關(guān)節(jié)鏡清除聯(lián)合拉花式深部縫合治療皮下血腫36例

林忠勤 謝海風(fēng) 駱國(guó)鋼 陳偉凱 卓超然 張鴻振 姚劍川△

四肢皮下血腫多由創(chuàng)傷、動(dòng)靜脈穿刺不慎血液溢出血管，瘀積于皮膚與深筋膜之間的淺筋膜層所致。由于該層次的組織結(jié)構(gòu)疏松，活動(dòng)度大，易形成潛在的腔隙，局部血管破裂出血，逐漸增大形成血腫。由于積血較多難以吸收，患者往往感覺(jué)局部腫痛，甚至引起血腫感染。目前臨床上治療較大的血腫，以切開(kāi)血腫清除為主，該方式手術(shù)創(chuàng)傷大，出血較多，術(shù)后易形成皮膚瘢痕，關(guān)節(jié)周圍甚至易引起關(guān)節(jié)功能障礙，患者較難接受。

關(guān)節(jié)鏡具有損傷小、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，隨著微創(chuàng)、快速康復(fù)的理念不斷受到臨床關(guān)注，近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡不僅應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾病的治療，還越來(lái)越多地應(yīng)用于囊性腫塊切除等治療。筆者采用關(guān)節(jié)鏡清除聯(lián)合拉花式深部縫合治療皮下血腫，取得了十分滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

納入病例為2016年1月至2019年6月本科收治的四肢不同部位皮下血腫36例，脛前5例，髕前11例，臀部7例，大腿6例，肩部2例，肘后5例。其中男20例，女16例；年齡16～71歲，平均43.5歲。皮下血腫形成原因：車禍傷12例，重物碰傷9例，摔傷10例，小針刀治療損傷5例。皮下血腫形成時(shí)間1～60 d，平均24 d。皮下血腫面積最大為23 cm×10 cm，最小為6 cm×8 cm。

2 方法

采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉，四肢近端無(wú)法上止血帶，遠(yuǎn)端常規(guī)選用止血帶。選擇血腫較低位置2個(gè)5 mm創(chuàng)口為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，如需要可增加輔助入路。針對(duì)新鮮血液凝固的血腫，首先用刮匙順關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路進(jìn)入血腫內(nèi)部，將血腫盡量粉碎，置入關(guān)節(jié)鏡；再用刨削器將所能見(jiàn)到的殘存血凝塊、受壓變性壞死的脂肪顆粒徹底刨削、清除，直至見(jiàn)到正常的深筋膜及脂肪組織。

對(duì)于陳舊性的血腫，血腫已變成淡黃色液體，未見(jiàn)明顯血凝塊，可見(jiàn)散在的纖維組織粘連，陳舊性血色素貼附于囊壁上(見(jiàn)圖1)。術(shù)中同樣要將液化壞死的脂肪組織及游離變性的脂肪顆粒清除，最重要的是要徹底清除囊壁。清理完畢后松止血帶，采用等離子電凝止血，確保沒(méi)有明顯的活動(dòng)性出血點(diǎn)。

圖1 陳舊性血腫未見(jiàn)明顯血凝塊，可見(jiàn)散在的纖維組織粘連，類滑囊壁形成，陳舊性血色素貼附于囊壁上

在關(guān)節(jié)鏡視野下進(jìn)行拉花式深部縫合，確保所縫合的組織包含深筋膜(見(jiàn)圖2-3)。縫線在皮外打結(jié)，縫針間隔約2～3 cm，并用類似拉花式縫合技術(shù)，針-針間隔約2 cm。術(shù)后放置負(fù)壓引流瓶，創(chuàng)面冰敷，減少滲出，術(shù)后3周拆線。術(shù)后不同部位縫合后照片見(jiàn)圖4-6。

圖2 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下深部全層縫合

圖3 縫針穿過(guò)深筋膜層

圖4 右肘后術(shù)后

圖5 左髖部術(shù)后

圖6 右肩周術(shù)后

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 3～14個(gè)月，平均6個(gè)月，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為 30～70 min，平均 50 min。術(shù)中出血少，術(shù)后復(fù)查患者血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積未見(jiàn)明顯改變。所有血腫被完全清除，未再形成血腫或滑囊，術(shù)后皮膚與深筋膜獲得良好愈合，皮膚柔軟，活動(dòng)度好，未見(jiàn)疼痛及功能障礙，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)血管、神經(jīng)損傷。

