中心靜脈置管導致早產兒心包積液的臨床分析

張雅慧 劉云峰 童笑梅 陸丹芳 石詩

（北京大學第三醫(yī)院兒科，北京 100191）

中心靜脈置管（central venous catheterization,CVC）作為一種損傷小且安全可行的置管模式，在新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）中應用廣泛，可以有效降低反復穿刺傷害及外周靜脈炎的發(fā)生率，被認為是早產兒中長期靜脈輸液的理想選擇。其中以經皮外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）及臍靜脈置管（UVC）應用最為普遍。然而在置入和維持過程中，也存在著很多并發(fā)癥。在NICU中，心包積液是CVC并發(fā)癥之一，嚴重者可進展為心包填塞。大量液體在心包內聚積可影響心臟舒張功能，繼而引起嚴重血流動力學紊亂，如果不能及時診斷和治療，死亡風險極高。心包穿刺術可明顯改善預后，大幅度降低病死率[1]。本研究回顧性收集了近7年我院NICU病房CVC導致心包積液/心包填塞的11例患兒資料，對其臨床表現(xiàn)、置管特征、診療策略及預后轉歸進行分析，以提高對此類疾病的識別和治療水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2013年1月至2020年10月我院NICU所有進行CVC的早產兒。入選標準：胎齡＜37周且日齡＜28 d，于CVC留置期間出現(xiàn)心包積液。排除標準：（1）置管前及拔除后發(fā)現(xiàn)的心包積液；（2）存在其他導致心包積液的因素或基礎疾病，如先天性心臟病、心肌病、置管前已有的心功能不全、風濕免疫性疾??；（3）明確存在宮內感染，如TORCH、細小病毒B19感染等。

1.2 資料收集

收集患兒資料，包括患兒基本人口學信息；CVC類型，置入時間、部位、長度，管端定位方式及位置；發(fā)現(xiàn)心包積液時間、臨床表現(xiàn)、處理措施、輔助檢查及預后轉歸。

1.3 心包積液診斷

依據心臟超聲診斷：經心尖四腔心、胸骨旁四腔心、大動脈短軸、左室長軸及劍下四腔心切面探查，如心包腔內可見液性暗區(qū)回聲，即心包積液診斷明確[2]。于呼氣末、心室舒張期末測量心包腔前后、游離壁外及心尖部液性暗區(qū)深度。

1.4 心包積液分度

基于成人心包積液進行分度，新生兒期主要參考心包積液分布情況：（1）輕度為平臥位探查時，局限于后心包腔探及液性暗區(qū)回聲，不擴展到心包腔其他區(qū)域；（2）中度為心臟周圍均可見液體積聚，以左心室下壁區(qū)域為主；（3）重度為包繞整個心臟，可見心臟擺動征，臨床可出現(xiàn)心臟壓塞征象[3]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和范圍表示。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2013年1月至2020年10月我院NICU病房行CVC共計2 599例（其中UVC 1 187例，PICC 1 412例），發(fā)生置管相關心包積液共11例（UVC 4例，PICC 7例），發(fā)生率為0.42%（UVC 0.34%，PICC 0.50%）。11例患兒中，男性3例（27%），女性8例（73%）；平均胎齡（30.1±2.6）周，范圍28+3～32+3周；平均出生體重（1 240±234）g，范圍950～1 680 g。心包積液發(fā)生于置入后10 h至9 d，發(fā)生在4 d內10例（91%）。PICC均于上肢置入，其中貴要靜脈6例，腋靜脈1例。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)

3例患兒（27%）無明顯臨床癥狀及陽性體征，僅常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包積液。另8例（73%）有心包積液臨床癥狀，主要表現(xiàn)為一般情況差6例（55%），呼吸系統(tǒng)癥狀7例（64%），循環(huán)系統(tǒng)癥狀8例（73%），神經系統(tǒng)癥狀4例（36%），其他表現(xiàn)4例（36%）。嚴重者可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，如血壓下降、末梢循環(huán)灌注不良及多器官功能障礙。具體臨床表現(xiàn)見表2。

表1 心包積液患兒一般資料

表2 11例心包積液患兒臨床表現(xiàn) [例（%）]

2.3 胸部X線片管端定位

心包積液前，10例（91%）患兒于置管當天行胸部X線片檢查定位管端位置，位置正確6例（55%），位置過淺作為外周靜脈使用1例（9%），位置過深3例（27%）。發(fā)生心包積液后復查胸部X線片管端位置正確2例（18%）；位置較深3例（27%），其中PICC 2例（T5～T9），UVC 1例（膈上3 mm）；另6例（55%）行胸部X線片復查時CVC已拔除。11例患兒發(fā)生心包積液/心包填塞后心胸比較置管前增大（0.59±0.09 vs 0.53±0.06，t=-2.88，P=0.02）。

