強制性運動療法訓(xùn)練對腦卒中后上肢運動功能障礙的療效及療效時限研究

趙娟 劉培樂 王瑜元 南向亮 從洋洋 白玉龍

摘 要 目的：觀察強制性運動療法（constraint-induced movement therapy， CIMT）訓(xùn)練對腦卒中后上肢運動功能障礙的療效及療效時限。方法：采用前瞻性、單盲、隨機、對照研究方法，將患者分為試驗組和對照組2組，對試驗組患者進行CIMT訓(xùn)練，對對照組患者進行常規(guī)運動療法訓(xùn)練，時間均為3周。分別于訓(xùn)練前、訓(xùn)練后和訓(xùn)練結(jié)束后3個月時使用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer Motor Assessment， FMA）和工具性日常生活活動能力量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale， IADLS）對患者進行功能評定。結(jié)果：訓(xùn)練前2組患者的上肢簡化FMA和IADLS評分均無顯著差異（P均>0.05）。單因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，在訓(xùn)練和隨訪中，2組患者的上肢簡化FMA和IADLS評分均有顯著改善（P均≤0.001），且組間比較均無顯著差異（P均>0.05）。使用訓(xùn)練后和訓(xùn)練結(jié)束后3個月時與訓(xùn)練前的評分差值作圖可見，隨訪期2組患者的上肢簡化FMA和IADLS評分均呈持續(xù)改善狀態(tài)，但對照組患者2評分的改善趨勢隨時間延長而減緩（斜率減小），試驗組患者2評分的改善趨勢則未發(fā)生顯著變化（斜率基本不變）。結(jié)論：與常規(guī)運動療法訓(xùn)練相比，3周的CIMT訓(xùn)練并不能進一步改善腦卒中后上肢運動功能障礙患者的上肢運動功能和工具性日常生活活動能力。不過，CIMT訓(xùn)練效果的持續(xù)性可能更好。

關(guān)鍵詞 強制性運動療法 腦卒中 偏癱

中圖分類號：R493； R743.3 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2021）03-0047-06

*基金項目：①上海市衛(wèi)生健康委員會科研課題青年項目（20154Y0047、20164Y0235、20204Y0442）；②上海市科學(xué)技術(shù)委員會重點項目（17511107802）

Study on the effect and the duration of effect of constraint-induced movement therapy training on upper limb dysfunction after stroke*

ZHAO Juan1， 2， LIU Peile1， WANG Yuyuan1， NAN Xiangliang2， CONG Yangyang1， BAI Yulong1**（1. Department of Rehabilitation Medicine， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Rehabilitation Therapy， Shanghai Third Rehabilitation Hospital， Shanghai 200436， China）

ABSTRACT Objective： To observe the immediate and long-term effect of constraint-induced movement therapy （CIMT） training on upper limb dysfunction after stroke. Methods： The enrolled patients were randomly divided into an experimental group and a control group using a prospective， single-blinded and randomized controlled trail method. The experimental group underwent CIMT training for 3 weeks while the control group underwent routine exercise therapy training for 3 weeks. Upper limb Fugl-Meyer Motor Assessment （FMA） and Instrumental Activities of Daily Living Scale （IADLS） were used for functional evaluation before， after and 3 months after the training. Results： There were no significant differences in upper limb FMA and IADLS scores between the two groups before the training （P>0.05）. During the training and follow-up， the upper limb FMA and IADLS scores in both groups were significantly improved （P≤0.001） as revealed by single-factor repeated measure analysis of variance. There were no significant differences between the two groups in the improvement of upper limb FMA and IADLS scores immediately after or 3 months after training （P>0.05）. The increment in upper limb FMA and IADLS scores immediately after or 3 months after training was plotted and the plot showed that upper limb FMA and IADLS scores were continuously improved during the follow-up in both groups. The growth potential of the two scores in the control group slowed down （slope decreased）， while remained strong in the experimental group （slope remained basically unchanged）. Conclusion： Compared with conventional exercise therapy training， the 3 weeks CIMT training did not further improve the motor function of upper extremity or instrumental activities of daily living in post-stroke patients. However， the effect of CIMT training may have a better persistence than conventional exercise therapy training.

