急性心肌梗死PCI術(shù)后患者血尿的臨床分析及處理對策

曹潤甜 畢亞敏

【摘要】分析總結(jié)急性心肌梗死術(shù)后患者留置尿管后血尿的護理措施和護理經(jīng)驗，回顧性分析患者的病情特點，全面評估患者，重點關(guān)注急性心梗術(shù)后護理，經(jīng)過有效的護理干預(yù)，及時有效采取干預(yù)護理，患者均康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】急性心梗術(shù)后;血尿;護理

【中圖分類號】R4 ? 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）12--01

導(dǎo)尿是臨床護理操作技術(shù)中常用的技術(shù)之一，它是將導(dǎo)尿管由尿道口經(jīng)尿道插入膀胱將尿液引流出的過程，是治療排尿困難、準確記錄尿量的基本手段。急性心肌梗死是目前常見的心血管疾病之一。據(jù)報道，近年來急性心肌梗死的發(fā)病率以及死亡率呈上升趨勢，PCI是目前治療心血管疾病的有效的手段之一，做好PCI術(shù)后護理工作可提高患者治療后的生活質(zhì)量。[1]本文介紹我科2021年2月至7月收治的4例PCI患者受術(shù)后體位改變和麻醉藥物影響等造成患者排尿困難，留置導(dǎo)尿后出現(xiàn)肉眼血尿，現(xiàn)將原因及護理對策總結(jié)如下。

1臨床資料

患者1，男，69y，診斷：急性ST段抬高型心肌梗死，因“胸悶痛2天，加重7小時”于5月12日急診入院行PCI術(shù)，右冠狹窄段置入一枚支架。14：15返室直至20：00患者排尿困難，留置尿管不順，20：45泌尿外科醫(yī)生留置尿管，引出400ml黃色尿液后夾閉，擬半小時后開放。21：15開放尿管引出暗紅色尿液，可見大量血凝塊，遵醫(yī)囑予0.9%NS500ml膀胱沖洗，21：30患者訴尿急，查體腹部膨隆但無液體引出;22：30泌尿外科醫(yī)生再次重置尿管，引出大量血性液體，可見血凝塊，遵醫(yī)囑予濟民3000ml持續(xù)膀胱沖洗3天后尿色為淡黃色?；颊呒韧星傲邢俜蚀蟛∈?。術(shù)后使用欣維寧、克賽、拜阿司匹林抗凝。

患者2，男，82歲，診斷：急性ST段抬高型心肌梗死，因“胸痛10小時”于07月21日入院。在導(dǎo)管室行右冠血栓抽吸術(shù)+右冠—左室后支PTCA術(shù)，術(shù)后患者多次主訴有尿意，受體位影響尿液無法排出，查體腹部膨隆，膀胱區(qū)充盈，告知醫(yī)生后遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，過程順利。但7月22日早上患者尿管可見血尿，伴血凝塊，予0.9%NS 500ml膀胱沖洗后尿色為淡黃色。術(shù)后使用欣維寧、拜瑞妥、波立維、拜阿司匹林抗凝。

患者3，男，83歲，診斷：1.急性廣泛前壁高側(cè)壁心肌梗死2.冠心病，因“反復(fù)胸痛13年，加重半小時”入院行PCI術(shù)，予前降支置入一枚支架。術(shù)后使用拜瑞妥、拜阿司匹林抗凝。14：00返室直至20：30患者排尿困難，留置尿管阻力過大且尿道出血，遂停止導(dǎo)尿，請泌尿外科醫(yī)生留置尿管仍不順，予熱敷膀胱區(qū)及協(xié)助患者聽流水聲后，患者21：20分可自解鮮紅色尿液150ml，夜間解2次暗紅色尿液，總量約300ml，直至第二天15：00，患者尿色為黃色。

患者4，男，82y，診斷：冠心病，因“胸悶痛6天，加重3天”于7月8日急診入院行PCI術(shù)，前降支置入兩枚支架。術(shù)后口服波立維和拜阿司匹林二聯(lián)抗板?；颊呒韧星傲邢俜蚀蟛∈罚g(shù)后出現(xiàn)尿潴留，留置尿管順暢，間中引出淡紅色血尿，遵醫(yī)囑予定期夾閉尿管，定期開放尿管，患者尿色逐漸為淡黃色。

2護理經(jīng)驗

2.1充分評估操作前評估患者既往史，病例1和4患者既往有前列腺肥大病史，尿道受壓迫致尿道狹窄，插管時阻力增加，造成尿管插入困難，反復(fù)插管使尿道黏膜損傷，引起出血。為了減少留置尿管的引起粘膜損傷，可在操作前進行床旁彩超全面評估患者尿路情況，同時選用粗細合適、質(zhì)地柔軟的導(dǎo)尿管，對于有尿道不全梗阻、前列腺增生肥大等，操作前還可用利多卡因潤滑涂抹導(dǎo)尿管，以松弛尿道肌肉，減輕疼痛引起的尿道括約肌痙攣，利于插管[2]。病例2患者導(dǎo)尿前評估患者高齡男性，術(shù)后較煩躁，預(yù)見性使用了利多卡因，導(dǎo)尿順利，至于患者第二天出現(xiàn)肉眼血尿，可能與術(shù)后使用抗凝藥物有關(guān)。充分評估是做好預(yù)見性護理的前提，尤其是CCU急性心肌梗死患者，部分患者病情反復(fù)，支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，預(yù)見性護理進行護理干預(yù)，具有效果好、并發(fā)癥少和護理滿意度高的特點[3]。

