骨質(zhì)疏松性骨折的內(nèi)毒論

王申 袁一峰 孫堅(jiān)剛 周航 劉康 唐彬彬 何才劍 黃小生 史曉林△

骨質(zhì)疏松性骨折(Osteoportic Fracture，OPF)，亦稱脆性骨折，是指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)即可發(fā)生的骨折[1]，是骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)的嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2]，是老年人的常見病、多發(fā)病。近年來，傳承創(chuàng)新中醫(yī)經(jīng)典理論在防治骨質(zhì)疏松性癥方面發(fā)揮的作用日益重要。但部分臨床醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的治療往往局限于單純的骨病，對(duì)其中醫(yī)發(fā)病機(jī)理研究不夠深入，因而沒有完全發(fā)揮出“治未病”“既病防變”“瘥后防復(fù)”的重要優(yōu)勢(shì)。毒作為病邪在古籍中早已論之，現(xiàn)代醫(yī)家繼承傳統(tǒng)理論并以“內(nèi)毒”立論創(chuàng)新，用以指導(dǎo)內(nèi)外科診療[3-5]取得了一定的成果。史曉林教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折存在“虛、瘀、毒”的特點(diǎn)，用于指導(dǎo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及并發(fā)癥的預(yù)防和治療效果良好?；谠摾碚?，結(jié)合骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病特點(diǎn)，歸納其發(fā)病內(nèi)因?yàn)椤拔迮K虧虛，因虛致瘀，虛瘀致毒，毒損絡(luò)脈”，并對(duì)其的中醫(yī)“內(nèi)毒”發(fā)病機(jī)理進(jìn)行闡述。

1 內(nèi)毒的含義及危害

《說文》曰：“毒，厚也，害人之草，往往而生”，其本義指毒草，引申之亦指毒物，泛指對(duì)機(jī)體有不利影響的物質(zhì)。張仲景有云“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”?！度毡緷h方精華》：“邪氣者，毒也”、“凡天地之間，變于常則咸為毒?！本妥饔糜谌梭w而言，中醫(yī)學(xué)中的“毒”有內(nèi)毒、外毒之分[6]。從外而來的毒邪即外毒，多指“邪化之毒”即“風(fēng)寒暑濕燥火”引起的“六淫之毒”。天津中醫(yī)藥大學(xué)吳深濤教授認(rèn)為，“內(nèi)毒是因人體內(nèi)外傷致臟腑氣血運(yùn)化失常而蘊(yùn)積的內(nèi)生之邪氣，機(jī)體升清降濁失司為主要病機(jī)而釀生濁穢腐蝕特性，并具有因果雙重性的致病因素”[7]。《慎齋遺書》有言：“凡毒，血?dú)獠蛔愣?。”徐延?《醫(yī)醫(yī)瑣言》曰：“精郁則為毒，毒之所在病必生焉。外毒易于被人察覺，故臨床研究外毒之危害者甚多。內(nèi)毒因其隱匿特性，易被人們所忽略，臨床上往往局限于內(nèi)毒所致之病癥。然而，內(nèi)毒的危害性卻不容小視，多由人體自身物質(zhì)運(yùn)化失常不能及時(shí)排除病理產(chǎn)物積累導(dǎo)致。如津液不行、痰濕停滯可導(dǎo)致痰濕毒；血循不暢、離經(jīng)之血留于體內(nèi)則生為瘀血毒，此外還有火熱毒、燥屎毒等，且內(nèi)毒常與諸邪相兼為病。內(nèi)毒所致的病理產(chǎn)物積累往往是慢性的，對(duì)人體影響隱匿且持久。在其損害的初期，臨床表現(xiàn)往往不明顯，而一旦有臨床病癥則說明對(duì)人體的損害已較為深入。如痰濕毒阻滯肺氣發(fā)為痰喘、困于脾氣則致便溏腹瀉，日久導(dǎo)致腫滿攣癖、癃閉痞隔等。此外，內(nèi)毒多致機(jī)體臟腑功能衰退而表現(xiàn)為精神、活動(dòng)老化之態(tài)，如頭發(fā)花白、彎腰駝背、骨骼脆性增加、體力下降等。由于內(nèi)毒多數(shù)為有形之邪，最易阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致脹滿疼痛之癥。氣滯毒、瘀血毒等不僅互結(jié)互病，積久蘊(yùn)毒，病久入絡(luò)，敗壞形體，且易日久延虛，導(dǎo)致外邪侵襲，從而加重病情、變生逐病，導(dǎo)致惡性循環(huán)[8]。由此看來，內(nèi)毒本質(zhì)為“邪氣蘊(yùn)結(jié)”，且是廣泛的病因?qū)W概念。對(duì)其的形成和所造成的危害認(rèn)識(shí)清晰，有助于防止疾病的產(chǎn)生和針對(duì)清除之，即“治未病”與“審證求因”相結(jié)合，以維持人體的健康狀態(tài)。

