半剛性內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的中遠(yuǎn)期療效觀察

楊峰 周峻 麻昊寧 移平 唐向盛 譚明生△

腰椎退行性疾病是指腰椎的老化退化所產(chǎn)生的生理病理過(guò)程，是臨床常見(jiàn)疾病[1]，腰椎融合術(shù)便被認(rèn)為是治療腰椎退行性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”技術(shù)，但其犧牲了椎間活動(dòng)度，應(yīng)力集中到鄰近的椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突，繼而出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變(Adjacent Segment Degeneration，ASD)[2]，近年來(lái)非融合動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用日益增多，取得了良好的初期和中期臨床療效[3-5]。Waveflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)是半剛性經(jīng)椎弓根固定的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置，該技術(shù)將傳統(tǒng)椎弓根釘技術(shù)與非融合的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定技術(shù)相結(jié)合[5]。本研究通過(guò)對(duì)比Waveflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)與傳統(tǒng)腰椎固定融合術(shù)的中遠(yuǎn)期療效，探討其在腰椎退行性疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自2011年1月至2013年12月，中日友好醫(yī)院骨科收治的腰椎退行性疾病的患者共78例，均采用腰椎后路手術(shù)，術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)說(shuō)明兩種手術(shù)方案(Waveflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)和傳統(tǒng)腰椎固定融合術(shù))的優(yōu)缺點(diǎn)，最終由患者及其家屬選擇，其中觀察組35例采用Waveflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)，對(duì)照組43例采用傳統(tǒng)腰椎固定融合術(shù)，通過(guò)對(duì)比分析Waveflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)的中遠(yuǎn)期療效。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)魯玉來(lái)[6]、劉汝落[7]等描述的腰椎退行性疾病作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)具有典型腰及下肢癥狀；2)影像學(xué)檢查有明顯退變征象或椎管狹窄；3)排除腰椎腫瘤、結(jié)核及神經(jīng)本身病變等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)根據(jù)癥狀體征和影像學(xué)檢查，腰椎退行性疾病診斷明確；2)鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變Pfirrmann分級(jí)在Ⅲ級(jí)及以上；3)既往沒(méi)有脊柱外傷史和(或)脊柱手術(shù)史；4)術(shù)前均經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的保守治療后無(wú)效；5)病例資料完整，并且各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)成功隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)與納入標(biāo)準(zhǔn)不相符的患者；2)合并有脊柱先天性畸形、脊柱骨折、脊柱腫瘤的患者；3)椎間隙和(或)手術(shù)部位感染的患者；4)經(jīng)過(guò)麻醉科和大內(nèi)科評(píng)估，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的患者。

1.5 方法

1.5.1手術(shù)方法 觀察組：均采用Waveflex脊柱椎弓根動(dòng)態(tài)穩(wěn)定內(nèi)固定系統(tǒng)(由韓國(guó)Medyssey公司提供)。采用全身麻醉，麻醉成功后取俯臥位，采用腰椎后正中切口，依次切開(kāi)皮膚皮下，剝離椎旁肌，顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，以“人字脊”定位法確定病變椎體的進(jìn)釘點(diǎn)，分別打入導(dǎo)針，并在C臂機(jī)透視滿意后分別擰入椎弓根螺釘，并再次透視確認(rèn)螺釘位置滿意。將病變椎間隙全椎板切除減壓，并去除癥狀側(cè)上位椎節(jié)的下關(guān)節(jié)突，清除黃韌帶，顯露硬膜及神經(jīng)根，擴(kuò)大神經(jīng)根管，確認(rèn)神經(jīng)根已松解。切開(kāi)纖維環(huán)，刮除髓核，將咬除的碎骨及Cage植入椎間隙。對(duì)于鄰近的退變節(jié)段不與植骨融合，安裝微動(dòng)棒，將微動(dòng)部分置于退變節(jié)段，用螺帽固定鎖死，安裝橫聯(lián)，沖洗傷口，放置引流管后逐層縫合。術(shù)后常規(guī)給予抗生素以預(yù)防感染，脫水消腫和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，3 d后腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，3個(gè)月后去除腰圍。

