肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中灌洗液溫度對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后康復(fù)效果的影響

王茉莉

【摘要】 目的：探討肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中灌洗液溫度對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后康復(fù)效果的影響。方法：選取2018年9月-2020年9月于本院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組40例。對(duì)照組使用23 ℃的灌洗液，研究組使用36 ℃的灌洗液。比較兩組術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分和鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）評(píng)分，低體溫情況，術(shù)后3、6 h引流液腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）含量以及出院2個(gè)月后治療優(yōu)良率。結(jié)果：研究組術(shù)后1、6 h的VAS評(píng)分和RASS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組發(fā)生低體溫7例（17.5%），少于對(duì)照組的31例（77.5%）（P<0.05），研究組術(shù)后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），研究組治療優(yōu)良率為92.5%，高于對(duì)照組的75.0%（P<0.05）。結(jié)論：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中控制灌洗液溫度，可明顯減輕術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，減少低體溫情況的發(fā)生，降低TNF-α、IL-1、IL-6水平，提升治療優(yōu)良率，值得推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)鏡術(shù) 灌洗液溫度 應(yīng)激反應(yīng)

Influence on Patients Stress Response and Postoperative Rehabilitation Effect of Lavage Fluid Temperature Intraoperative Shoulder Arthroscopy/WANG Moli. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： -120

[Abstract] Objective： To investigate the influence of lavage fluid temperature during shoulder arthroscopy on patients stress response and postoperative rehabilitation. Method： A total of eighty patients who underwent shoulder arthroscopic surgery in our hospital from September 2018 to September 2020 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the control group and the study group， 40 cases in each group. The control group used 23 ℃ lavage fluid， and the study group used 36 ℃ lavage fluid. The VAS score and the RASS score， hypothermia and tumor necrosis factor α （TNF-α）， interleukin-1 （IL-1）， interleukin-6 （IL-6） levels in drainage at 3 and 6 h after surgery and the treatment excellent rate 2 months after discharge were compared between two groups. Result： The VAS scores and RASS scores of the study group at 1 and 6 h after operation were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Hypothermia occurred in 7 cases （17.5%） in the study group， which was less than 31 cases （77.5%） in the control group （P<0.05）. TNF-α， IL-1， IL-6 in the drainage fluid at 3 and 6 h after surgery of the study group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the study group was 92.5%， which was higher than 75.0% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Controlling the temperature of the lavage fluid during shoulder arthroscopy can significantly reduce the postoperative stress response， reduce the occurrence of hypothermia， reduce the levels of TNF-α， IL-1， and IL-6， and increase the excellent rate of treatment， it is worth of promotion and application.

[Key words] Shoulder arthroscopy Lavage fluid temperature Stress response

First-authors address： The Fifth Peoples Hospital of Dalian， Dalian 116021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.028

肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肩關(guān)節(jié)疾病的臨床診斷和治療中得到了廣泛的應(yīng)用。術(shù)中需大量的灌洗液填充手術(shù)視野，以往采用的灌洗液溫度與室溫相同[1]。由于肩關(guān)節(jié)靠近身體主要器官，所以大量灌洗液漏到胸部皮下會(huì)引起體溫過(guò)低[2-3]。術(shù)中低溫可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生心血管疾病，增加傷口感染率，會(huì)對(duì)凝血因子產(chǎn)生影響，甚至增加術(shù)后死亡率[4-5]。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中為避免灌洗液導(dǎo)致低體溫，需嚴(yán)格控制灌洗液溫度[6-7]。選取2018年9月-2020年9月于本院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象，探討術(shù)中灌洗液溫度對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后康復(fù)效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2020年9月于本院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肩關(guān)節(jié)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，并確診;均接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎、心、肝等臟器疾病;存在溝通障礙、精神病史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;均具有正常認(rèn)知能力;臨床資料不完整。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組40例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，手術(shù)室溫度控制在23 ℃，消毒后用4層消毒巾覆蓋，對(duì)照組使用23 ℃灌洗液，研究組36 ℃恒溫灌洗液。生理鹽水3 000 mL作為灌洗液，采用同一設(shè)備加熱灌洗液至規(guī)定溫度后置于恒溫箱。全麻后，將患者置于側(cè)臥位，術(shù)中控制收縮壓在90～100 mmHg。采用后方入路法進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇輔助通道位置，通常為后外側(cè)或前外側(cè)。首先了解損傷情況，肩袖損傷，應(yīng)檢查肩袖斷裂的運(yùn)動(dòng)范圍和彈性，若出現(xiàn)粘連攣縮，需松解肩袖下表面關(guān)節(jié)囊，然后在關(guān)節(jié)鏡下轉(zhuǎn)移肩峰下間隙，并進(jìn)行清創(chuàng)以及增大肩峰下間隙。新月形肩袖損傷，肩袖上表面未發(fā)現(xiàn)明顯粘連，肩袖運(yùn)動(dòng)范圍良好，可直接用金屬縫合鉤固定。L形肩袖損傷，將肱骨大結(jié)節(jié)用肩袖縫合固定，然后縫合剩余撕裂間隙。U形撕裂，行對(duì)側(cè)縫合術(shù)，重建固定帶線錨釘。最后于側(cè)方入口留置1根直徑2 mm引流管，在引流管另外一端接負(fù)壓球。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較疼痛程度與應(yīng)激反應(yīng)。采用術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估兩組疼痛程度，疼痛程度與評(píng)分呈正相關(guān);采用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）評(píng)分評(píng)估兩組應(yīng)激反應(yīng)，+4代表有攻擊性、+3代表非常躁動(dòng)、+2代表躁動(dòng)焦慮、+1代表不安焦慮、0代表清醒平靜、-1代表昏昏欲睡、-2代表輕度鎮(zhèn)靜、-3代表中度鎮(zhèn)靜、-4代表重度鎮(zhèn)靜、-5代表昏迷，分值越低鎮(zhèn)靜程度越好。（2）比較兩組低體溫監(jiān)測(cè)。手術(shù)過(guò)程中，每隔15 min使用食道溫度計(jì)記錄核心體溫一次。術(shù)后送往麻醉復(fù)蘇室，復(fù)蘇室室溫同樣為23 ℃，1 h內(nèi)每隔15 min記錄核心體溫一次。（3）比較兩組術(shù)后3、6 h引流液腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）含量。（4）比較兩組出院2個(gè)月后治療優(yōu)良率。采用本院自制的康復(fù)評(píng)分表，86～100分為優(yōu)，70～85分為良，70分以下為差，優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組，男25例，女15例;年齡35～60歲，平均（47.67±3.19）歲;體重46～70 kg，平均（52.67±4.32）kg;其中肩袖損傷16例，肩峰撞擊綜合征12例，肩關(guān)節(jié)粘連10例，肩關(guān)節(jié)脫位2例。對(duì)照組，男23例，女17例;年齡34～58歲，平均（46.37±3.12）歲;體重48～71 kg，平均（53.11±4.26）kg;其中肩袖損傷17例，肩峰撞擊綜合征13例，肩關(guān)節(jié)粘連9例，肩關(guān)節(jié)脫位1例。兩組性別、年齡、體重等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后VAS和RASS評(píng)分比較 研究組術(shù)后1、6 h的VAS評(píng)分和RASS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組低體溫發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生低體溫7例（17.5%），少于對(duì)照組的31例（77.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=28.872，P<0.001）

2.4 兩組術(shù)后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6比較 研究組術(shù)后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.5 兩組出院2個(gè)月后治療優(yōu)良率比較 研究組治療優(yōu)良率為92.5%，高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.501，P=0.034），見表3。

3 討論

肩袖是一個(gè)半環(huán)形的袖套樣結(jié)構(gòu)，包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌以及小圓肌，其具有控制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用[8-10]。如果肩袖發(fā)生損傷，肩部會(huì)出現(xiàn)疼痛，而且限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)患者的生活、學(xué)習(xí)以及工作產(chǎn)生影響[11-12]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，目前已成為肩關(guān)節(jié)病外科治療的主要方法[13-14]。但患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高，且應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重。在這類手術(shù)中，大量的灌洗液被用來(lái)填充手術(shù)視野，灌洗液的溫度通常與室溫相同[15]。其可能導(dǎo)致體溫下降，若患者圍手術(shù)期體溫過(guò)低，可能會(huì)引發(fā)其他并發(fā)癥（心血管意外、切口感染、恢復(fù)時(shí)間等增加），也易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、嘔吐、惡心、凝血功能障礙等不良事件[16]。體溫的變化影響免疫系統(tǒng)，傷口部位產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子也在免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用。