2 傳統(tǒng)理論對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的病機(jī)認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)學(xué)中，骨質(zhì)疏松癥病位病性與歷代醫(yī)家論述的“骨痿”“骨枯”“骨極”“骨痹”較為相似[9-11]。因此，骨質(zhì)疏松性骨折可歸屬于“骨痿骨折”范疇。關(guān)于骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的中醫(yī)病因病機(jī)，各醫(yī)家闡述的觀點(diǎn)不盡一致，但目前公認(rèn)的外因?yàn)榈鴵鋼p傷，內(nèi)因涉及與肝、脾、腎等多臟腑，并與氣虛、陰虛、陽虛、血瘀等多癥候密切相關(guān)。根據(jù)其發(fā)病機(jī)理，各醫(yī)家多以腎虛為發(fā)病根本[12]，以補(bǔ)腎益精[13]、補(bǔ)土益水、活血補(bǔ)腎等法治之，在臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松性骨折各有側(cè)重，或以內(nèi)服中藥，或外用針灸、熏蒸、推拿等法治療，其療效也參差不齊。

3 從內(nèi)毒觀點(diǎn)討論骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機(jī)制

從“虛、瘀”特點(diǎn)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病進(jìn)行闡述，五臟虧虛-因虛致瘀-虛瘀致毒-毒損絡(luò)脈既是發(fā)病內(nèi)因，又是其演變階段?；颊哒龤馓澨摰臓顟B(tài)如若不早期干預(yù)，后期形成瘀毒，病久入絡(luò)，可導(dǎo)致骨骼失養(yǎng)、脆性增加，極易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

3.1 五臟虧虛

老年人體質(zhì)的重要特點(diǎn)是“多虛”[14]。所謂虛是指正氣虛損、不足而導(dǎo)致的一種病理反應(yīng)。疾病的產(chǎn)生與進(jìn)展，在本質(zhì)上是邪正交爭(zhēng)的過程。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏?！崩夏耆藲庋ネ?，肌肉萎縮不用，氣血運(yùn)行的通路艱澀不暢，五臟之間也不能互相協(xié)調(diào)，則疾病容易發(fā)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》曰“男子七八精少，腎臟衰，形體皆極”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！比说剿氖畾q左右，隨著精氣陰液的減退，身體變得衰老。朱丹溪在《格致余論·養(yǎng)老論》提出：“人身之陰難成易虧，六七十后陰不足以配陽。”人體的精氣形成不易形成但容易虧虛，隨著年齡的增長(zhǎng)而衰少。

