脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素分析

桑大偉 李志鋼 霍倫 宋建東

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見骨折，目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，但相同的治療方式每位患者預(yù)后不同。國(guó)內(nèi)外醫(yī)師對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素進(jìn)行過大量的隨訪研究，但大多數(shù)研究報(bào)道所選擇的觀察因素少，所以造成認(rèn)識(shí)不全面。本研究收集自2015年1月至2019年1月就診于本院的114位脛骨平臺(tái)骨折患者，綜合可能對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)造成影響的多個(gè)因素進(jìn)行分析，旨在更全面系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后的影響因素。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集本院自2015年1月至2019年1月就診于本院的114位脛骨平臺(tái)骨折患者，綜合可能對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)造成影響的多個(gè)因素進(jìn)行分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用積水潭醫(yī)院實(shí)用骨科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)患者膝部外傷史；2)膝部疼痛，腫脹，不能負(fù)重，活動(dòng)受限；3)體檢膝部畸形、壓痛，部分可觸及骨擦感或骨擦音；4)膝關(guān)節(jié)X線、CT或MRI檢查顯示平臺(tái)關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷。Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)[1-3]：Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)的劈裂骨折，無關(guān)節(jié)面塌陷。Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷。Ⅲ型：?jiǎn)渭兊耐鈧?cè)平臺(tái)塌陷。Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。Ⅴ型：雙髁骨折。Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)傷前能自主正?；顒?dòng)；2)術(shù)前可自主簽署手術(shù)知情同意書；3)均符合手術(shù)適應(yīng)證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)術(shù)后1年內(nèi)因其它疾病或外傷再手術(shù)治療者及死亡者；2)患者合并顱腦、脊髓損傷影響肢體活動(dòng)者及合并嚴(yán)重慢性消耗性疾病者如腫瘤等；3)傷前合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形；4)合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病及重度骨質(zhì)疏松者。

1.5 方法

1.5.1治療方法 治療原則：首先恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線，然后盡可能解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，合并韌帶半月板損傷者給予修復(fù)。手術(shù)治療方法：全麻或硬膜外麻醉下經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)外側(cè)切口暴露，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重者平臺(tái)下開窗撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，平臺(tái)下方植骨支撐，空心螺釘或鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)后常規(guī)引流、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、常規(guī)抗凝、麻醉蘇醒后即鼓勵(lì)患者行肌肉等長(zhǎng)收縮等功能鍛煉防止肌肉萎縮，預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線，評(píng)估手術(shù)復(fù)位結(jié)果、內(nèi)固定效果及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?？祻?fù)鍛煉方法：麻醉蘇醒后即鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、膝關(guān)節(jié)微屈伸、踝關(guān)節(jié)背伸等功能鍛煉，內(nèi)固定較牢固且無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者拔除引流后即開始CPM訓(xùn)練；對(duì)于重度粉碎性骨折、重度骨質(zhì)疏松者術(shù)后石膏固定3周，術(shù)后3周開始不負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后12周骨折愈合順利者開始負(fù)重行走。

1.5.2療效評(píng)定方法 收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、吸煙史、創(chuàng)傷機(jī)制、Schatzker分型、術(shù)前平臺(tái)塌陷程度、軟組織合并傷共9個(gè)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后復(fù)位的優(yōu)良率、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Rasmussen評(píng)分，進(jìn)行相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

通過病歷記錄追蹤患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史、吸煙史、創(chuàng)傷機(jī)制、軟組織損傷分級(jí)、骨折分型及術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度。114位患者116例骨折中，70位患者是交通事故傷，41位高處墜落傷，3位是運(yùn)動(dòng)損傷；2例開放性骨折經(jīng)急診手術(shù)清創(chuàng)探查修復(fù)、抗生素抗感染治療后軟組織愈合良好。64例(55.0%)合并韌帶、半月板損傷，其中59例外側(cè)半月板損傷、5例內(nèi)側(cè)半月板損傷術(shù)中同時(shí)修復(fù)。其中Schatzker分型Ⅰ型6例(5.2%)，Ⅱ型52例(44.8%)，Ⅲ型4例(3.4%)，Ⅳ型12例(10.3%)，Ⅴ型14例(12.1%)，Ⅵ型28例(24.1%)，見表1。