KEY WORDS constraint-induced movement therapy； stroke； hemiparalysis

腦卒中是臨床上的常見疾病，具有高致死率、高致殘率等特點。3/4以上的腦卒中后患者會遺留不同程度的功能障礙[1]，其中最常見的是運動功能障礙，尤其是上肢運動功能障礙。上肢運動較為精細(xì)、復(fù)雜，其恢復(fù)不理想會降低患者的日常生活活動能力，嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量[2]。近年來，有關(guān)腦卒中后上肢運動功能障礙的康復(fù)治療技術(shù)不斷發(fā)展，包括神經(jīng)促進技術(shù)、功能性電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和強制性運動療法（constraint-induced movement therapy， CIMT）等。其中，CIMT是基于大腦功能重塑理論，通過克服因病引起的“習(xí)得性廢用”來改善患者運動功能和日常生活活動能力的[3]，臨床研究已證實對腦卒中后功能障礙患者有效[4]。但CIMT訓(xùn)練結(jié)束后，其效果能持續(xù)多久，目前還不十分清楚。本研究就此問題進行觀察和分析，為CIMT實踐提供更多的臨床數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入組標(biāo)準(zhǔn)——①符合初發(fā)或復(fù)發(fā)腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等；②首次腦卒中后1 ～ 6個月，伴有一側(cè)偏癱癥狀；③年齡18 ～ 80歲；④患側(cè)手腕能主動背伸至少10°，除拇指外至少有2指可背伸10°；⑤能獨立行走，有足夠的平衡能力；⑥患肢改良的Ashworth分級≤1+級；⑦認(rèn)知功能基本正常，簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination， MMSE）評分≥22分，能配合檢查和訓(xùn)練；⑧有較好的康復(fù)欲望和良好的家庭支持。

排除標(biāo)準(zhǔn)——①合并嚴(yán)重心、肺、肝或腎功能不全，不宜進行康復(fù)訓(xùn)練者；②惡性腫瘤患者；③合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙（MMSE評分<22分）、不能配合訓(xùn)練者；④未予控制的高血壓患者（血壓>180/100 mmHg）；⑤聾、啞人；⑥無法長期在定點醫(yī)院接受訓(xùn)練和定期隨訪的患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)——已入組患者若符合以下情況之一，則予剔除：誤診；符合排除標(biāo)準(zhǔn)；未按時接受針灸治療；無任何檢測記錄；由于使用某種本研究禁用的療法，以致無法評價CIMT訓(xùn)練療效的患者。

本研究方案已通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會的倫理審查（批件號：〔2014〕臨審第224號）。研究對象來源于2016年4月—2018年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中后上肢運動功能障礙患者。采用隨機數(shù)字表法，將入選患者隨機分入試驗組和對照組。對試驗組患者患側(cè)上肢進行為期3周的CIMT訓(xùn)練，對對照組患者患側(cè)上肢進行為期3周的常規(guī)運動療法訓(xùn)練。2組患者的性別、年齡、病程、MMSE評分、腦卒中類型和偏癱側(cè)別均無顯著差異（P均>0.05，表1）。

1.2 治療和訓(xùn)練方法

對2組患者均進行常規(guī)康復(fù)治療，如推拿、步行訓(xùn)練、針灸和作業(yè)治療等?？筛鶕?jù)患者病情需要選擇進行，盡量保證2組患者的治療時間對等。對對照組患者，其他常規(guī)康復(fù)治療項目不與運動療法同時進行；對試驗組患者，部分常規(guī)康復(fù)治療項目（如作業(yè)治療等）可穿插于CIMT訓(xùn)練時間內(nèi)進行。推拿、針灸等治療，另擇時間進行。此外，可根據(jù)患者病情需要給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療。

1）試驗組患者的CIMT訓(xùn)練

①限制健手的使用 使用約束手套限制健手的使用，但不限制患側(cè)上肢的使用?；颊邞?yīng)在80%的清醒時間中使用約束手套，僅在洗浴、上廁所、睡覺，以及進行可能影響身體平衡和安全的活動時才脫卸手套。訓(xùn)練前須明確告知患者何時戴手套、何時僅使用患側(cè)上肢、何時可使用健側(cè)上肢等。訓(xùn)練中，治療師應(yīng)始終陪伴在旁；日常生活中，需有家屬或陪護者的陪護，以保證患者安全。

②強化訓(xùn)練患側(cè)上肢 在限制健肢使用的同時，集中、重復(fù)、強化訓(xùn)練患側(cè)上肢，能有效克服腦卒中患者在功能恢復(fù)時形成的習(xí)得性廢用。采用CIMT專有的塑形技術(shù)對患者患側(cè)上肢進行強化訓(xùn)練。塑形是一種行為訓(xùn)練方法，即讓患者連續(xù)地接近僅有幾小步就可到達的行為目標(biāo)，或使任務(wù)難度剛好超過患者的肌肉運動能力，訓(xùn)練時患者要付出相當(dāng)?shù)呐Σ拍芡瓿扇蝿?wù)。塑形訓(xùn)練注重挖掘患者的潛力，注重反饋，通過明確的反饋在較短時間內(nèi)逐漸完成所訓(xùn)練動作的開發(fā)和成形[5]。塑形行為包括翻紙牌或多米諾骨牌、夠取衣服夾、推簡易沙壺球、螺母和螺栓操作等。