腎為先天之本，藏精、生髓、主骨。腎精與人體生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)，并在骨的代謝中起到不可替代的作用。孫思邈曰：“少陰氣絕則骨枯?！薄毒霸廊珪ゐ糇C》曰：“腎者……則骨枯而髓虛……發(fā)為骨痿?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》也論述了腎-髓-骨之間的密切聯(lián)系，腎為水臟生髓、充實(shí)于骨骼，若腎虛精虧，則導(dǎo)致髓不滿，導(dǎo)致步履艱難、四肢萎軟。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中更是論述了“骨軟不能履地”與“腎虛髓枯”之間的重要相關(guān)性。老年人腎氣衰退，先天之本虧虛，腎氣化源缺乏，腎精不足，骨骼失于濡養(yǎng)，而發(fā)為“骨枯”“骨痿”。

脾為后天之本，主四肢，運(yùn)化水谷精微并輸布全身?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤笆枪手?jǐn)和五味，則骨正筋柔”，論述了調(diào)和五味，從而使脾胃運(yùn)化功能正常，能讓骨骼康健、筋骨柔和的觀點(diǎn)?！鹅`樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨?！逼⑽高\(yùn)化水谷精微，營(yíng)養(yǎng)骨骼。李東垣論述了“脾病下流乘腎”與“發(fā)為骨蝕”的密切聯(lián)系。如若脾失健運(yùn)，水谷精微不能濡養(yǎng)臟腑骨骼，氣血生化乏源、鼓動(dòng)無力，脈道失于濡潤(rùn)，甚至影響腎精生成，骨骼失養(yǎng)，加重“骨痿”、“骨蝕”的發(fā)展。

肝藏血、主筋，有“肝腎同源”[15]“筋骨同治”[16]之說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“肝氣衰則筋不能動(dòng)”?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》也有“肝虛不能養(yǎng)筋”導(dǎo)致“機(jī)關(guān)不利”的論述。肝血虧虛可致筋脈萎軟失用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)無力、步履艱難等。肺主治節(jié)，百脈皆歸于肺，并“受血化精”，為“氣之主”。心為“五臟六腑之大主”，與腎交通、輸其血?dú)?。肝、肺、心三臟助精氣血入命門，充骨髓。若出現(xiàn)此三臟虧損，必然影響其他臟腑功能，以致精血虧虛、發(fā)為骨痿。

臨床上原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及老年性骨質(zhì)疏松癥，這就決定了患者以老年人群占大多數(shù)，在中醫(yī)學(xué)中，正氣虧虛是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)[17]，即“邪之所湊，其氣必虛”，而“多虛”是老年人體質(zhì)的關(guān)鍵狀態(tài)，故而是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要原因。

3.2 因虛致瘀

血瘀是指氣血循行失調(diào)紊亂而導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生的各種臨床病理狀態(tài)，而瘀血是指能繼發(fā)新病變的病理產(chǎn)物?！秲?nèi)經(jīng)》云：“離經(jīng)之血即為瘀血?！币蛱撝吗龉糯t(yī)家已早有論述，張景岳云“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”，久病或年老氣虛，導(dǎo)致血運(yùn)無力，必然導(dǎo)致血瘀的結(jié)局。《靈樞·天年篇》：“血?dú)馓?，脈不通。”周學(xué)?！蹲x書隨筆》中論述了氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，則血中必會(huì)生瘀，陰虛時(shí)津液不足，血液黏滯運(yùn)行緩慢，或虛火旺盛，煎灼陰液，也會(huì)最終導(dǎo)致血瘀。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中認(rèn)為痹癥與瘀血密切相關(guān)。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”氣血失于溫煦推動(dòng)作用，停滯脈絡(luò)成瘀。血為氣之母，血能載氣，瘀血必然導(dǎo)致氣機(jī)郁滯的產(chǎn)生或加重，即“血瘀必兼氣滯”。而氣為血之帥，氣機(jī)郁滯產(chǎn)生后又可進(jìn)一步影響血液在脈道之中的運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血-氣滯-瘀血的惡性循環(huán)。在骨質(zhì)疏松癥病人中，因五臟虧虛導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，阻滯氣機(jī)、不通則痛，故而可產(chǎn)生腰背部或四肢甚至周身的持久固定性疼痛。

