供給側(cè)改革視角下基于社區(qū)的“醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)”新路徑思考

程 雁，孫志明

（江蘇省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心/國(guó)家計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，江蘇 南京 210036）

老齡化是我國(guó)面臨的一項(xiàng)基本國(guó)情和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，黨的十九屆四中全會(huì)提出“加快建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，在國(guó)家戰(zhàn)略層面首次提出了“康養(yǎng)”，體現(xiàn)出重大的理論創(chuàng)新和頂層設(shè)計(jì)的思路變化。目前，學(xué)術(shù)界缺少對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系整體框架的描述[1]，行之有效、可大規(guī)模復(fù)制推廣的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實(shí)踐模式也尚在總結(jié)之中。雖然有研究提出基于社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合模式[2-5]，但對(duì)康養(yǎng)關(guān)注不夠，從供需角度對(duì)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的改革建議尚需進(jìn)一步明確和細(xì)化。本文從供給側(cè)改革角度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）擴(kuò)增“醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)”服務(wù)開展思考，旨在探索普惠、可及、連續(xù)的養(yǎng)老服務(wù)新路徑。

1 醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)的現(xiàn)實(shí)意義

健康預(yù)期壽命是反映人口健康狀況的重要指標(biāo)，2018年我國(guó)人均預(yù)期壽命為77歲，人均健康預(yù)期壽命僅為68.7歲（平均帶病生存時(shí)間為8年），患慢性病比例高達(dá)75%，人數(shù)接近1.9億[6]。慢病、共病甚至失能失智，不僅影響老年人生活質(zhì)量和幸福感，也給醫(yī)療系統(tǒng)、家庭照料帶來壓力，因此健康老齡化的核心就是老年人身體功能的維持和自理期的延長(zhǎng)（失能的避免和延遲）。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是重要的改革創(chuàng)新，但目前更側(cè)重診治疾病，預(yù)防保健被相對(duì)忽視；緊急的、急診式住院診治的“醫(yī)”與后續(xù)的“養(yǎng)”銜接融合不夠，康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照料得不到有效滿足。另外，醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)合面臨實(shí)踐困境，如三級(jí)醫(yī)院動(dòng)力不足、基層醫(yī)院能力匱乏、高端和中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)空置分化、共建機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付障礙、政府監(jiān)管乏力、人員調(diào)度不暢等[7]。

目前，康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)相關(guān)研究居多，對(duì)老年康養(yǎng)服務(wù)探討不足，尚未形成統(tǒng)一的概念。筆者認(rèn)為，“康養(yǎng)”的核心是健康促進(jìn)、健康管理?？叼B(yǎng)是包括預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理、持續(xù)照料、文化養(yǎng)生等在內(nèi)的綜合服務(wù)和養(yǎng)老活動(dòng)，是一個(gè)統(tǒng)攝力很強(qiáng)的概念。

與歐美、日本等國(guó)家不同，我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)分期的界定并不明確，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)服務(wù)界限不清[1]。如果將患病住院作為一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，把醫(yī)院診療（如1個(gè)月以內(nèi)）作為“醫(yī)”的階段，那么出院之后的長(zhǎng)期康復(fù)休養(yǎng)，則屬于“醫(yī)養(yǎng)”及“醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)”階段，不同階段需求不同，如圖1?！翱叼B(yǎng)”彌補(bǔ)了“醫(yī)養(yǎng)”相對(duì)忽視的前端和無暇顧及的后端，兩者結(jié)合才是全程、連續(xù)、綜合的老年健康服務(wù)，體現(xiàn)向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，有利于增強(qiáng)應(yīng)對(duì)老齡化的整體性和主動(dòng)性。

2 養(yǎng)老服務(wù)的供需失衡

與我國(guó)社會(huì)主要矛盾相對(duì)應(yīng)，老年健康領(lǐng)域的主要矛盾是群眾需求與養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展和供給之間不平衡不充分的問題。針對(duì)需求的精細(xì)化、多元化，如何增加有效供給，促進(jìn)供需精準(zhǔn)對(duì)接是解決問題的關(guān)鍵。

