右美托咪定在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價值

梁俏麗 葉君 周結(jié)賢

【摘要】 目的：探討右美托咪定在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價值。方法：選取2019年8月-2020年4月本院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦200例，根據(jù)麻醉方法分為觀察組（n=102）和對照組（n=98），觀察組靜脈給予右美托咪定并復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，對照組給予羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。比較兩組術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分、Wrench分級以及牽拉反應(yīng)。比較兩組新生兒臍靜脈血皮質(zhì)醇（Cor）與一氧化氮（NO）。結(jié)果：觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組Wrench分級、牽拉反應(yīng)均明顯弱于對照組（P<0.05）;觀察組新生兒臍靜脈Cor明顯低于對照組新生兒，而NO明顯高于對照組新生兒（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)中具有一定的應(yīng)用價值，可減輕寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 剖宮產(chǎn)術(shù) 寒戰(zhàn) 牽拉反應(yīng)

Application Value of Dexmedetomidine in Cesarean Section/LIANG Qiaoli， YE Jun， ZHOU Jiexian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： -175

[Abstract] Objective： To explore the application value of Dexmedetomidine in cesarean section. Method： A total of 200 cases of cesarean delivery in our hospital were selected from August 2019 to April 2020， and they were divided into observation group （n=102） and control group （n=98） according to the anesthesia method. The observation group was given Dexmedetomidine intravenously combined with subarachnoid anesthesia with Ropivacaine， and the control group was given subarachnoid anesthesia with combined with Ropivacaine. The intraoperative Ramsay sedation score， Wrench grading and stretch reaction were compared between the two groups. Umbilical venous blood cortisol （Cor） and nitric oxide （NO） of newborns were compared between the two groups. Result： The Ramsay sedation score of observation group was better than that of control group （P<0.05）; the Wrench grading and stretch reaction in the observation group were significantly weaker than those in the control group （P<0.05）; the Cor of umbilical vein blood of newborn in the observation group was significantly lower than that of newborn in the control group， while the nitric oxide （NO） was significantly higher than that of newborn in the control group （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine has certain application value in cesarean section， which can reduce the occurrence of shivering and stretch reaction.

[Key words] Dexmedetomidine Cesarean section Shiver Stretch reaction

First-author’s address： Zhuhai Maternal and Child Health Hospital， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.041

剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床處理難產(chǎn)、高危妊娠的常用方法，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是剖宮產(chǎn)常用的麻醉方法，對胎兒影響較小。為預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面過高造成孕婦呼吸循環(huán)抑制，通常選擇阻滯平面控制在胸8以下。但阻滯平面過低術(shù)中阻滯效果欠完善，術(shù)中可發(fā)生牽拉反應(yīng)[1]。羅哌卡因是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉常用的長效酰胺類局部麻醉藥物，可引起麻醉區(qū)域血管擴張、有效循環(huán)減少，體溫調(diào)節(jié)中樞出現(xiàn)對熱量散失產(chǎn)生代償反應(yīng)而發(fā)生寒戰(zhàn)[2]。寒戰(zhàn)反應(yīng)會牽拉手術(shù)切口，加重疼痛反應(yīng)，同時也會加重產(chǎn)婦的不良情緒，應(yīng)給予積極的預(yù)防和治療[3]。右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等多種藥理作用[4]。本研究探討右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，選取2019年8月-2020年4月本院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦200例。納入標準：（1）適齡產(chǎn)婦，一般情況良好;（2）年齡≤35歲;（3）胎兒生長發(fā)育正常;（4）產(chǎn)婦骨盆結(jié)構(gòu)良好;（5）在本院行羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。排除標準：（1）合并有肝腎功能障礙、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等其他疾病;（2）合并有妊娠期并發(fā)癥者。根據(jù)麻醉方法分為觀察組（n=102）和對照組（n=98）。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均進行剖宮產(chǎn)術(shù)前均禁食、禁飲6～8 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉（生產(chǎn)廠家：福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20057384，規(guī)格：0.1 g）0.1 g、阿托品（生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H41020324，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征。建立上肢靜脈通路，靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉林格氏液（生產(chǎn)廠家：四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20043897，規(guī)格：500 mL）。對照組給予羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取側(cè)臥位，于腰3～4椎間隙行腰麻穿刺，將腰穿針經(jīng)穿刺點垂直于皮膚刺入，穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶，繼續(xù)將穿刺針推進進入蛛網(wǎng)膜下腔。穿刺成功后，固定穿刺針位置，注入0.75%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20113463，規(guī)格：10 mL︰75 mg）15 mg。觀察組給予右美托咪定[生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL︰0.2 mg（按右美托咪定計）]聯(lián)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方法同對照組，同時靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時間10 min。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）術(shù)中比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜情況。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡，能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒，5分為對呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為對呼喚無反應(yīng)[5]。（2）術(shù)中比較兩組寒戰(zhàn)程度。采用Wrench分級法評估寒戰(zhàn)程度，0級為無寒戰(zhàn)，1級為豎毛或外周血管收縮，或發(fā)紺但無肌顫，2級為有1組肌顫，3級為超過1組肌群肌顫，4級為全身肌顫[6]。（3）術(shù)中牽拉反應(yīng)程度判斷：1級為安靜舒適，2級為有輕微牽拉痛，3級為強烈牽拉痛感，不能忍受[7]。（4）比較兩組新生兒Cor、NO水平。于新生兒娩出后取臍靜脈血2 mL，在4 ℃下以轉(zhuǎn)速3 500 r/min、離心時間10 min分離血清。采用放射免疫法檢測血清檢測Cor、NO水平。檢測儀器：羅氏E601全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒生產(chǎn)廠家為南京建成生物工程研究所。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料滿足正態(tài)性用（x±s）表示，組間差異性比較根據(jù)數(shù)據(jù)方差齊性與否采用t或t’檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，等級資料和非正態(tài)數(shù)據(jù)的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.227，P=0.026），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)、牽拉反應(yīng)比較 觀察組Wrench分級、牽拉反應(yīng)明顯均弱于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組新生兒臍靜脈血Cor、NO比較 觀察組新生兒臍靜脈血Cor明顯低于對照組新生兒（P<0.05），而NO明顯高于對照組新生兒（P<0.05），見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是技術(shù)較為成熟的產(chǎn)科手術(shù)，麻醉是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是將局部麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉效果，簡稱腰麻。腰麻是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉方式，但易出現(xiàn)牽拉反應(yīng)、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)[8]。羅哌卡因是應(yīng)用于外科手術(shù)區(qū)域阻滯、硬膜外麻醉、腰麻、術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛的常用局部麻醉藥物，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)，對神經(jīng)沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，具有鎮(zhèn)痛和麻醉雙重作用，寒戰(zhàn)是其常見的不良反應(yīng)，需要給予積極的干預(yù)[9]。