對試驗組患者每日強化訓(xùn)練6 h，每周5 d，共3周。

2）對照組患者的常規(guī)運動療法訓(xùn)練

針對患者患側(cè)上肢進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、被動運動訓(xùn)練（如被動屈伸腕關(guān)節(jié)、被動五指外展?fàn)可斓龋?、姿勢?xùn)練、肌力訓(xùn)練和平衡能力訓(xùn)練等，進行基于Bobath技術(shù)的物理治療和作業(yè)訓(xùn)練（套圈、接彈珠，以及在治療師扶持手腕下握筆寫字、涂色），同時強化日常生活活動能力訓(xùn)練。

對對照組患者每日訓(xùn)練1 h，每周5 d，共3周。

1.3 功能評定

包括患者的基本情況及其功能的專業(yè)量表評定。評定過程中采用評定者盲法（單盲）。

1）基本情況：包括患者的性別、年齡、病程、MMSE評分等。

2）專業(yè)量表評定：由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在患者入組時、訓(xùn)練3周后和訓(xùn)練結(jié)束后3個月時分別應(yīng)用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer Motor Assessment， FMA）和工具性日常生活活動能力量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale， IADLS）對其進行功能評定。

①上肢簡化FMA 專為腦卒中患者設(shè)計[6]，主要評定患者患側(cè)上肢是否具有主動運動，具體包括上肢有無反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動、腱反射是否亢進、腕關(guān)節(jié)的運動-1（肘屈90°、肩0°）、腕關(guān)節(jié)的運動-2（肘伸直、肩前屈30°）、手指的運動、協(xié)調(diào)能力和速率10個領(lǐng)域共33個項目，評分滿分為66分。每一項目的評分為0 ～ 2分，其中0分表示不能完成動作，1分表示能夠完成部分動作，2分表示能夠完成全部動作?？傇u分越高，意味著患者的上肢運動功能越強；總評分越低，意味著患者的上肢運動功能障礙越嚴(yán)重。

②IADLS 主要評定患者的工具性日常生活活動能力[7]。工具性日常生活活動是指人們在獨立生活時須完成的較高級的關(guān)鍵性活動，常需借助工具的幫助。IADLS包括購物、家務(wù)、理財、食物制備、交通、使用電話、洗衣、服藥8個部分，每個部分的評分為2 ～ 4分，滿分為24分?？傇u分越高，表明患者的工具性日常生活活動能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料和半計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較，計量資料符合正態(tài)分布的用t檢驗（方差不齊時用校正t檢驗），不符合正態(tài)分布的用Mann-Whitney秩和檢驗；半計量資料用非參數(shù)相關(guān)或獨立樣本的U檢驗或Wilcoxon檢驗。計數(shù)資料用百分率或構(gòu)成比表示，組間比較，非等級計數(shù)資料用χ2檢驗；等級計數(shù)資料用非參數(shù)相關(guān)或獨立樣本的U檢驗。顯著性水平為0.05，P取雙側(cè)值。

患者上肢簡化FMA和IADLS評分的組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練前后上肢簡化FMA和IADLS評分比較

單因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，與訓(xùn)練前相比，訓(xùn)練后和訓(xùn)練結(jié)束后3個月時2組患者的上肢簡化FMA和IADLS評分均顯著改善（表2、3），表明常規(guī)運動療法和CIMT訓(xùn)練均能有效改善患者的上肢運動功能和工具性日常生活活動能力。此外，U檢驗結(jié)果顯示，訓(xùn)練后和訓(xùn)練結(jié)束后3個月時2組患者上肢簡化FMA和IADLS評分較訓(xùn)練前的差值均無顯著差異，提示與常規(guī)運動療法訓(xùn)練相比，CIMT訓(xùn)練未能進一步改善患者的上肢運動功能和工具性日常生活活動能力。

2.2 隨訪期內(nèi)上肢運動功能和工具性日常生活活動能力比較

以較訓(xùn)練前差值對時間作統(tǒng)計圖（圖1）可見，隨訪期內(nèi)2組患者的上肢簡化FMA和IADLS評分均持續(xù)改善，但對照組患者此2評分的改善趨勢均減緩（斜率減?。囼灲M患者此2評分仍呈明顯的改善趨勢（斜率基本不變）。

