣失于蒸騰溫化，寒濕痰涎壅塞氣道，痰濕不得出而導(dǎo)致干咳無痰，是以肺氣得宣，脾運得復(fù)，又見咳吐大量白色泡沫痰，如病例2 所示。

2.2 辛溫宣肺為主，重視健脾利濕化痰 基于“寒濕疫”的核心病機，寒濕裹挾疫戾之氣侵襲人體，襲表閉肺、困脾傷陽，而衛(wèi)表、肺脾常合并為病，故治當辛溫散寒以宣肺透邪，給邪以出路，同時重視健脾利濕化痰以致脾運得復(fù)，使邪無所戀。肺脾同治，宣上暢中，培土生金，所謂“中央健而四旁通”，開郁閉之肺氣，氣機調(diào)達，邪去正安。其次，寒濕易傷陽氣，治當全程顧護機體陽氣，慎用苦寒之藥。此外，病邪纏綿難愈，變證叢生，臨床需結(jié)合實際，抓住主要矛盾，因時、因地、因人而辨證處方，分期論治。以上3 例中，患者雖均見惡寒發(fā)熱，但是病機同而有異，如病例1中患者寒濕襲表犯肺，初見衛(wèi)表寒證較重，故先用小青龍湯宣肺化飲，以辛溫解表為主，繼用麻黃夏術(shù)湯和瓜蔞薤白半夏湯表里同治；而病例2 和病例3 初起以寒濕阻肺為主，兼有表證，故用麻黃附子細辛湯助陽以解表，其中，病例3 因用退熱栓而使陽氣更傷，礙脾生濕，因此配伍茯苓白術(shù)之類健脾除濕，藿香厚樸辟穢化濁燥濕?；謴?fù)期雖邪已去，然“邪之所湊，其氣必虛”，均用麻黃夏術(shù)湯鞏固療效，防止病后復(fù)發(fā)。

2.3 麻黃夏術(shù)湯 麻黃夏術(shù)湯是湖北省襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療新冠肺炎的協(xié)定方，處方擬定人為陳娟、黃俤、王世琦，以宣肺解表，散寒除濕，健脾化痰，止咳祛瘟為治則，藥物組成有麻黃10 g，桂枝15 g，生甘草8 g，杏仁15 g，法半夏20 g，蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)10 g。由麻黃湯、麻黃加術(shù)湯化裁而來。麻黃湯為傷寒病太陽表實證的代表方劑，能發(fā)散衛(wèi)氣而發(fā)汗解表，“古人用藥法象之義”，麻黃辛苦微溫，中空外直，若毛竅骨節(jié)，能祛骨節(jié)之風寒從毛竅而出，桂枝形條縱橫，如經(jīng)脈系絡(luò)，能通經(jīng)絡(luò)而解營分之郁，合用以調(diào)營衛(wèi)而解寒濕襲表之證，“杏仁為心果，溫能助心散寒，苦能清肺下氣”，質(zhì)潤又能潤燥潤肺，行肺氣而潤肺燥以治寒濕閉肺，甘草益氣生津、化痰解毒，除外而安內(nèi)，四藥合用共奏辛溫散寒之功，然利濕化痰之力不足[9]。結(jié)合患者胸部CT結(jié)果和臨床癥狀，若寒去而濕留，病邪纏綿，易生變證，而致病情遷延難愈，故以麻黃湯加四兩術(shù)，取微發(fā)其汗之意。麻黃加術(shù)湯出自《金匱要略》，其中術(shù)為蒼術(shù)、白術(shù)，各有紛說[9-10]?！侗静菝审堋费浴靶g(shù)雖二種，補脾燥濕，功用皆同。但白者補性多，且有斂汗之效；蒼者治性多，惟專發(fā)汗之能”，寒濕閉肺礙脾，脾運失司，痰濕內(nèi)生，故用炒白術(shù)健脾除濕，蒼術(shù)運脾燥濕，兩藥合用則補運相兼[11-12]。因臨床發(fā)現(xiàn)病至后期，痰濕壅塞于內(nèi)尤重，故強調(diào)利濕化痰之法，在麻黃加術(shù)湯的基礎(chǔ)上，配伍法半夏，辛溫以增強燥濕化痰之功[13-14]。

3 小結(jié)

綜上所示的3 則病例，其發(fā)病原因皆是寒濕裹挾疫戾之氣侵襲人體而為病，以寒濕交困及傷陽為主線，病位主要在肺脾，其證候演變以襲表閉肺困脾為主，符合仝小林教授提出的“寒濕疫”學術(shù)觀點，治以辛溫宣肺，利濕化痰，使邪無所戀，邪去正安。供臨床診療參考。