2.2操作時手法輕柔、速度慢不可強行，插管時尿道括約肌痙攣，動作粗暴可引起粘膜損傷，同時插管時尿管深度不夠即向尿管內(nèi)注水，壓到后尿道，也可導(dǎo)致粘膜出血，見尿液流出后，至少還須插入6 cm，再向氣囊注水，注水時保證氣囊完全在膀胱內(nèi)，以免損傷尿道。若注水時受阻，及時檢查原因切勿盲目使用蠻力注水，必要時重新置管。病例3患者留置導(dǎo)尿過程中出現(xiàn)血尿，可能與低年資護士未能熟練掌握導(dǎo)尿技巧欠缺，經(jīng)驗不足有關(guān)，同時該患者活化部分凝血活酶時間APTT：143秒，提示患者出血風險大，在插管過程中應(yīng)嚴密觀察患者情況，轉(zhuǎn)移患者注意力或囑其深呼吸使其放松，以解除尿道括約肌痙攣情況，若患者突發(fā)下腹疼痛、尿道出血等癥狀，立即停止插管，并告知醫(yī)生及時處理[4]。

2.3患者因素術(shù)后雙側(cè)腹股溝穿刺口大多予彈力繃帶加壓包扎，雙下肢制動，患者受體位限制，雖然有尿意，卻無法排出，患者心理壓力大，而且對導(dǎo)尿的過程產(chǎn)生緊張、害怕的情緒，也易引起尿道括約肌痙攣收縮，導(dǎo)致插管不順或插管困難。4個病例患者均有緊張的情緒，而且病例3患者有自我形象紊亂的護理問題，對留置導(dǎo)尿極端反抗，經(jīng)過醫(yī)護反復(fù)溝通解釋后才同意留置尿管，此時患者尿道括約肌痙攣嚴重，留置尿管后出現(xiàn)血尿并不意外，所以術(shù)前做好術(shù)后可能留置尿管的心理護理也是極為重要，尤其是講解留置尿管的重要性和操作配合的要點。

2.4護理人員因素護理人員對置管操作不熟練，插管遇阻力時強行插管，造成黏膜損傷。醫(yī)護人員診療查房時、更換床單整理床單位時可能疏忽而過度牽拉和摩擦尿管，或尿管固定不妥，患者翻身牽拉尿管，尿管及氣囊對膀胱道黏膜的摩擦損傷造成血尿。

2.5膀胱沖洗和定期夾閉尿管病例1和2患者出現(xiàn)血尿后，均進行了膀胱沖洗，在膀胱沖洗過程中，由于沖洗壓力過高、速度過快也可引起血尿。沖洗液的液面高度距離患者尿道口為60cm最佳;沖洗液的適宜溫度在25-30℃之間;沖洗速度根據(jù)尿色而動態(tài)調(diào)整，把握色深而快，色淺而慢的原則，一般引出鮮紅的尿液需要調(diào)整沖洗速度為720-1440ml/h，同時不可突然調(diào)慢或者停止沖洗速度，要緩慢減速，直至尿色淡黃，及時報告醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑暫停膀胱沖洗。病例4患者導(dǎo)尿后出現(xiàn)間中血尿，遵醫(yī)囑予定時夾閉尿管定時開放，當尿管夾閉1-2小時，患者膀胱區(qū)壓力大，再開放時尿液引出速度快，起到?jīng)_洗尿道的作用，同時也要觀察患者夾閉期間堵管的可能，間中擠壓尿管，發(fā)現(xiàn)阻力增大，及時報告醫(yī)生。

2.6用藥護理4個病例患者術(shù)后均使用不同程度的抗凝藥物，要密切追蹤患者的出凝血常規(guī)檢驗結(jié)果;關(guān)注患者穿刺口皮膚有無滲血、瘀斑以及血腫的情況;注意出血傾向的觀察：如頭顱出血，觀察患者有無意識改變，有無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、乏力、視物模糊等;消化道出血的觀察要注意患者是否有嘔血，特別是嘔出咖啡色物質(zhì)，或排黑便;以及觀察患者的血壓、血色素變化。病例1患者在膀胱沖洗液中加入去甲腎上腺素藥物起到止血的作用，要密切關(guān)注患者血壓變化。

3.討論

為了減少術(shù)后患者的導(dǎo)尿痛苦，護理人員要加強護理操作技能及專業(yè)知識培訓(xùn)，特別是低年資護理人員。留置導(dǎo)尿術(shù)為患者解決排尿困難造成的困擾，但急性心梗患者術(shù)后抗凝治療也增加了導(dǎo)尿后血尿的風險，需要護理人員及時與醫(yī)生溝通，結(jié)合患者病情，全面評估，確定留置導(dǎo)尿的必要性，找準留置尿管的時機，將患者的舒適安全放在第一位。

參考文獻：

[1]急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J].中華心血管病雜志，2019，47（10）：766-783.

[2]胡旭妹，李文瑤，宋詩雨.1例老年前列腺增生患者留置導(dǎo)尿出現(xiàn)血尿的原因分析及護理對策[J].心理月刊，2018（10）：73-74.

[3]陳貝貝.預(yù)見性護理干預(yù)對CCU急性心肌梗死患者PCI術(shù)后并發(fā)癥以及生活質(zhì)量的影響[J].新疆醫(yī)學(xué)，2020，50（12）：1313-1315+1298.

[4]吳東穎.留置氣囊導(dǎo)尿管出現(xiàn)肉眼血尿的原因分析與護理對策[J].當代護士（上旬刊），2019，26（05）：136-137.

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