表1 一般資料

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

術(shù)后殘留關(guān)節(jié)面塌陷者，根據(jù)術(shù)后影響學(xué)復(fù)查結(jié)果，測(cè)量塌陷深度將手術(shù)復(fù)位效果分為優(yōu)(<1 mm)、良(1～2 mm)、滿意(<3 mm)。其中93例(80.2%)復(fù)位優(yōu)，18例(15.6%)復(fù)位良，復(fù)位優(yōu)良率達(dá)95.8%。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，Rasmussen評(píng)分逐漸增加，術(shù)后3～6個(gè)月Rasmussen提升速度快(見圖1)。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后3個(gè)月到6個(gè)月增長(zhǎng)速度快，在術(shù)后6～12個(gè)月期間增長(zhǎng)相對(duì)緩慢，術(shù)后12個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)度為127°(見圖2)。根據(jù)Rasmussen評(píng)分，將功能恢復(fù)分為優(yōu)(≥27分)、良(20～26分)、可(10～19分)、差(6～9分)四級(jí)，得出優(yōu)良率為74%(見圖3)。

圖1 術(shù)后隨訪Rasmussen評(píng)分

圖2 平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度

圖3 術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率

2.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

將患者術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率分別與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、吸煙史、創(chuàng)傷機(jī)制、Schatzker分型、初始平臺(tái)塌陷程度及軟組織合并傷進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察指標(biāo)與術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率分析

3 討論

既往大量學(xué)者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后1 a是患者膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度最重要的恢復(fù)階段[3-5]。如術(shù)后12個(gè)月內(nèi)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，則遠(yuǎn)期功能恢復(fù)較差或恢復(fù)速度較慢，往往需要外科再次干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)較快，而6～12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)速度相對(duì)緩慢，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。因骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)制動(dòng)及活動(dòng)度小，患者均存在不同程度的軟組織粘連、韌帶萎縮，早期鍛煉可避免過度粘連，防止韌帶的失彈性萎縮，功能恢復(fù)快；而術(shù)后功能鍛煉越晚、粘連萎縮重，則康復(fù)鍛煉難度增高，效果變差。

對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折尤其是復(fù)雜的粉碎性骨折的最佳治療方法直到現(xiàn)在依然存在較多爭(zhēng)議[2，6-8]。正如本研究所發(fā)現(xiàn)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后95.8%的復(fù)位滿意率，表明術(shù)中盡量解剖關(guān)節(jié)面后行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，臨床療效確切。而功能恢復(fù)的優(yōu)良率僅74.0%，表明良好的復(fù)位不一定有好的功能恢復(fù)結(jié)果。既往Marsh[5]的文獻(xiàn)也曾報(bào)導(dǎo)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能恢復(fù)僅有一定的相關(guān)性。

對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的遠(yuǎn)期療效的影響因素在很多文獻(xiàn)中也有報(bào)道。Rademakers[9]， Houben[4]，Ebraheim等[10]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后功能恢復(fù)與術(shù)前骨折嚴(yán)重程度有關(guān)，骨折粉碎程度越高，術(shù)后功能恢復(fù)越差。而在Stevens等[8]對(duì)46位粉碎性脛骨平臺(tái)骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后隨訪5 a發(fā)現(xiàn)骨折的嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后影響小，患者年齡是預(yù)后最主要的影響因素。而在本研究中并未發(fā)現(xiàn)患者年齡、Schatzker分型與術(shù)后12個(gè)月時(shí)隨訪的功能康復(fù)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，筆者認(rèn)為這與目前對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的重視程度及康復(fù)師的早期介入密切相關(guān)。

目前對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療，技術(shù)上更加成熟，認(rèn)識(shí)和理念更加完善；提倡生物學(xué)固定，提高了對(duì)軟組織的保護(hù)及修復(fù)的重視，患者預(yù)后膝關(guān)節(jié)功能也越來越好。然而對(duì)于骨折患者功能恢復(fù)的影響因素多，長(zhǎng)期隨訪難，大樣本病例收集難，這些對(duì)全面分析可能的影響因素造成挑戰(zhàn)，需要臨床醫(yī)生不斷地探索。

綜上所述，性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、創(chuàng)傷性質(zhì)、Schatzker分型等因素中無獨(dú)立因素可以預(yù)測(cè)患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)的功能恢復(fù)結(jié)果。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是患者功能恢復(fù)的黃金期。雖然切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折影像學(xué)復(fù)位滿意率高，但優(yōu)良的復(fù)位不一定有優(yōu)良的功能恢復(fù)，而復(fù)位欠佳的患者也可能有良好的功能恢復(fù)。