胸腔內(nèi)注射用尿激酶沖洗治療對(duì)膿胸患者中心靜脈導(dǎo)管置管引流效果的影響研究

郭昌，顧振解，楊澤西，盧瑞琦，宋建民，李麗杰，孫燕川，徐海亮

膿胸是指胸膜腔因化膿性病原體感染而產(chǎn)生大量膿性滲出液，多繼發(fā)于胸部創(chuàng)傷、肺部感染、膿毒癥，根據(jù)病變范圍可分為局限性膿胸、全膿胸，而及早排膿是其主要治療原則［1-2］。目前，臨床治療膿胸的方法包括促進(jìn)肺復(fù)張、胸腔置管引流、胸腔穿刺抽液等，其治療成功率雖較高，但部分患者出現(xiàn)胸膜廣泛粘連，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重通氣功能障礙，導(dǎo)致肺功能下降［3］。尿激酶是一種纖維蛋白溶解藥，可通過水解蛋白、激活纖溶酶原而達(dá)到降解纖維蛋白原的目的［4］。本研究旨在探討胸腔內(nèi)注射用尿激酶沖洗治療對(duì)膿胸患者中心靜脈導(dǎo)管置管引流效果的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年10月—2019年10月保定市第一中心醫(yī)院收治的膿胸患者102例，均經(jīng)胸部X線/CT檢查、胸腔穿刺確診，且均存在長期發(fā)熱、低蛋白血癥、食欲減退、消瘦、胸痛、呼吸困難、咳嗽等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲；（2）首次發(fā)??；（3）具備正常溝通、交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心臟疾病或肺部疾病病史者：（2）合并重度貧血、營養(yǎng)不良者；（3）合并肺結(jié)核、支氣管哮喘及重大臟器功能障礙、衰竭者；（4）存在酒精、藥物濫用史者；（5）臨床資料不完整、不真實(shí)者；（6）近期接受過相關(guān)治療者；（7）哺乳期或妊娠期婦女。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各51例。對(duì)照組中男28例，女23例；年齡24～58歲，平均年齡（41.7±2.2）歲；病因：創(chuàng)傷25例，肺部感染26例；病程14～40 d，平均病程（27.6±2.1）d；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）21～26 kg/m2，平均 BMI（23.3±0.6）kg/m2； 病變部位：右側(cè)21例，左側(cè)30例。研究組中男30例，女21例；年齡23～59歲，平均年齡（41.6±2.2）歲；病因：創(chuàng)傷24例，肺部感染27例；病程12～42 d，平均病程（27.5±2.2）d；BMI 20～26 kg/m2，平均 BMI（23.2±0.5）kg/m2；病變部位：右側(cè)22例，左側(cè)29例。兩組患者性別（χ2=0.160）、年齡（t=0.230）、病因（χ2=0.039）、病程（t=0.235）、BMI（t=0.914）、病變部位（χ2=0.040）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流術(shù)，具體操作如下：結(jié)合患者胸部X線檢查確定穿刺點(diǎn)，多取第7肋或第8肋腋中線、腋后線之間；協(xié)助患者取半臥位或坐位后常規(guī)消毒鋪巾，將導(dǎo)管針緩慢地插入到胸腔中，待有液體流出后即可停止進(jìn)針；再將金屬軟導(dǎo)絲隨著注射器緩慢地推入到胸腔內(nèi)，而后退出導(dǎo)管針及注射器，采用皮膚擴(kuò)張器沿著金屬軟導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚、皮下組織后，退出皮膚擴(kuò)張器，沿著金屬軟導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管至胸腔內(nèi)15～20 cm，最后撤出金屬軟導(dǎo)絲，使胸腔積液隨中心靜脈導(dǎo)管引流出來，而后患者均在穿刺后24～48 h進(jìn)行沖洗，其中對(duì)照組患者給予0.9%氯化鈉溶液100 ml+5%碳酸氫鈉注射液50 ml進(jìn)行沖洗，2次/d；研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用注射用尿激酶20萬U進(jìn)行沖洗，2次/d。

兩組患者在沖洗期間需每30 min變換1次體位，使藥物均勻分布在胸腔內(nèi)，于次日抽盡胸腔內(nèi)膿液，而后復(fù)查胸部CT或B超，觀察膿液殘留量。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療3 d 后，比較兩組患者臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：以患者胸腔積液徹底消失，無胸廓變形或肋間隙變窄，胸痛等癥狀消失為顯效；患者胸腔積液吸收≥50%，肋間隙變窄2個(gè)肋間隔，胸膜肥厚，胸痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)為有效；患者胸腔積液吸收＜50%，肋間隙變窄2個(gè)肋間隔以上，胸廓變形，胸痛等癥狀未好轉(zhuǎn)為無效。（2）比較兩組患者胸腔積液消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間。（3）患者均于治療前及治療后7 d采用64排螺旋CT進(jìn)行檢查，測(cè)量并比較兩組患者胸膜厚度。（4）分別于治療前及治療后7 d抽取患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平；應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀（羅氏B221B）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）。（5）分別于治療前及治療后3個(gè)月采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷（the MOS Item Short From Health Survey，SF-36）評(píng)價(jià)兩組患者生存質(zhì)量，量表內(nèi)容包括一般健康狀況、精力、情感角色功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、軀體健康，每項(xiàng)總分100分，分值越高表明患者生存質(zhì)量越好。（6）觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括持續(xù)性肺部感染、肺不張、包裹性積液、漏氣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。年齡、病程、BMI、胸腔積液消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、胸膜厚度、PCT、hs-CPR、WBC、SF-36評(píng)分為計(jì)量資料，以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；性別、病因、病變部位、并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；組間臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.300，P=0.021），見表1。