典型病例：患者，男，47歲，2個(gè)月前不慎摔倒，左膝關(guān)節(jié)前方著地，當(dāng)時(shí)即感左膝部疼痛，活動(dòng)中度受限，傷后左膝髕前逐漸腫脹，當(dāng)時(shí)至家附近診所就診，予藥物外敷等對(duì)癥治療，2個(gè)月來(lái)左膝髕前腫脹未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，來(lái)本院就診。入院查體：左膝髕前部腫脹明顯，按壓局部囊性感，影像學(xué)提示髕前血腫。完善各項(xiàng)術(shù)前相關(guān)檢查后，未見(jiàn)手術(shù)禁忌，應(yīng)用前面所描述技術(shù)治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后6個(gè)月門診復(fù)查。手術(shù)前后相關(guān)圖片見(jiàn)圖7-9。

圖7 術(shù)前陳舊性髕前血腫

圖8 術(shù)后即刻

圖9 術(shù)后6個(gè)月隨訪

4 討論

4.1 解剖結(jié)構(gòu)

人體真皮層以下至深筋膜(即骨骼肌固有筋膜)間富含脂肪的一層組織，通常被稱為淺筋膜。從大體解剖上看，淺筋膜主要是由兩層具有不同形狀的脂肪層和不同方向的纖維分隔所組成的皮下組織[1-2]，其質(zhì)地疏松有彈性，能對(duì)抗一定程度的拉力，允許皮膚在深層組織表面做一定范圍的運(yùn)動(dòng)，因此其功能主要起緩沖外力，同時(shí)還能區(qū)分深淺感覺(jué)等作用。

4.2 血腫形成

由于外傷直接暴力造成皮膚與深筋膜之間分離，淺筋膜纖維結(jié)構(gòu)破裂，使原本在淺筋膜內(nèi)的血管或深部主干破損，斷裂出血，血液瘀積，同時(shí)暴力、受壓、缺血等導(dǎo)致皮下部分脂肪組織壞死、液化，共同導(dǎo)致血腫形成[3-5]。伴隨著臨床上有創(chuàng)操作的進(jìn)行，例如針刀、動(dòng)靜脈穿刺等，這些非暴力直接引起的血腫，主要是損傷皮下動(dòng)、靜脈的主干，由于皮下組織比較疏松，難以壓迫止血，也出現(xiàn)了較多血腫的并發(fā)癥，這些操作往往是沒(méi)注意到深部血管的解剖，操作過(guò)程粗暴，過(guò)于低估針刺傷帶來(lái)的血腫并發(fā)癥。