2.1 供給總量不足

2015年我國(guó)失能、半失能老人4063萬[8]，在全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的人員不足300萬（2014年），2015-2018年失能老人年均增長(zhǎng)約480萬，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)年增長(zhǎng)約2300個(gè)，床位年增長(zhǎng)不足15萬張[9]， 老年護(hù)理人員缺口更是巨大。與老年人群和失能失智群體的龐大規(guī)模及其增速相比，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員遠(yuǎn)不能滿足需要，僅靠增加機(jī)構(gòu)或床位來保障供給是不現(xiàn)實(shí)的。

2.2 供給缺失與供需錯(cuò)位

隨著社會(huì)發(fā)展，老年人社交、娛樂、陪伴等需求增多，相比于生理的自然衰老，退休、獨(dú)居等社會(huì)關(guān)系的變化對(duì)身心健康的影響更大。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍缺乏精神慰藉服務(wù)供給，不法商家坑騙老人購(gòu)買昂貴保健品和儀器的現(xiàn)象屢見不鮮，這既表明老年人對(duì)養(yǎng)生保健、精神慰藉的巨大需求[10]，也反映出老年人社會(huì)交往、情感支持、價(jià)值認(rèn)同等服務(wù)供給的明顯缺口[11]。

圖1 “醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)”模式中不同服務(wù)主體、階段及需求示意圖

2.3 居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)性失衡

2.3.1 家庭功能弱化

目前，我國(guó)老年人養(yǎng)老的義務(wù)和負(fù)擔(dān)大多落在了家庭和個(gè)人身上[12]，與此矛盾的是家庭結(jié)構(gòu)的巨大變遷嚴(yán)重削弱了其養(yǎng)老功能：家庭規(guī)模小型化、代際結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化。2013年，家庭戶平均規(guī)模首次跌破3人，獨(dú)生子女家庭面對(duì)老人住院陪護(hù)或者失能奉養(yǎng)往往不堪重負(fù)，人口流動(dòng)和居住分散化使空巢、獨(dú)居加劇，2020年獨(dú)居和空巢老人達(dá)1.18億[13]。

2.3.2 社區(qū)服務(wù)缺失

社區(qū)公共服務(wù)空間被不斷壓縮，存在能力欠缺、教育培訓(xùn)和人員不足、資質(zhì)不夠等問題。大部分社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)供給不足，城市老年人有較高的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求,被滿足的程度卻較低[14]。

2.3.3 機(jī)構(gòu)供需失衡

定位高端的養(yǎng)老/醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，只面向少部分富裕老人，空床率較高；收費(fèi)較低的中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療功能欠缺或不規(guī)范；由政府兜底救助的“三無老人”數(shù)量較少，大量處于中間層的普通收入老年群體面臨服務(wù)真空，在這種“紡錘型”需求結(jié)構(gòu)中供給的不足和過剩同時(shí)存在。

另外，雖然社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得到鼓勵(lì)，但社會(huì)資本進(jìn)入居家和社區(qū)服務(wù)的積極性不高、路徑不暢，而單純?cè)鲈O(shè)機(jī)構(gòu)、補(bǔ)充床位的思維定勢(shì)以及“重機(jī)構(gòu)、緩社區(qū)、輕居家”的傾向，恰恰與老年人希望在家養(yǎng)老的意愿和國(guó)情相悖，與“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的頂層設(shè)計(jì)不符。