表1 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 1 Clinical effect of the two groups

2.2 胸腔積液消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間 研究組患者胸腔積液消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胸腔積液消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較（± s，d）Table 2 Comparison of the disappearance time of pleural effusion，time of body temperature returned to normal，length of stay between the two groups

表2 兩組患者胸腔積液消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較（± s，d）Table 2 Comparison of the disappearance time of pleural effusion，time of body temperature returned to normal，length of stay between the two groups

組別 例數(shù) 胸腔積液消失時(shí)間 體溫恢復(fù)正常時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組 51 12.2±1.5 15.6±1.4 20.7±3.2研究組 51 5.3±0.6 4.1±0.3 14.3±1.6 t值 30.148 56.485 12.859 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 胸膜厚度 治療前兩組患者胸膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療后7 d胸膜厚度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后7 d胸膜厚度分別小于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后胸膜厚度比較（±s，mm）Table 3 Comparison of pleura thickness between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后胸膜厚度比較（±s，mm）Table 3 Comparison of pleura thickness between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后7 d對(duì)照組 5 1 2.3 0±0.1 7 1.8 9±0.2 7 a研究組 5 1 2.2 9±0.1 8 1.2 1±0.1 6 a t值 0.2 8 8 1 5.4 7 3 P值 0.7 7 4 ＜0.0 0 1

2.4 血清PCT、hs-CRP水平及WBC 治療前兩組患者血清PCT、hs-CRP水平及WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療后7 d血清PCT、hs-CRP水平及WBC低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后7 d血清PCT、hs-CRP水平及WBC分別低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后血清PCT、hs-CRP水平及WBC比較（±s）Table 4 Comparison of serum levels of PCT，hs-CRP and WBC between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后血清PCT、hs-CRP水平及WBC比較（±s）Table 4 Comparison of serum levels of PCT，hs-CRP and WBC between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；PCT=降鈣素原，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)

組別 例數(shù) PCT（μg/L） hs-CRP（mg/L） WBC（×109/L）治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對(duì)照組 51 14.33±2.59 9.62±1.14a 115.93±12.59 74.62±3.88a 22.7±2.2 19.6±1.1a研究組 51 14.32±2.62 5.02±0.26a 115.92±12.62 61.25±2.62a 22.6±2.2 17.2±0.6a t值 0.019 28.095 0.004 20.394 0.070 13.538 P值 0.985 ＜0.001 0.997 ＜0.001 0.945 ＜0.001

2.5 SF-36評(píng)分 治療前兩組患者一般健康狀況、精力、情感角色功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、軀體健康評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療后3個(gè)月一般健康狀況、精力、情感角色功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、軀體健康評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后3個(gè)月一般健康狀況、精力、情感角色功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、軀體健康評(píng)分分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 一般健康狀況 精力 情感角色功能 心理健康治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月對(duì)照組 51 51.3±1.6 58.3±2.6a 40.2±1.3 52.6±2.4a 47.7±2.6 54.3±2.1a 38.2±1.5 45.3±2.2a研究組 51 51.3±1.6 66.5±3.7a 40.2±1.3 68.6±4.6a 47.6±2.6 70.6±5.6a 38.2±1.5 55.6±3.6a t值 0.157 13.105 0.116 21.870 0.078 19.428 0.101 17.517 P值 0.843 ＜0.001 0.908 ＜0.001 0.938 ＜0.001 0.920 ＜0.001組別 軀體疼痛 軀體角色功能 社會(huì)功能 軀體健康治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月對(duì)照組 39.3±1.3 56.6±2.1a 28.2±1.3 40.2±2.6a 51.7±3.6 58.3±2.3a 60.3±4.6 57.3±3.4a研究組 39.3±1.3 68.5±3.4a 28.2±1.3 58.6±3.5a 51.6±3.6 69.5±5.9a 60.3±4.6 68.5±5.8a t值 0.114 56.709 0.115 30.291 0.098 12.729 0.011 11.832 P值 0.909 ＜0.001 0.909 ＜0.001 0.922 ＜0.001 0.991 ＜0.001

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%（2/51），低于對(duì)照組的21.6%（11/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.141，P=0.008），見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 6 Incidence of complication of the two groups