對(duì)照組：該組患者采用普通的椎弓根螺釘固定系統(tǒng)，麻醉及手術(shù)入路同觀察組，僅對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行減壓植骨融合椎弓根螺釘固定，對(duì)于相鄰節(jié)段退變不予彈性固定。3 d后腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，3個(gè)月后去除腰圍。

1.5.2療效評(píng)定方法 分別記錄術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1 a、術(shù)后2 a、末次隨訪時(shí)的相關(guān)指標(biāo)。

臨床指標(biāo)：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

影像學(xué)指標(biāo)：椎間隙高度(DSH)、鄰近退變節(jié)段的椎間角(IVA)、鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍(ROM)。DSH：測(cè)量鄰近退變節(jié)段椎間隙前緣與后緣高度差值的平均值。IVA：在X線側(cè)位片上測(cè)量鄰近退變節(jié)段的上位椎體下終板與下位椎體上終板的夾角。ROM：在X線過(guò)伸過(guò)屈位片上測(cè)得IVA的差值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 研究結(jié)果

兩組患者基線數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均安全完成手術(shù),典型病例如圖1所示。觀察組并發(fā)癥3例(8.57%)，對(duì)照組并發(fā)癥2例(4.65%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。觀察組并發(fā)癥3例，其中硬膜撕裂1例，泌尿系感染1例，切口感染1例。對(duì)照組并發(fā)癥2例，其中硬膜撕裂l例，切口感染1例。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均經(jīng)過(guò)術(shù)后的治療后好轉(zhuǎn)順利出院。

圖1 患者，女，67 歲，以“腰痛6 a，右下肢麻木伴間歇性跛行2 a”入院

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～8 a，平均6 a。術(shù)后兩組患者臨床癥狀均獲得明顯改善，隨訪期間兩組患者均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。觀察組術(shù)后有2例再次出現(xiàn)臨床癥狀，再次行手術(shù)治療；對(duì)照組術(shù)后有11例再次出現(xiàn)臨床癥狀，再次行手術(shù)治療；觀察組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)前與術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體結(jié)果見(jiàn)表2-4。兩組患者鄰近退變節(jié)段術(shù)前DSH，IVA，ROM組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的DSH和IVA觀察組均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的ROM觀察組均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見(jiàn)表5-7。

表3 兩組患者ODI評(píng)分比較

表4 兩組患者JOA評(píng)分比較

3 討論

腰椎椎體、椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突及相鄰軟組織的退變是人體自然老化的過(guò)程，但退變達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，便會(huì)引起腰腿痛、間歇性跛行、神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀，進(jìn)而發(fā)展成腰椎退行性疾病。該病初期首選保守治療，但對(duì)于保守治療3個(gè)月無(wú)效的患者可根據(jù)病情行手術(shù)治療。目前治療腰椎退行性疾病的手術(shù)方法主要包括傳統(tǒng)的堅(jiān)固內(nèi)固定和動(dòng)態(tài)內(nèi)固定兩種。傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù)雖然可以顯著改善患者臨床癥狀，但有研究表明該術(shù)式可加重相鄰節(jié)段退變(Adjacent Segment Degeneration，ASD)，進(jìn)而可能出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)，有高達(dá)14%的患者需要再次手術(shù)[8-10]，如果在術(shù)前已經(jīng)存在相鄰節(jié)段退變，那么術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。但如果把鄰近退變節(jié)段也同時(shí)融合，會(huì)嚴(yán)重影響腰椎生理活動(dòng)、增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

表5 兩組患者DSH評(píng)分比較

表6 兩組患者IVA評(píng)分比較

表7 兩組患者ROM評(píng)分比較

對(duì)于存在鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變的腰椎退行性疾病，如何選擇手術(shù)方式成為亟需解決的問(wèn)題。