本研究將不同溫度的灌洗液應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，兩組手術(shù)過(guò)程完全相同，并由同一名資深醫(yī)生完成。在術(shù)后早期，患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)主要集中在交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮上。短暫的應(yīng)激反應(yīng)可使機(jī)體抵抗損傷的能力增強(qiáng)，但隨著應(yīng)激反應(yīng)的延續(xù)，患者術(shù)后指標(biāo)的正?；謴?fù)受到影響?；谏鲜鲇^點(diǎn)，臨床比較關(guān)注緩解肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1、6 h的VAS評(píng)分和RASS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。提示適宜的灌洗液溫度可顯著減輕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的即刻疼痛感，顯著降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要作用。灌洗液溫度對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者體溫、應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)后的影響已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者展開研究。一些基礎(chǔ)研究表明，灌洗液的溫度會(huì)導(dǎo)致術(shù)后低溫。重癥低溫和長(zhǎng)期低溫患者心肌缺血、術(shù)后心絞痛的發(fā)生率分別比正?；颊吒?、12倍。低溫也會(huì)影響血液凝固，可能增加術(shù)后傷口感染和延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)，低溫患者的恢復(fù)時(shí)間比正常患者長(zhǎng)得多[17]。因此，如何避免術(shù)中體溫過(guò)低、減少一系列影響仍是臨床實(shí)踐中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，研究組發(fā)生低體溫7例（17.5%），少于對(duì)照組的31例（77.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示室溫灌洗液致使患者發(fā)生低體溫現(xiàn)象，當(dāng)灌洗液溫度被提高后，低體溫現(xiàn)象明顯減少。這與葉陸游等[18]研究結(jié)果相似，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，大量的室溫灌洗會(huì)導(dǎo)致患者核心體溫降低。室溫灌洗也是對(duì)身體的物理刺激，灌洗開始后患者核心體溫顯著降低[19]。因此，采用溫灌注液可有效降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，有效維持體溫，具有臨床指導(dǎo)意義。而且用溫灌注液并不影響手術(shù)視野的清晰度，但應(yīng)注意避免溫度過(guò)高導(dǎo)致組織燙傷。有研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-1、IL-6是參與正常炎癥反應(yīng)和細(xì)胞免疫的促炎性細(xì)胞因子，寒冷刺激下，可誘導(dǎo)TNF-α和IL-6水平升高。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。提示寒冷刺激可以影響免疫系統(tǒng)，使炎性細(xì)胞因子水平上調(diào)。本研究結(jié)果顯示，出院2個(gè)月后，研究組治療優(yōu)良率為92.5%，高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.501，P=0.034）。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中控制灌洗液溫度，可明顯減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少低體溫情況，降低TNF-α、IL-1、IL-6水平，提升治療優(yōu)良率，值得推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]汪慧娟，鄭紅云，袁強(qiáng)，等.體位對(duì)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（9）：1197-1199.

[2]戴東明，胡乃浩，吳淦，等.導(dǎo)致圍手術(shù)期低體溫的相關(guān)因素及預(yù)防措施[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（10）：115-116.

[3]黃重峰，焦豐.圍術(shù)期低體溫對(duì)患者機(jī)體影響的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)（江西），2014，15（1）：133-136.

[4]付佳，高凡，李鴻艷.關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)治療全層肩袖損傷患者的康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（13）：1213-1216.

[5]黃成龍，吳華，陳剛.關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后早期及延遲康復(fù)治療介入的療效比較[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（3）：255-259.

[6] Abechain J J K，Godinho G G，Matsunaga F T.Functional outcomes of traumatic and non-traumatic rotator cuff tears after arthroscopic repair[J].World J Orthop，2017，8（8）：631-637.

[7]謝杰，孫亞英，殷浩，等.關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合粘連松解術(shù)治療肩袖撕裂合并肩關(guān)節(jié)僵硬療效分析[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（7）：633-637.

[8]吳秋霞.肩胛肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練治療慢性肩袖損傷臨床研究[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（8）：801-803.

[9]田井亮，任小珊，楊全興，等.等速訓(xùn)練配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在肩袖損傷術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（18）：2853-2855.

[10]段文秀，倪朝民.肩袖修復(fù)術(shù)后注射皮質(zhì)類固醇[J].中國(guó)康復(fù)，2019，34（10）：22.

[11]馮琳，許瑩瑩，陳秀云.肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷的護(hù)理及康復(fù)253例總結(jié)[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（12）：1206-1207.

[12]余剛，徐斌，涂俊.關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后快速康復(fù)與延遲康復(fù)的Meta分析[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（9）：887-894.

[13]高天昊，白玉龍.肩袖損傷康復(fù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（11）：1264-1268.

[14]王濤，顧景輝.紅花化瘀湯輔助肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能及疼痛的影響[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（3）：705-708，712.

[15]李敬平，魏海婷，楊坤渹.不同劑量羥考酮對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（8）：765-768.

[16]李鵬飛，周秉正，王榮浩，等.兩種手術(shù)方法治療肩袖肌腱病的效果比較[J].中國(guó)綜合臨床，2019，5（1）：54-59.

[17]許厚仁，袁柳青，郭銳，等.綜合性圍術(shù)期體溫保護(hù)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年復(fù)雜性結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（19）：123-125，129.

[18]葉陸游，許心弦，潘孝云.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中灌洗液溫度對(duì)患者體溫及炎癥反應(yīng)的影響[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜，2018，33（7）：686-689.

[19]孫遠(yuǎn)松，高明.階梯式引流聯(lián)合恒溫灌洗對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)壞死感染患者的療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（4）：520-524.

（收稿日期：2021-01-06） （本文編輯：程旭然）