3 討論

目前臨床普遍認(rèn)為，膿胸多與肺部感染未得到有效控制而導(dǎo)致致病菌直接入侵胸腔有關(guān)［7］。膿胸患者的胸腔積液多呈黏稠狀、膿性，常見致病菌主要包括假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。急性膿胸起病急驟，多數(shù)患者表現(xiàn)為乏力、胸痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，但若未得到及時(shí)、徹底的治療，病情極易在4～6周內(nèi)進(jìn)展為慢性膿胸［8］，慢性膿胸患者胸廓塌陷、形成纖維板，肺功能下降，治療難度較大，若治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，極易導(dǎo)致胸腔積液延遲吸收、胸膜增厚等癥狀，致使肺功能下降，病情遷延不愈，病程延長。

及時(shí)排膿、促進(jìn)肺復(fù)張、消滅膿腔是治療膿胸的關(guān)鍵［9］。胸腔積液引流是目前臨床治療膿胸的主要手段，引流方式分為傳統(tǒng)胸腔閉式引流、中心靜脈導(dǎo)管置管引流，其中傳統(tǒng)胸腔閉式引流以反復(fù)胸腔穿刺為主，同時(shí)需給予大量抗生素輔助治療，療程長，效果一般，且易引發(fā)肺水腫、肺損傷、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，故臨床多采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流。中心靜脈導(dǎo)管柔軟，導(dǎo)管前端呈豬尾狀，對(duì)肺組織損傷較小，且拔管后無需換藥，操作方便，但鑒于中心靜脈導(dǎo)管管腔較細(xì)，而膿胸患者膿液黏稠，因此較易發(fā)生導(dǎo)管堵塞等不良事件。尿激酶可降解胸膜腔內(nèi)的大量纖維蛋白，稀釋膿液，降低膿液黏滯性，確保胸腔內(nèi)膿液引流通暢，加快胸腔內(nèi)膿液引流，防止胸廓變形［10］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，胸腔積液消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，治療后7 d胸膜厚度小于對(duì)照組，表明尿激酶沖洗治療可有效提高膿胸患者中心靜脈導(dǎo)管置管引流效果，縮短患者治療時(shí)間，減小胸膜厚度。

PCT是一種新型炎性指標(biāo)，健康人群血清PCT水平較低（＜0.5 μg/L），但PCT水平在細(xì)菌感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下可迅速升高，而在病毒感染、過敏或免疫反應(yīng)下無較大改變［11］。故臨床將PCT作為評(píng)估機(jī)體炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)［12］。hs-CRP是機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)或損傷時(shí)的一種敏感反應(yīng)蛋白，hs-CRP水平常在機(jī)體感染50 h內(nèi)達(dá)到峰值，其對(duì)手術(shù)、燒傷、急性創(chuàng)傷、慢性炎性反應(yīng)、病毒感染等均具有較高敏感性，且血清hs-CRP水平與機(jī)體炎性反應(yīng)呈正相關(guān)［13-14］。此外，感染、炎性反應(yīng)等亦會(huì)導(dǎo)致機(jī)體WBC異常，臨床常將WBC與其他炎性因子聯(lián)合判斷機(jī)體感染情況。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后7 d血清PCT、hs-CRP水平及WBC低于對(duì)照組，表明尿激酶沖洗治療可有效減輕膿胸患者中心靜脈導(dǎo)管置管期間炎性反應(yīng)，主要原因?yàn)椋耗蚣っ缸鳛槔w溶酶原激活物無抗原性，一般不會(huì)引發(fā)過敏反應(yīng)［15］。由于尿激酶在腎、肝臟滅活，因此本研究在胸腔內(nèi)注入尿激酶的次日抽盡胸腔積液，有助于藥物充分發(fā)揮作用，進(jìn)而可在短期內(nèi)有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，結(jié)果顯示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且治療后3個(gè)月一般健康狀況、精力、情感角色功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、軀體健康評(píng)分高于對(duì)照組，表明尿激酶可有效降低膿胸患者中心靜脈導(dǎo)管置管引流后的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量，分析原因?yàn)椋盒厍恢凶⑷肽蚣っ缚山档湍撘吼こ矶龋瑴p少多腔分隔與胸膜粘連，促使毛細(xì)血管、淋巴管通暢，促進(jìn)胸腔積液排出，增強(qiáng)引流效果，進(jìn)而有效減少持續(xù)性肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，胸腔內(nèi)注射用尿激酶沖洗治療可有效改善膿胸患者中心靜脈導(dǎo)管置管引流效果，可縮短治療時(shí)間，減輕炎性反應(yīng)，減小胸膜厚度，提高患者生存質(zhì)量，且安全性高；但本研究納入樣本量較小、研究時(shí)限較短，因此結(jié)論可能存在偏倚，故仍需擴(kuò)大樣本量、延長研究時(shí)限的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：郭昌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；盧瑞琦進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李麗杰、徐海亮進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；郭昌、楊澤西進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；郭昌、顧振解撰寫論文；宋建民進(jìn)行論文的修訂；郭昌、孫燕川負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。