3 以社區(qū)為核心的服務(wù)體系整合與重塑

縱觀近年的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐，不論是嵌入式還是協(xié)作式，缺乏合適的服務(wù)主體作為載體，是醫(yī)療和養(yǎng)老作為各自獨(dú)立的服務(wù)體系，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中面臨實(shí)際困難的重要原因。社區(qū)是社會(huì)治理最基本的單元，也是醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合的最佳載體。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療功能和醫(yī)保資質(zhì)可滿足老年人大部分的基本醫(yī)療需求，其健康檔案管理、家庭醫(yī)生簽約等職能也與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的要求高度契合[15]。另外，社區(qū)的區(qū)位優(yōu)勢(shì)形成天然親近感，方便可及，能滿足老人居家養(yǎng)老的意愿、同齡社交的需要和對(duì)故土的眷戀，更便于增加社會(huì)參與、促進(jìn)身心健康。

為有效應(yīng)對(duì)老齡化，養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)作為一種準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品，在堅(jiān)持多元化的同時(shí)，由政府主導(dǎo)提供部分供給，為整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)體系提供必要支撐。全國(guó)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）35,013個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院36,112個(gè)，診所和醫(yī)務(wù)室240,993個(gè)（截至2019年 末）[16]，對(duì)這個(gè)相對(duì)完整、規(guī)模龐大的網(wǎng)絡(luò)體系進(jìn)行整合提升，增加其養(yǎng)老服務(wù)職能，能最大程度地滿足我國(guó)基本養(yǎng)老服務(wù)量大面廣的需求，盤活利用基層閑置醫(yī)療資源，也能在保障公益低償、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的同時(shí)，大大節(jié)約建設(shè)運(yùn)營(yíng)成本。因此，改革重塑社區(qū)服務(wù)體系以提供醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)，是一條符合國(guó)情、切實(shí)可行的路徑。

3.1 機(jī)構(gòu)改革

貫徹“以基層為重點(diǎn)”方針，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）加掛“社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)綜合服務(wù)中心”的牌子，加大投入、整體提升，轉(zhuǎn)型為既提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，又側(cè)重養(yǎng)老服務(wù)的基層陣地。研究出臺(tái)服務(wù)規(guī)范，在原有婦幼健康、全科醫(yī)療、中醫(yī)藥服務(wù)基礎(chǔ)上，大力擴(kuò)增養(yǎng)老服務(wù)。堅(jiān)持公益原則，由衛(wèi)生健康部門統(tǒng)一管理，避免條塊分割，并與醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌銜接，除孤寡貧困老人由民政部門兜底保障外，面向社區(qū)內(nèi)絕大部分老人提供服務(wù)。

3.2 整合服務(wù)內(nèi)容

基于社區(qū)的“醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)”服務(wù)，本質(zhì)上是一種以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為主體，有效銜接家庭和機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等）的整合照料，主要提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、生活照護(hù)、文化休閑四類服務(wù)。通過全面評(píng)估老人健康狀況，提供明細(xì)化、菜單式服務(wù)，精準(zhǔn)對(duì)接需求，采取靈活的支付方式（見表1）。

醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)有機(jī)融合重點(diǎn)包括3個(gè)方面，首先是預(yù)防關(guān)口前移，如針對(duì)老年人心肺功能降低、運(yùn)動(dòng)功能衰退、輕度認(rèn)知障礙等開展及時(shí)評(píng)估、早期篩查、綜合干預(yù)和健康管理，制定個(gè)性化干預(yù)方案及長(zhǎng)期干預(yù)策略。其次是確保服務(wù)連續(xù)，針對(duì)患病出院老人，制定與住院相銜接的個(gè)性化康復(fù)照料方案，最大限度維持和恢復(fù)功能。第三是建立標(biāo)準(zhǔn)化的康養(yǎng)設(shè)施，推廣老年健康促進(jìn)適宜技術(shù)和中醫(yī)非藥物療法，如促進(jìn)精細(xì)及粗大運(yùn)動(dòng)的游戲訓(xùn)練、多種感官刺激、平衡訓(xùn)練、放松療法，組織康養(yǎng)文化活動(dòng)等。

表1 基于社區(qū)的“醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)”服務(wù)內(nèi)容