4.3 診斷及治療

皮下血腫的主要診斷依據(jù)為：1)患者有明確的外傷史，或近期曾行過(guò)有創(chuàng)操作。2)創(chuàng)傷部皮下或周圍出現(xiàn)腫脹，局部可及波動(dòng)感，脹痛較明顯，時(shí)間較久的血腫脹痛癥狀不明顯。3)影像學(xué)上常采用B超或MRI檢查，B超提示皮下組織液性暗區(qū)，MRI在T1為高信號(hào)，T2為中高信號(hào)，隨著時(shí)間變化血腫信號(hào)會(huì)發(fā)生改變[6-7]。4)局部穿刺可以進(jìn)一步明確診斷，新鮮血腫穿刺液為血性，陳舊的血腫穿刺液為淡黃色透亮液。皮下血腫往往被很多患者忽略，由于許多患者自認(rèn)為腫脹可以吸收愈合，難以接受手術(shù)及創(chuàng)傷性操作治療，因而容易轉(zhuǎn)為慢性，表現(xiàn)為類似滑囊炎癥狀[8-9]，經(jīng)久不愈甚至繼發(fā)感染。傳統(tǒng)治療：1)保守治療：急性期給予局部冰敷、制動(dòng)，冰敷在于收縮血管減少出血，制動(dòng)在于減少肌肉、皮膚運(yùn)動(dòng)所帶來(lái)的筋膜牽拉，進(jìn)一步減少損傷淺筋膜內(nèi)的血管。3 d后行局部熱療、中藥外敷等，活血化瘀促進(jìn)局部血腫吸收。2)局部穿刺、抽吸、激素注射合并加壓包扎，該方法對(duì)于血腫較小且新鮮的療效較好，對(duì)于陳舊的血腫需要反復(fù)多次穿刺，而且效果不理想也有抽吸后給予血腫內(nèi)激素注射。該方法創(chuàng)傷較小，容易被患者接受，但往往限于新鮮較小的血腫。筆者不推薦抽吸后給予局部激素注射，對(duì)于新鮮血腫在抽吸后往往無(wú)法保證抽吸過(guò)程完全將血腫抽吸干凈，特別是對(duì)于一些血凝塊形成的血腫，后期仍會(huì)出現(xiàn)少許滲血、滲液，考慮血腫本身就可能存在感染風(fēng)險(xiǎn)，再予激素治療一定程度上也增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。慢性的血腫由于血腫形成類滑囊壁結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖2)，未進(jìn)行類滑囊壁清除，單純靠抽吸后激素治療控制囊壁滲出難以獲得滿意療效，同時(shí)該血腫需反復(fù)多次穿刺也增加感染風(fēng)險(xiǎn)。3)手術(shù)治療，較大的血腫由于外傷導(dǎo)致的組織損傷，皮下組織血運(yùn)受到嚴(yán)重破壞，脂肪組織缺血壞死，囊腔內(nèi)血凝塊聚集，血腫很難吸收，局部極容易形成類似滑囊炎，保守及局部穿刺、抽吸、激素注射合并加壓包扎難以獲得理想的療效，因此較大的皮下血腫(見(jiàn)圖10)多采取血腫切開(kāi)、囊壁刮除(慢性血腫)、局部加壓包扎等方法治療。此種治療方法創(chuàng)傷大(見(jiàn)圖11)、患者難以接受，愈合慢，容易復(fù)發(fā)，而且術(shù)后的瘢痕問(wèn)題難以解決，特別是對(duì)于年輕女性患者，外觀上較大的瘢痕難以接受。

圖10 大面積臀部血腫

圖11 血腫手術(shù)切開(kāi)治療創(chuàng)傷較大

隨著微創(chuàng)、快速康復(fù)理念在國(guó)際臨床上不斷受到重視以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡不僅應(yīng)用于關(guān)節(jié)內(nèi)的診治。Ogilvie-Harris等[10]報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下切除皮下囊腫的成功病例，華英匯等[11]用膝關(guān)節(jié)鏡切除腘窩囊腫，王銘等[12]利用局麻下關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合全層加壓固定術(shù)治療頑固性髕前滑囊，劉玉杰等[13]利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療臀肌攣縮等，都獲得良好的療效。Yeow等[14]報(bào)告了內(nèi)窺鏡下手術(shù)清除面頰部醫(yī)源性血腫的技術(shù)，張羽飛等[15]報(bào)道了用內(nèi)窺鏡治療四肢皮下血腫，李海濱等[16]報(bào)道了血腫內(nèi)麻醉關(guān)節(jié)鏡下清理紗包固定治療四肢皮下血腫，都取得了令人滿意的臨床效果。

4.4 手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、優(yōu)缺點(diǎn)及技術(shù)要點(diǎn)

適應(yīng)證：1)反復(fù)抽吸血腫保守治療無(wú)效的患者。2)對(duì)于直徑>6 cm 血腫的治療，關(guān)節(jié)鏡下能較好地清理血腫。3)關(guān)節(jié)周圍的血腫，同時(shí)合并有關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷，需關(guān)節(jié)鏡治療的患者，可以在不增加手術(shù)切口的同時(shí)，解決關(guān)節(jié)周圍的血腫及關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷修復(fù)。4)對(duì)于疤痕體質(zhì)及術(shù)后皮膚美觀要求較高的患者。

禁忌證：1)陳舊性血腫多房結(jié)構(gòu)，超過(guò)25 cm的患者。2)血腫合并有重要血管、神經(jīng)損傷，需要手術(shù)探查的患者。3)血腫合并感染的患者。4)經(jīng)濟(jì)條件難以接受的患者。