3.3 虛瘀致毒

《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》“病在骨……骨髓酸痛……名骨痹”?！锻馀_(tái)秘要》曰“毒邪致痹”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“惡血留內(nèi)，發(fā)為痹痛”。血行通暢依賴于血液充盈、脈道流暢、正氣充足、血液溫度適宜等條件。而氣虛、陰虛、陽虛等病理狀態(tài)可致脈道艱澀不暢，血循不暢、離經(jīng)之血滯于人體內(nèi)可造成瘀血，導(dǎo)致惡性循環(huán)，積久則蘊(yùn)為毒，故“氣血凝滯，毒之所由發(fā)也”。在骨質(zhì)疏松性骨折病人中，內(nèi)毒致病的根源在于五臟虧虛、氣機(jī)失調(diào)，久而中毒，且內(nèi)毒與瘀膠結(jié)為患，瘀毒內(nèi)生之為患，機(jī)體難以驅(qū)除，從而發(fā)為痼疾。

3.4 毒損絡(luò)脈

絡(luò)脈是機(jī)體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成部分，散布全身，并維持人體日常生命活動(dòng)[18]?！鹅`樞·本藏》云“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，“氣血之輸，輸于諸絡(luò)”。作為一個(gè)有機(jī)整體，人體的臟腑、四肢關(guān)節(jié)、皮毛人體內(nèi)至五臟六腑，外到四肢百骸，各個(gè)部位的氣血均由經(jīng)絡(luò)傳注。毫無疑問，作為人有機(jī)整體的一部分，骨組織亦必須依靠經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)來濡養(yǎng)[19]。葉天士在《臨癥指南醫(yī)案》多次提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“痛久則入絡(luò)”“百日久恙，血絡(luò)必傷”，指出了慢性病或慢性痛癥纏綿難愈者多屬絡(luò)病。骨質(zhì)疏松性骨折患者多為絕經(jīng)后婦女或老年男性，經(jīng)歷骨量減少-骨質(zhì)疏松癥-骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)展時(shí)期，骨質(zhì)疏松-骨折-疼痛互為因果引起病情難愈，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年，與葉氏的“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論不謀而合。骨質(zhì)疏松性骨折患者易合并抑郁[20]、失眠、腹脹、便秘等精神和消化道癥狀，更是印證了“久病入絡(luò)”不僅指瘀血內(nèi)伏、臟腑功能失常，更涉及到神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝和免疫功能的失調(diào)。葉天士云：“大凡經(jīng)主氣、絡(luò)主血，久病血瘀?！被颊咚伢w本虛，虛則血瘀不行、瘀凝阻滯，久之瘀毒蘊(yùn)結(jié)于脈絡(luò)。正如《素問·痹論》云：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之澀行，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通。”精血充足、絡(luò)脈通暢則正常向骨骼輸注氣血、營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)，則骨骼發(fā)育強(qiáng)健、功能良好。

骨骼周圍的絡(luò)脈在病理上既是毒邪趁虛而入的通道，又是毒邪容易壅滯停留之所[21]。瘀血毒滯留絡(luò)脈，影響骨骼吸收氣血等精微物質(zhì)，造成骨骼周圍循環(huán)障礙，從而加重疾病的發(fā)展進(jìn)程，早期可導(dǎo)致骨量減少，表現(xiàn)為骨痛、腰膝酸軟、步履艱難等癥狀。如病理因素如不能消除，則會(huì)發(fā)展為中重度骨質(zhì)疏松。隨著因虛致瘀、虛瘀致毒、毒損絡(luò)脈的循環(huán)發(fā)展，瘀毒更甚、氣血陰陽等更虛，導(dǎo)致虛瘀夾雜、骨骼失養(yǎng)而枯槁，故老年性骨質(zhì)疏松癥具有遷延難愈、易于反復(fù)的特點(diǎn)[22]，后期在輕微外力或日常生活中即發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。

