超聲引導(dǎo)下不同路徑髂筋膜間隙阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

田金元，王 琪，王古玥，秦革萍，杜 睿，馬平康

(黃河三門峽醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于膝關(guān)節(jié)病變治療可有效消除疼痛并重建膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能[1，2]。目前臨床對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛普遍采用多模式鎮(zhèn)痛進行干預(yù)，口服藥物、肌肉注射藥物及神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛方法均可獲得良好效果，隨著超聲定位技術(shù)快速發(fā)展成熟，髂肌筋膜間隙阻滯逐漸成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用方式，其鎮(zhèn)痛效果和安全性較其它方法均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[3，4]。既往研究顯示老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后采用羅哌卡因和右美托咪定進行神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛可有效緩解術(shù)后疼痛并減少嗎啡等用藥劑量[5]。髂肌筋膜間隙阻滯主要通過阻滯股神經(jīng)及部分股外側(cè)皮神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，經(jīng)股內(nèi)側(cè)和股外側(cè)入路均可完成操作，但目前關(guān)于兩種入路優(yōu)劣性還缺少相關(guān)報道[6]。本文主要比較超聲引導(dǎo)下不同路徑髂肌筋膜間隙阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年4月至2019年4月我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①因膝關(guān)節(jié)病變擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡>18歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④入院前6月內(nèi)未行膝關(guān)節(jié)穿刺或激素干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟或腎臟等器官存在明顯功能障礙；②伴出血傾向或出血史；③伴各種原因所致交流溝通困難；④伴中重度膝關(guān)節(jié)畸形；⑤伴酰胺類局麻藥過敏史；⑥伴其它全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)相關(guān)禁忌證；⑦圍術(shù)期應(yīng)用其它鎮(zhèn)痛藥物者。采用隨機數(shù)字表法分為外側(cè)組和內(nèi)側(cè)組各46例，外側(cè)組男19例，女27例，年齡47～83歲[(64.91±10.27)歲]，ASAⅠ級15例，Ⅱ級31例；內(nèi)側(cè)組男21例，女25例，年齡47～83歲[(65.39±10.74)歲]，ASAⅠ級18例，Ⅱ級28例；兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組均于術(shù)前30 min開始進行髂肌筋膜間隙阻滯，患者取仰臥位，在GE Voluson 730 Expert 6～13 MHz超聲探頭引導(dǎo)下采用55 inn 18 g神經(jīng)阻滯導(dǎo)管套件于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處進行穿刺，保持穿刺針和皮膚夾角約45°方向，出現(xiàn)2次突破感后向目標(biāo)位置注入0.9%生理鹽水2～5 ml，超聲掃描顯示沿髂筋膜間隙擴散說明定位準(zhǔn)確，原位置注入0.5%羅哌卡因20 ml，反之則于超聲直視下重新調(diào)節(jié)進針位置，完成后采用水分離技術(shù)適當(dāng)擴展髂筋膜間隙，然后將套管針置入間隙并檢查套管是否通暢，置入導(dǎo)管并緩慢注入0.9%生理鹽水后觀察是否沿預(yù)定方向擴散，調(diào)整導(dǎo)管至擴散滿意后采用無菌敷貼固定，同時記錄導(dǎo)管置入深度。內(nèi)側(cè)組在超聲引導(dǎo)下自股內(nèi)側(cè)，根據(jù)超聲顯示的股動脈、股神經(jīng)和髂筋膜間隙情況確定進針位置，所有操作方法均同外側(cè)組。兩組均于觀察阻滯麻醉起效后開始靜脈麻醉，誘導(dǎo)方案如下：芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，咪達唑侖0.03 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg，觀察呼吸肌松弛后置入喉罩進行機械通氣并維持PETCO2在30～35 mmHg，以舒芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·h)維持麻醉。兩組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)過程中均根據(jù)患者個體情況酌情補充羅庫溴銨，術(shù)后給予新斯的明1 mg以及阿托品0.5 mg，然后采用0.2%羅哌卡因進行神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛(PCNA)，基本劑量5 ml/h，每次按壓2 ml，最少間隔時間45 min，持續(xù)時間48 h，然后拔除筋膜間隙導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、舒芬太尼劑量以及術(shù)中出血量、尿量和輸液量；②穿刺置管情況：超聲成像時間、注藥時間、置管時間及置管深度。③神經(jīng)阻滯效果[7]：分別于兩組局麻藥注射后30 min時進行評估，評價部位包括股前區(qū)、股內(nèi)側(cè)區(qū)以及股外側(cè)區(qū)，患者主觀感受溫度覺或觸覺減退提示阻滯有效，三個區(qū)域均無明顯改變?yōu)闊o效。④術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用視覺模擬法(VAS)評估術(shù)后1、12、24 h時主觀疼痛情況以及 48 h內(nèi)PCNA按壓次數(shù)。⑤術(shù)后頭暈、惡心及嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析兩組手術(shù)耗時以及術(shù)中舒芬太尼劑量、出血量和尿量等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組髂肌筋膜間隙阻滯穿刺置管情況比較內(nèi)側(cè)組穿刺導(dǎo)管置管時間明顯低于外側(cè)組(P<0.05)，置管深度明顯高于外側(cè)組(P<0.05)，兩組超聲成像時間、注藥時間及導(dǎo)管重復(fù)固定差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組髂肌筋膜間隙阻滯穿刺置管情況比較