2.4 心臟超聲檢查

心臟超聲提示11例患兒均有中-大量心包積液，中位最大液深3.4 mm（范圍2.1～10.0 mm），可見心臟擺動征4例（36%），左心功能減低6例（55%）。心臟超聲探及深入右心房的CVC管端6例（55%），經卵圓孔進入左心房1例（9%）；管端位置正常3例（27%）；位于外周靜脈1例（9%）。

2.5 臨床治療

5例（45%）發(fā)生心包填塞（病例1、2、3、4、9），其中4例行心包穿刺術，抽出乳糜樣乳白色渾濁液體。另7例（64%）僅行保守治療，其中4例因合并右側胸腔積液行右側胸腔穿刺術。

2.6 預后轉歸

11例患兒中有2例（18%）死亡，其中1例因合并嚴重代謝性酸中毒、內環(huán)境紊亂、急性肝腎功能衰竭，于病情變化第2天死亡；另1例合并呼吸循環(huán)衰竭、嚴重凝血功能紊亂、貧血，于發(fā)生心包填塞后3 h死亡。存活的9例（82%）患兒中2例于心包穿刺術后2 d內復查心包積液消失，7例患兒僅行保守治療后心包腔內液體于治療后7 d（范圍1～17 d）吸收。存活患兒在隨后的隨訪中均無心臟結構及功能受損（表3）。

表3 11例心包積液患兒輔助檢查、臨床處理及預后

3 討論

CVC相關心包積液、心包填塞主要發(fā)生在NICU住院早產兒中，是引起后天性乳糜性漿膜腔積液最主要原因[4]。本研究中CVC相關心包積液發(fā)生率為0.42%，引起心包填塞后病死率為40%（2/5），占CVC置管0.08%。國外研究顯示，其發(fā)生率為0.18%～3%，引起心包填塞后病死率高達36%～95%，占所有CVC的0.5%～3%[5-6]。故心包積液是CVC少見的并發(fā)癥之一，且進展為心包填塞則提示預后不佳。

心包腔內液體在短時間內大量聚集導致壓力驟升、心臟舒張功能受限、心搏出量減低，可迅速出現(xiàn)癥狀。本研究患兒起病時以呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為反應差、皮膚發(fā)紺，呼吸困難、呼吸增快、呼吸暫停及頻繁血氧飽和度下降、心動過速、心律失常、心率減慢甚至停搏，心音遙遠低鈍、血壓下降、末梢灌注差、毛細血管再充盈時間延長，并可快速進展出現(xiàn)多器官多系統(tǒng)受累、內環(huán)境紊亂，與既往研究相仿[7]。本研究中最終死亡的2例患兒在病情進展期均出現(xiàn)驚厥，考慮與患兒出現(xiàn)嚴重缺氧且不易逆轉的代謝性酸中毒及內環(huán)境紊亂相關。

本研究中7例（64%）患兒在心包積液發(fā)生時心臟超聲提示管端過深，于心臟輪廓內，管端深入右心房6例，經卵圓孔入左心房1例，且管端貼鄰心房壁，提示管端位置過深是引起心包積液和/或心包填塞的主要危險因素之一。國內外均有文獻支持：心內膜及心肌損傷是引起心包積液的主要原因[8]。CVC相關心包積液可由導管末端機械性損傷導致心房壁穿孔，但多數(shù)情況下，為導管尖端糜蝕右心房壁引起。國外尸檢報道，CVC管端嵌合于明顯變薄的右心房壁內時，心房壁完整，嵌合處心肌薄軟，組織血栓形成、出血、局灶性膠原沉積、纖維化、心肌細胞凝固性壞死、血管內皮損傷、心內膜增厚，可見間質水腫及血管擴張，染色劑灌注最終彌散到心包間隙[9]。本研究中，3例（27%）患兒發(fā)生心包積液時影像學檢查提示導管尖端位置正確，卻最終引起心包積液，提示管端位置正確也有發(fā)生心包積液風險。既往文獻也有類似報道，病理檢查無直接損傷的組織病理學證據，但心房壁可見間質水腫和血管擴張，提示持續(xù)灌注高滲性液體如腸外營養(yǎng)液可引起血管內皮滲透性損傷，最終引起心包積液[10]。另有1例（9%）患兒管端位置過淺，于外周靜脈內，置管位置出現(xiàn)局部充血腫脹、皮膚僵硬發(fā)灰，雙側胸腔積液及心包積液?？赡茉蚴蔷植课⒀ㄐ纬?，腔靜脈壓力過高，淋巴回流受阻，從而出現(xiàn)乳糜性多漿膜腔積液[11]。