優(yōu)點(diǎn)：1)內(nèi)窺鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式手術(shù)切口小、術(shù)后瘢痕輕、操作準(zhǔn)確、術(shù)后全身反應(yīng)較輕、肢體功能恢復(fù)快。2)微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)患者更容易接受，利于早發(fā)現(xiàn)早治療，避免形成慢性血腫、增加治療難度。3)鏡下可以準(zhǔn)確地清除壞死的脂肪組織、血凝塊及游離的脂肪顆粒，徹底切除類滑囊壁，組織止血充分，避免術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。4)深部全程縫合在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，縫合可靠，組織貼合率高，利于組織修復(fù)。5)創(chuàng)面放置負(fù)壓引流管(類似VSD)，負(fù)壓引流管前方為多孔，引流充分，避免后期血腫復(fù)發(fā)，同時(shí)使血腫囊腔處于負(fù)壓狀態(tài)，利于組織貼合，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)并且抑制細(xì)菌的增殖，縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間，有效預(yù)防了創(chuàng)面感染，提高了臨床療效。

缺點(diǎn)：1)該手術(shù)方案手術(shù)醫(yī)生需具備關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，對(duì)于基層無(wú)關(guān)節(jié)鏡設(shè)備醫(yī)院難以推行。2)費(fèi)用方面較常規(guī)治療費(fèi)用略高。3)隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)仍較少。

手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：1)首先用刮匙順關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路進(jìn)入血腫內(nèi)部，將血腫盡量粉碎，再置入關(guān)節(jié)鏡，利于關(guān)節(jié)鏡負(fù)壓吸引，減少手術(shù)時(shí)間。2)關(guān)節(jié)鏡沖洗液中每3 000 mL加入半支(0.5 mL)腎上腺素，沖洗液掛置高度根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，水壓及腎上腺素可良好地控制手術(shù)野出血，特別是對(duì)于四肢無(wú)法使用止血帶尤為重要，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)需及時(shí)止血。3)對(duì)于新鮮血腫必須刨削所能見(jiàn)到的殘存血凝塊、受壓變性壞死的脂肪顆粒；陳舊血腫未見(jiàn)明顯血凝塊，可見(jiàn)散在的纖維組織粘連，陳舊性血色素貼附于囊壁上，形成類囊壁結(jié)構(gòu)，必須徹底刨削類囊壁結(jié)構(gòu)，兩者都直至見(jiàn)到正常的深筋膜及脂肪組織。4)深部縫合必須在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，縫針間類似拉花式排列，確保每針必須穿過(guò)深筋膜，深部縫合皮線先預(yù)留置換皮外，待放置好負(fù)壓引流管，吸干沖洗液，退出關(guān)節(jié)鏡，再行皮膚外打結(jié)，不推薦縫線至皮膚間放置紗布或棉球加壓包扎，類似該拉花狀深部縫合需關(guān)注皮膚血運(yùn)情況，縫線兩點(diǎn)間是直線的，期間加入紗布或棉球難以形成面上的壓迫，紗布或棉球頭尾并未形成加壓作用，同時(shí)紗布或棉球在術(shù)后皮膚肌肉微動(dòng)的情況下容易變形、松動(dòng)導(dǎo)致原先預(yù)想的加壓無(wú)法完成。筆者通過(guò)這種拉花式深部縫合，使皮膚能與皮下形成統(tǒng)一整體，避免術(shù)后死腔形成，建議放置負(fù)壓引流管，利于血腫囊腔形成負(fù)壓不僅利于術(shù)后滲液引出，同時(shí)利于組織貼合，促進(jìn)了創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)并且抑制細(xì)菌的增殖，縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間，有效預(yù)防了創(chuàng)面感染。5)術(shù)后第1個(gè)24 h持續(xù)冰敷，第2個(gè)24 h指導(dǎo)患者非負(fù)重患肢功能鍛煉，改變囊腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)及囊內(nèi)滲出液的置留部位，利于腔內(nèi)的滲出液被負(fù)壓瓶吸出。鍛煉后繼續(xù)冰敷，2次/d，早晚各1次，每次1 h，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行上下肢靜力性縮收、手部握拳放松、踝泵等，預(yù)防靜脈血栓及肌肉萎縮。第3個(gè)24 h無(wú)明顯不適的情況下，離床自由活動(dòng)。若患肢是上肢，建議第2個(gè)24 h離床活動(dòng)，常規(guī)術(shù)后3周拆線。

總之，關(guān)節(jié)鏡清除聯(lián)合拉花式深部縫合治療皮下血腫，是一種安全、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、切口美觀、恢復(fù)迅速、復(fù)發(fā)率低、行之有效的微創(chuàng)技術(shù)。