4 虛瘀致毒理論在骨質(zhì)疏松性骨折的中醫(yī)臨床應(yīng)用

內(nèi)毒深伏臟腑脈絡(luò)則疴痼難解，清其毒源是謂治其根本[23]。根據(jù)內(nèi)毒相兼之邪的不同，可有清熱解毒、利濕解毒、通腑解毒、益氣托毒等不同治法。因臟腑衰退、正氣虧虛導(dǎo)致內(nèi)毒致病，無力托毒外出，此時(shí)使用益氣托毒法，即采用補(bǔ)益藥與解毒之藥配伍最為適宜[24]。如《醫(yī)藥顧問》所言：“有久病諸藥不效者……然當(dāng)先補(bǔ)脾土……則周身之機(jī)運(yùn)流通，水谷之精微敷布，何患其藥不效哉？”故綜合上述骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機(jī)制，以益氣解毒為指導(dǎo)，注重“絡(luò)以通為用”“虛瘀兼顧”[25]，以“溫經(jīng)益氣、活血止痛、祛瘀通絡(luò)[25]”為治法，在實(shí)踐中應(yīng)用強(qiáng)骨飲(益氣溫經(jīng)方)，取得了良好的臨床效果。針對(duì)其虛的根本，方中重用的黃芪歸脾肺兩經(jīng)，具有益衛(wèi)固表、補(bǔ)氣健脾的功效，共為君藥的鹿角霜補(bǔ)腎助陽，故氣足則血行、脾旺則血生。《素問遺篇·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”。故扶正既可排解其毒，亦能斷其毒源。針對(duì)其瘀毒，方中以活血調(diào)經(jīng)、溫陽益氣的川芎、秦艽、雞血藤、肉桂，配合解毒通絡(luò)作用的忍冬藤、露蜂房。使氣行則血行、血行則瘀去，瘀去則骨骼周圍的絡(luò)脈氣血通暢、得以營(yíng)養(yǎng)；佐使強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎、止痹痛的獨(dú)活、杜仲、防風(fēng)、骨碎補(bǔ)。強(qiáng)骨飲中諸藥配伍得當(dāng)，使虛虧得補(bǔ)、瘀去血行、骨萎得健。

在臨床觀察中，陳勍等[26]選取接受手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折的120例患者，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)骨飲組治療1 a后股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸骨密度優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組。鐘如鋼等[27]選擇49例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后患者進(jìn)行益氣溫經(jīng)方治療，發(fā)現(xiàn)益氣溫經(jīng)方能夠提高患者的骨密度、改善骨代謝指標(biāo)及NEER肩關(guān)節(jié)評(píng)分。孔令成等[28]觀察90例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)骨飲可提高骨密度、降低骨量丟失，從而改善生活能力、降低再骨折率。

5 結(jié)語

內(nèi)毒致病常與諸邪相兼，形成瘀毒后機(jī)體難以驅(qū)除，而發(fā)為痼疾，故老年性骨質(zhì)疏松癥具有遷延難愈、易于反復(fù)的特點(diǎn)。老年人體質(zhì)具有“易虛易瘀”的特點(diǎn)，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病以五臟虧虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)。瘀血積于骨骼絡(luò)脈，久而化為瘀毒，虛瘀毒交織影響骨骼精微物質(zhì)吸收，造成骨質(zhì)疏松-骨折-疼痛的惡性循環(huán)。從中醫(yī)整體觀念上思考，骨質(zhì)疏松性骨折的虛瘀毒與五臟虧虛特別是腎虛有著密不可分的聯(lián)系，因此在其發(fā)病的任何階段都應(yīng)該扶正固本，后期隨疾病發(fā)展，瘀血阻滯、毒結(jié)日舊時(shí)兼顧其瘀、清其毒源，做到靈活把握、辨證施治。