3.3 完善運(yùn)行機(jī)制

在社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)”模式中，社區(qū)主要承擔(dān)常見病、慢性病的日常診療和健康管理，并為疾病恢復(fù)期和半失能的老人提供社區(qū)或居家服務(wù)，失能老人轉(zhuǎn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，接受中長(zhǎng)期照料，突發(fā)疾病救治轉(zhuǎn)入醫(yī)院，專業(yè)康復(fù)治療則進(jìn)入康復(fù)?？漆t(yī)院或護(hù)理院。

社區(qū)服務(wù)中心的主要功能不是擴(kuò)機(jī)構(gòu)、建床位，而是作為樞紐，通過雙向轉(zhuǎn)診和綠色通道等順暢的轉(zhuǎn)介機(jī)制，形成社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通的“養(yǎng)老聯(lián)合體”，根據(jù)老人健康狀況，按需切換、無縫對(duì)接。建設(shè)“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)大數(shù)據(jù)平臺(tái)”，加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和共建共享，為轄區(qū)內(nèi)每位老人建立電子健康檔案，開展從步入老年到生命臨終的全周期健康管理，見圖2。

圖2 “社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)綜合服務(wù)中心”與家庭、機(jī)構(gòu)形成基層養(yǎng)老聯(lián)合體

以社區(qū)為核心，實(shí)現(xiàn)社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)家庭的有效服務(wù)遞送是供給側(cè)改革的關(guān)鍵一環(huán)。要制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，擴(kuò)大上門服務(wù)，并通過社區(qū)病床、家庭病床等方式，把養(yǎng)老根據(jù)地建在社區(qū)和千千萬萬個(gè)家庭中。社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過技術(shù)支持和指導(dǎo)，提高家庭養(yǎng)老能力，促進(jìn)居家養(yǎng)老的社會(huì)化，發(fā)揮老人自我管理、家庭自主養(yǎng)老、社區(qū)輔助康復(fù)、鄰居交往互助的作用，最大程度地?cái)U(kuò)大服務(wù)面、節(jié)約資源、降低成本。真正形成“沒有圍墻的養(yǎng)老院”[17]，實(shí)現(xiàn)普惠養(yǎng)老。

3.4 培訓(xùn)服務(wù)人員

增加老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、中醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理專業(yè)人員，招聘護(hù)工、心理和社會(huì)工作者等，配備高水平工作團(tuán)隊(duì)。社區(qū)服務(wù)中心與高等院校簽署合作協(xié)議，與大專院校、護(hù)理?？茖W(xué)校建成聯(lián)合培訓(xùn)基地，定向培養(yǎng)老年護(hù)理、康復(fù)及社會(huì)工作等專業(yè)緊缺人才，發(fā)展老年健康評(píng)估師、咨詢師、理療師、照料師等新職業(yè)，擴(kuò)大服務(wù)隊(duì)伍。

3.5 拓展服務(wù)方式

①大力推進(jìn)智慧養(yǎng)老。利用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，在“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)大數(shù)據(jù)平臺(tái)”上集成健康檔案、服務(wù)項(xiàng)目、工作人員等各類信息，實(shí)時(shí)反映服務(wù)動(dòng)態(tài)，實(shí)現(xiàn)供需精準(zhǔn)匹配，促進(jìn)高效的資源配置和綜合管理。研發(fā)應(yīng)用傳感器、可穿戴設(shè)備等產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位、遠(yuǎn)程看護(hù)、實(shí)時(shí)健康監(jiān)測(cè)、機(jī)器人輔助照料等功能。②創(chuàng)新落實(shí)家庭簽約醫(yī)生制度，改進(jìn)考核激勵(lì)機(jī)制，提高對(duì)社區(qū)居民的覆蓋率，根據(jù)精準(zhǔn)化、定制式服務(wù)內(nèi)容，提供約定式、互動(dòng)式、關(guān)懷式、監(jiān)測(cè)式服務(wù)[18]，加強(qiáng)家庭簽約團(tuán)隊(duì)與社區(qū)服務(wù)中心的資源共享，讓分級(jí)診療、基層首診更好地落地扎根。