右美托咪定是現(xiàn)代舒適化麻醉用藥，屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等藥理作用，且無呼吸抑制作用，臨床上常將其應(yīng)用于全身麻醉氣管插管和使用呼吸機治療患者的鎮(zhèn)靜治療[10]。劉智娜等[11]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定靜脈輸注或硬膜外注射均可取得較好的麻醉效果。本研究將右美托咪定應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)采用靜脈注射右美托咪定復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者，Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于采用羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者，牽拉反應(yīng)明顯弱于采用羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者。提示，右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值，可增強蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，具有更好的鎮(zhèn)靜效果。這是由于右美托咪定可與腦干藍斑區(qū)和脊髓后角α2腎上腺素能受體結(jié)合，開放鉀離子通道、促進細胞超級化，強化抑制局部麻醉藥物鈉離子通道的開放，同時右美托咪定還可與血管中α2腎上腺素能受體結(jié)合而促進血管收縮，產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感作用，從而減少術(shù)中出現(xiàn)牽拉反應(yīng)[12-13]。

寒戰(zhàn)是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的常見并發(fā)癥，與阻滯區(qū)域內(nèi)血管擴張、散熱量增加有關(guān)。寒戰(zhàn)作為機體的自發(fā)體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)對保持體溫恒定有益，但嚴重的寒戰(zhàn)可導(dǎo)致機體代謝率增加，肌肉的顫動可導(dǎo)致耗氧量增加，進而加重心肺負荷，引起心率加快、血壓升高，不利于維持圍術(shù)期安全[14-15]。Wrench分級法是臨床評估寒戰(zhàn)程度的常用工具，本研究中采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者Wrench分級明顯弱于采用羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者。提示，在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可減少寒戰(zhàn)反應(yīng)。右美托咪定可通過興奮α2受體以抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，并作用于細胞膜鉀離子通道使神經(jīng)細胞發(fā)生超極化，減緩神經(jīng)沖動傳導(dǎo)而降低體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫變化的靈敏度。此外右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用有助于減輕不良情緒而減少其引發(fā)的寒戰(zhàn)。

對胎兒的影響是評價麻醉藥物安全性的重要方面，胎兒-胎盤循環(huán)是維持胎兒正常發(fā)育、啟動分娩的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，Cor、NO是維持胎兒-胎盤循環(huán)的重要調(diào)節(jié)因子[16-17]。剖宮產(chǎn)手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)可誘導(dǎo)Cor過度分泌，抑制子宮收縮，繼而導(dǎo)致宮縮乏力、宮縮不協(xié)調(diào)、產(chǎn)程延長[18-19]。NO可調(diào)節(jié)血管張力、擴張血管、抑制血小板聚集，但隨著產(chǎn)程延長血清NO含量持續(xù)下降[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用靜脈注射右美托咪定復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者的新生兒臍靜脈血Cor明顯低于采用羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者，而NO明顯高于采用羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者。提示，在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對新生兒的安全性良好，可減輕因產(chǎn)婦機體應(yīng)激反應(yīng)對新生兒的不良影響。這與右美托咪定較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感作用有關(guān)。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉方法，其引起的寒戰(zhàn)反應(yīng)不利于手術(shù)的順利實施，本研究在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的基礎(chǔ)上給予右美托咪定，在減少剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)方面具有更好的效果，與已報道的結(jié)果基本一致。有研究認為，右美托咪定可致產(chǎn)婦心動過緩或血壓變化[21]，但本研究中產(chǎn)婦并未發(fā)生上述情況，這可能與本研究中右美托咪定的使用劑量較小有關(guān)。本研究還通過檢測新生兒臍帶血中的Cor、NO水平探討其對新生兒的影響，發(fā)現(xiàn)其可抑制新生兒應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的安全性，為臨床合理應(yīng)用右美托咪定提供一定的參考。

綜上所述，右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)中有較高的應(yīng)用價值，減輕寒戰(zhàn)及牽拉反應(yīng)的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-02-18） （本文編輯：田婧）