2.3 兩組患者神經(jīng)阻滯效果比較內(nèi)側(cè)組股外側(cè)阻滯有效率明顯高于外側(cè)組(χ2=5.392，P<0.05)，兩組股前區(qū)和股內(nèi)側(cè)阻滯有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組神經(jīng)阻滯效果比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)后VAS評分比較兩組術(shù)后VAS評分呈明顯降低趨勢(P<0.05)，且內(nèi)側(cè)組術(shù)后1、12、24 h時VAS評分及48 h內(nèi)PCNA按壓次數(shù)均低于外側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評分比較

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較兩組術(shù)后惡心嘔吐、低血壓以及頭暈、嗜睡及尿潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

術(shù)后疼痛是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的重要原因，主要為局部創(chuàng)傷和炎癥所致，同時還與中樞和周圍神經(jīng)敏感化和疼痛閾值降低關(guān)系密切，髂肌筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛可阻滯股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，從而減輕股外側(cè)和膝關(guān)節(jié)外側(cè)等相關(guān)支配區(qū)域全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛程度[8～10]。

超聲等影像學(xué)技術(shù)有助于髂肌筋膜間隙阻滯可在直視下進行操作并實現(xiàn)精確定位，提升阻滯有效率并減少進針過程中鄰近血管和神經(jīng)損傷，是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛基本組成部分[11]。張建杏等[12]報道顯示超聲引導(dǎo)下髂肌筋膜間隙阻滯用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛可減少不良反應(yīng)并提升患者滿意度。Gao等[13]展開的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)髂肌筋膜間隙阻滯用于全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均有利于降低術(shù)后12、24 h時VAS疼痛評分及嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物劑量，同時還可明顯減少不良反應(yīng)。髂肌筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛需要完成股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)有效阻滯[14]，選擇不同進針路徑可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果存在差異。本研究以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為樣本進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)過程中所用時間、舒芬太尼劑量以及患者出血量、尿量和輸液量比較均未見明顯差異，表明采用不同路徑進行髂肌筋膜間隙阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)過程無明顯影響。髂肌筋膜間隙阻滯操作過程中通常采用水分離法擴大髂筋膜間隙并置入導(dǎo)管，本研究中兩組超聲成像和注藥花費的時間相當(dāng)，但內(nèi)側(cè)組穿刺導(dǎo)管置管時間明顯減少，置管深度大幅度增加，表明內(nèi)側(cè)入路置管更為順利且容易達到導(dǎo)管置入深度>10 cm的要求，而外側(cè)入路則常在置管6～9 cm時遇到阻力或擴散位置不佳，需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)致置管時間延長且深度較淺，此外手術(shù)操作和體位變換容易造成外側(cè)入路導(dǎo)管脫出和重新固定[15～17]。樊雅玲等[18]報道顯示內(nèi)側(cè)入路髂肌筋膜間隙阻滯導(dǎo)管重新固定發(fā)生率較外側(cè)入路患者明顯降低。本研究兩組導(dǎo)管重復(fù)固定比例無明顯差異，其原因可能是術(shù)中對導(dǎo)管位置保護較好，雖然內(nèi)側(cè)入路注藥需要避開股動脈并選擇合適角度和位置進針，但在超聲引導(dǎo)下實現(xiàn)較為容易，因而未對穿刺和注藥時間造成明顯影響。

兩種不同路徑髂肌筋膜間隙阻滯主要區(qū)別為內(nèi)側(cè)入路進針方向為外側(cè)，留置導(dǎo)管尖端位置和注射藥物擴散方向與股外側(cè)皮神經(jīng)距離更近，因此阻滯有效率更高且所需藥物劑量較少[19]。本研究結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)組股外側(cè)阻滯有效率明顯高于外側(cè)組，術(shù)后VAS評分和48 h內(nèi)PCNA按壓次數(shù)明顯低于外側(cè)組，表明內(nèi)側(cè)入路髂肌筋膜間隙阻滯較外側(cè)入路可提升鎮(zhèn)痛效果并減少羅哌卡因用量。另外髂肌筋膜間隙阻滯作為局部鎮(zhèn)痛方案可有效減少全身不良反應(yīng)發(fā)生，本研究中兩組術(shù)后惡心嘔吐、低血壓及頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率均無明顯差異，可能與樣本容量偏小有關(guān)。因此不同路徑髂肌筋膜間隙阻滯對患者術(shù)后康復(fù)情況和不良反應(yīng)的影響還需要后續(xù)更多隨機臨床研究進行探討和證實，以促進全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛水平不斷進步。

總之，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后髂肌筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛采用內(nèi)側(cè)入路較外側(cè)入路具有明顯優(yōu)勢，有利于提升阻滯麻醉和鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物劑量。