3 討論

CIMT是20世紀(jì)80年代國際上興起的新型康復(fù)治療技術(shù)之一，主要用于提高腦卒中后偏癱患者的上肢運動功能。CIMT的理論基礎(chǔ)為Taub教授提出的習(xí)得性廢用概念，即偏癱患者的患側(cè)因神經(jīng)損傷產(chǎn)生運動抑制，健側(cè)為補償患側(cè)功能缺失而強化使用，最終導(dǎo)致患側(cè)廢用。研究表明，習(xí)得性廢用廣泛存在于腦卒中后偏癱患者中[3]。CIMT通過限制偏癱患者健側(cè)肢體的運動，同時集中對其患側(cè)肢體進行大量、重復(fù)的作業(yè)訓(xùn)練和日常生活相關(guān)活動訓(xùn)練，并逐漸增加難度，以達到克服患肢的習(xí)得性廢用、促進神經(jīng)功能恢復(fù)的目標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示，CIMT組患者訓(xùn)練后的上肢簡化FMA和IADLS評分均較訓(xùn)練前有顯著改善，進一步證實了對偏癱患者患側(cè)上肢進行強制性的反復(fù)、密集的訓(xùn)練，可引導(dǎo)患者主動參與運動，進而激活大腦皮層，使支配患側(cè)上肢的神經(jīng)元興奮，重塑大腦組織，最終促進患者患側(cè)上肢運動功能的恢復(fù)[9-11]。

本研究沒有顯示CIMT組和常規(guī)運動療法組患者的訓(xùn)練效果間存在差異，我們認(rèn)為可能有以下原因：①訓(xùn)練時間較短，本研究僅為3周，而多數(shù)相似研究的訓(xùn)練時間為4 ～ 8周；②所用功能評定量表不夠全面，缺少對患者患肢使用頻率情況的評估；③樣本量偏少。不過，盡管本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練3周后CIMT所獲訓(xùn)練效果并未優(yōu)于常規(guī)運動療法，但在隨后3個月的隨訪期內(nèi)，CIMT組患者的上肢簡化FMA和IADLS評分卻表現(xiàn)出有更明顯的改善趨勢。這可能是由于3周的CIMT訓(xùn)練增強了患者使用患肢的意識和信心，使患者在訓(xùn)練結(jié)束后仍能有意識地使用患肢，從而更好地延續(xù)了訓(xùn)練效果。

研究者對訓(xùn)練結(jié)束后CIMT的訓(xùn)練效果能否持續(xù)這一問題存在較大爭議[12-13]。張偉明等[14]的研究（60例腦卒中患者，隨訪3個月）結(jié)果顯示，在隨訪期內(nèi)，CIMT組和常規(guī)運動療法組患者的偏癱側(cè)肢體運動功能仍均有持續(xù)的改善，且CIMT組患者的改善程度大于常規(guī)運動療法組患者。秦茵等[15]的研究（30例腦卒中患者，隨訪3個月）結(jié)果則顯示，在隨訪期內(nèi)，常規(guī)運動療法組患者的患側(cè)上肢運動功能不再有改善、甚至出現(xiàn)下降，而CIMT組患者的患側(cè)上肢運動功能則能維持、甚至進一步改善。李益平等[16]的研究（42例偏癱患者，隨訪2個月）評價了患者患肢的使用數(shù)量和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)在為期2個月的隨訪期內(nèi)，無論是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組還是CIMT訓(xùn)練組患者，他們患肢的使用數(shù)量和質(zhì)量均未發(fā)生顯著變化。但Wolf等[5]的研究（222例腦卒中患者，隨訪1年）結(jié)果卻顯示，隨訪期內(nèi)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組患者的患肢使用數(shù)量和質(zhì)量進一步提高，而CIMT訓(xùn)練組患者的患肢使用數(shù)量和質(zhì)量有所下降。不過，2組患者的Wolf運動功能測試評分在隨訪期內(nèi)變化不大。不同研究的結(jié)果出現(xiàn)差異可能是由所用功能評定量表和隨訪期不同造成的。本研究結(jié)果提示，與常規(guī)運動療法相比，CIMT更可能在訓(xùn)練結(jié)束后的3個月內(nèi)使腦卒中偏癱患者的上肢運動功能和工具性日常生活活動能力獲得進一步的改善，需作進一步的隨訪研究。

4 結(jié)語

與常規(guī)運動療法相比，為期3周的CIMT訓(xùn)練雖然不能進一步改善腦卒中后偏癱患者的上肢運動功能和工具性日常生活活動能力，但訓(xùn)練效果的持續(xù)性可能更好。

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