新生兒CVC管端最佳位置：由上肢置入PICC管端于上腔靜脈中下1/2～1/3處，由下肢置入PICC管端應于胸廓以下的下腔靜脈內，而UVC管端為下腔靜脈和右心房的交界處[12-13]。CVC導管間斷移位可導致心包積液發(fā)生[14]。本研究中3例（36%）出現(xiàn)不同程度的導管管端移位，其中PICC 2例（67%），UVC 1例（33%），均為管端向心腔內移位。因此，對于導管固定至關重要，如用完整輔料固定PICC外露端、U字形固定UVC外露導管，以減少移位發(fā)生。

本研究中發(fā)生心包積液于CVC置入術后10 h至9 d，10例（91%）發(fā)生于置管后4 d內，即置入早期發(fā)生心包積液可能性更大，與既往研究結果相符[5]。由于導管管端隨肢體運動、姿勢變化、腹圍改變、臍帶攣縮、心臟搏動等多重因素影響，導管移位無法完全避免。但早期由于缺乏典型臨床表現(xiàn)，醫(yī)護往往容易忽視，從而在置管后數(shù)天內才被發(fā)現(xiàn)[15]。故對管端位置監(jiān)測也是非常必要的。CVC置入后，應每周至少2次檢查導管位置，置入后早期應更為頻繁。以任何原因進行胸部、心臟影像學檢查時都應注意管端位置、心胸比及心臟形態(tài)變化，同時應確認患兒肢體姿勢，如發(fā)現(xiàn)位置不正確，應立即予以糾正，然后重新進行管端定位[16]。

本研究中患兒全部為早產兒，胎齡29～32周，出生體重950～1 680 g，提示早產、低出生體重更易發(fā)生心包積液和/或心包填塞，病理機制可能與早產兒心臟組織薄軟、發(fā)育不成熟相關，且目前的置管長度評估方法不能準確指導早產兒管端位置[17]。另外，低出生體重兒在生后早期由于體重下降導致腹圍下降也可引起較為明顯的管端移位[18]。

本研究中有5例發(fā)生心包填塞，其中4例行心包穿刺術，引流液均為乳糜樣乳白色渾濁液體。4例患兒中，1例合并胸腔積液，行胸腔穿刺術，實驗室檢查提示引流液細胞數(shù)增多，以淋巴細胞為主，三酰甘油升高，葡萄糖水平未見上升，符合乳糜液特點，且該患兒漿膜腔積液反復遷延，行多次胸腔穿刺及閉式引流后好轉，考慮為CVC導致的創(chuàng)傷性乳糜性心包積液可能性大。另3例行心包穿刺術患兒無合并胸腔積液，其中1例行實驗室檢查，細胞數(shù)及淋巴細胞百分比較低，葡萄糖濃度明顯高于血清，結果不符合典型乳糜液特點，且行心包穿刺并拔除CVC后積液未再增多，結合既往文獻報道的病理生理結果分析[9]，考慮此3例為CVC導致靜脈營養(yǎng)液滲漏相關。

本研究中，發(fā)生心包積液后患兒心胸比均有不同程度增大，但心影輪廓大致正常，未見典型“燒瓶心”樣改變，故從胸部X線片中無法明確提示心包積液。而床旁超聲檢查因其將導管與心臟的位置關系可視化，具有準確、可靠、安全等優(yōu)勢，可實時進行管端定位，明確診斷及定量評估，識別有無心臟受壓，評估大動脈搏出量變化，鑒別充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等其他心臟疾病，并可作為定位工具輔助心包穿刺治療[19]。

本研究中5例（45%）患兒出現(xiàn)心包填塞，嚴重血流動力學紊亂，其中4例行心包穿刺術治療。死亡2例（40%），治愈3例（60%）。心包積液一旦出現(xiàn)血流動力學紊亂應警惕合并心包填塞，快速、準確診斷是避免病情惡化的關鍵。若心臟超聲提示心腔受壓變形、收縮功能減低、舒張功能受限、心搏出量減少，在無相關禁忌證的情況下盡快予以心包穿刺治療，可有效避免進一步發(fā)展至心臟驟停[20]。對于血流動力學穩(wěn)定的中等量以下心包積液患兒僅采取保守治療，主要包括限制液體入量、利尿等。本研究中7例（64%）患兒僅行內科保守治療，心包積液于治療1～17 d完全吸收。存活的9例（82%）患兒長期隨訪均無心臟結構及功能受損，提示早期及時識別、診斷、干預可獲得良好轉歸和預后。

CVC相關心包積液多發(fā)生在小胎齡、低出生體重的早產兒，且易發(fā)生于置管后4 d內，多與導管尖端深入心房內相關。臨床表現(xiàn)多樣，嚴重者出現(xiàn)心包填塞。對于血流動力學穩(wěn)定的中量以下心包積液患兒可采取保守治療，出現(xiàn)心臟壓塞跡象時，心包穿刺可快速減輕癥狀、挽救生命。臨床應提高對CVC早產兒心包積液的早期識別能力，早期診斷、密切監(jiān)測，及時干預治療可有效降低病死率。