為解決上述問(wèn)題，非融合動(dòng)態(tài)內(nèi)固定理念應(yīng)運(yùn)而生，Graf[12]采用人造韌帶聯(lián)合椎弓根釘進(jìn)行后路動(dòng)態(tài)內(nèi)固定治療腰椎不穩(wěn)。Waveflex內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，是由帶有波浪狀彈性系統(tǒng)的預(yù)彎棒和椎弓根螺釘組成，其同時(shí)具備堅(jiān)固固定和保留活動(dòng)度的特點(diǎn)，并且與生理狀態(tài)的載荷傳導(dǎo)方式接近[13]，因此既能緩解臨床癥狀，又能維持椎間隙高度[14]。Waveflex內(nèi)固定系統(tǒng)是目前新型的非融合固定系統(tǒng)，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[15]。ASD發(fā)生的主要原因是鄰近節(jié)段應(yīng)力及活動(dòng)范圍增加，而Waveflex內(nèi)固定系統(tǒng)在保證傳統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)定、融合責(zé)任節(jié)段的基礎(chǔ)上，使相鄰節(jié)段能夠保留一定的活動(dòng)度。由于彈性棒對(duì)應(yīng)力作用的分散，以及彈性部分預(yù)置的張力可以減輕椎間盤(pán)的負(fù)荷，起到延緩椎間盤(pán)退變的作用，同時(shí)也能減輕后方小關(guān)節(jié)的負(fù)荷，減少小關(guān)節(jié)源性疼痛的發(fā)生[16]。但該系統(tǒng)在有鄰近節(jié)段退變的腰椎退行性疾病患者的治療的初期和中期研究較多，相對(duì)于傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)有著確切的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于其中遠(yuǎn)期療效研究較少。

本研究表明：Waveflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病，在早期的臨床觀察中取得了和傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)相同的臨床療效，兩種手術(shù)方式均取得了滿意的效果。但從中遠(yuǎn)期的療效來(lái)看，相比于傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，Waveflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)能明顯延緩鄰近節(jié)段退變，明顯降低再手術(shù)率。從影像學(xué)結(jié)果看，中遠(yuǎn)期隨訪中觀察組DSH，IVA，ROM明顯優(yōu)于對(duì)照組，DSH及IVA適當(dāng)增加與術(shù)中椎間隙適當(dāng)撐開(kāi)及彈性棒的預(yù)張力有關(guān)，在一定程度上可以緩解椎間盤(pán)負(fù)荷。而術(shù)后鄰近節(jié)段ROM的適度降低則說(shuō)明半剛性內(nèi)固定在穩(wěn)定的同時(shí)能夠保留一定的活動(dòng)度，可以延緩椎間盤(pán)的退變。典型病例中患者5 a后的X線片與術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行對(duì)比，DSH，IVA，ROM均無(wú)明顯改變。由于Waveflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定部分限制鄰近節(jié)段在一定范圍內(nèi)活動(dòng)，避免傳統(tǒng)固定融合產(chǎn)生的代償性活動(dòng)增加，同時(shí)彈性棒的張力對(duì)鄰近退變節(jié)段的高度維持起到重要作用，為鄰近退變節(jié)段椎間盤(pán)的修復(fù)提供了理想的力學(xué)環(huán)境，Waveflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)在一定程度上保留了手術(shù)節(jié)段的生理活動(dòng)度，改善了椎體運(yùn)動(dòng)單元載荷傳導(dǎo)，以免鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中，減少其對(duì)正常脊柱生物力學(xué)環(huán)境的影響[17]。因此采用該術(shù)式鄰近節(jié)段退變得到了明顯的控制，進(jìn)而避免再次手術(shù)。

綜上所述，Waveflex動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)具有堅(jiān)固內(nèi)固定和動(dòng)態(tài)固定兩大特點(diǎn)，既能夠使融合節(jié)段達(dá)到骨性融合，又能同時(shí)保留鄰近節(jié)段的活動(dòng)度，在腰椎退行性疾病的治療上獲得滿意的中遠(yuǎn)期療效，能夠明顯延緩鄰近節(jié)段退變，降低再手術(shù)率。但該術(shù)式可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和出血量，對(duì)于高齡或術(shù)前合并癥較重的患者是否會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還需進(jìn)一步研究。