以目標(biāo)為導(dǎo)向的個(gè)體化教學(xué)結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在中西醫(yī)結(jié)合本科生臨床基本技能教學(xué)中的應(yīng)用

馮霞

湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院中醫(yī)科，湖北浠水 438200

近年來，在將臨床技能培訓(xùn)納入醫(yī)學(xué)生必修課程方面取得了重大進(jìn)展。中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)的一個(gè)重要學(xué)科，對醫(yī)學(xué)教學(xué)起到基礎(chǔ)性作用。 然而醫(yī)學(xué)院校中，中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合仍存在諸多問題，影響著整體教學(xué)水平的提高。 醫(yī)學(xué)院校應(yīng)在臨床指導(dǎo)下加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)教學(xué)方法的有效運(yùn)用，以提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平。 該研究將該院2020 年1 月—2021 年1月40 名中西醫(yī)結(jié)合本科生為研究對象，探析以目標(biāo)為導(dǎo)向的個(gè)體化教學(xué)結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在中西醫(yī)結(jié)合本科生臨床基本技能教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接收的40 名中西醫(yī)結(jié)合本科生為研究對象，按照數(shù)字表隨機(jī)法分為兩組。 研究組20 名，年齡21～23 歲，平均（21.21±0.21）歲；男12 名，女8 名。 對照組20 名，年齡21～24 歲，平均（21.21±0.26）歲；男12 名，女8 名。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式和考核模式。①常規(guī)教師課堂授課的模式進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合臨床理論知識的傳授，并在查房實(shí)踐過程，傳授本科生相關(guān)的臨床診治要點(diǎn)。②考核方式。在實(shí)習(xí)后，將進(jìn)行理論和操作考核，實(shí)習(xí)期間，教師將根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合本科生的綜合能力來給其打分。

研究組實(shí)施以目標(biāo)為導(dǎo)向的個(gè)體化教學(xué)結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。以目標(biāo)為導(dǎo)向的個(gè)體化教學(xué)方案：（1）教師的選擇。 要確保這種教學(xué)方法的順利實(shí)施，必須選擇具有較高學(xué)歷和職稱，熱愛工作，有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任心強(qiáng)的教師。（2）師生共同設(shè)定教學(xué)目標(biāo)。常規(guī)教學(xué)中，教學(xué)目標(biāo)是根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合臨床的實(shí)際情況而定，根據(jù)教學(xué)大綱要求和本科生的個(gè)體特點(diǎn)，充分結(jié)合當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系考慮教學(xué)目標(biāo)，制定有效的實(shí)習(xí)目標(biāo)，提高教學(xué)效果。（3）以目標(biāo)為導(dǎo)向的個(gè)體化教學(xué)。第一周教學(xué)重點(diǎn)在于培育本科生的責(zé)任感，充分尊重患者。 對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行分析，介紹中西醫(yī)結(jié)合診斷思維和治療思維方式。在實(shí)習(xí)的第一周，指導(dǎo)老師要向?qū)W生演示中西醫(yī)診療的臨床技巧和注意事項(xiàng)。 第二周以案例為主，重點(diǎn)引導(dǎo)本科生如何在實(shí)際工作中合理應(yīng)用中西醫(yī)思維。重點(diǎn)針對重點(diǎn)病例，介紹中西醫(yī)診療方法。選擇的案例如下：①肺結(jié)核的中西醫(yī)診療。 肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)的常見疾病，老年者易受病原菌及微生物感染而引起肺病。臨床癥狀包括咳嗽、咳痰和發(fā)熱。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的診斷和治療思路，老年患者身體機(jī)能較弱，臟腑器官的調(diào)節(jié)能力較差。另外，痰液阻塞氣道，外部病原體進(jìn)入肺，引起肺炎，因此中醫(yī)學(xué)運(yùn)用化痰祛瘀、扶正固元等方法治療肺炎，中西醫(yī)結(jié)合效果更為顯著。在治療上，西醫(yī)對老年肺炎患者一般采用藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果為患者選擇抗生素，并結(jié)合中醫(yī)辨證治療的理念對患者進(jìn)行分類，如果出現(xiàn)氣陰兩虛的情況，可以選擇生脈散加沙參麥冬湯進(jìn)行治療。 許多患者持續(xù)咳嗽，可在方子中加入苦杏仁和蘇子；咯血時(shí)，可增加白茅根；患有痰熱阻肺型肺炎的患者，可在醫(yī)囑下服用麻杏石甘湯，適當(dāng)增減劑量；如患者大便干結(jié)，可加大黃。②腦梗死的中西醫(yī)診斷與治療。 一般西醫(yī)診療要求觀察患者的身體狀況，注意保持水和電解質(zhì)處于適度狀態(tài)。 加強(qiáng)對患者的管理，防止肺炎、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，以免給患者帶來更大的危害。同時(shí)強(qiáng)調(diào)脫水可降低顱內(nèi)壓，此法是治療腦梗死最常用的方法之一，其主要目的是緩解腦水腫，防止腦疝。 中醫(yī)認(rèn)為，腦梗死是指因腦缺血所致，稱之為中風(fēng)，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)給予治療。中醫(yī)學(xué)根據(jù)病情的嚴(yán)重性，可分為經(jīng)絡(luò)問題或臟腑問題。對氣滯血瘀患者，可給予化瘀、活血通絡(luò)的藥物，如補(bǔ)陽還五湯。一般來講，在治療前應(yīng)明確腦梗死的病因。不管是西醫(yī)還是中醫(yī)，需強(qiáng)調(diào)早期的康復(fù)鍛煉。 第4 周進(jìn)行教學(xué)效果評估。 （4）注重個(gè)體化。 通過一段時(shí)間的實(shí)習(xí)，本科生對臨床工作流程有了一些認(rèn)識，不再有神秘感，部分學(xué)生思想開始放松，工作積極性降低[6]。 有些學(xué)生在實(shí)踐中遇到挫折和困難，從而產(chǎn)生消極情緒，甚至對臨床工作產(chǎn)生反叛心理。 教師需要及時(shí)了解本科生的心理狀態(tài)，了解其專業(yè)態(tài)度、臨床觀念、臨床行為，及時(shí)調(diào)整教學(xué)方案，體現(xiàn)教學(xué)的個(gè)體化。 （5）目標(biāo)評價(jià)。 在目標(biāo)教學(xué)中，還必須要求教師全面分析和評價(jià)學(xué)生目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況。 評估過程中，教師應(yīng)先讓學(xué)生進(jìn)行自我評價(jià)和相互評價(jià)，讓學(xué)生在此教學(xué)活動(dòng)中處理學(xué)生與教師間的問題，然后由教師梳理意見，進(jìn)一步完善目標(biāo)教學(xué)法的實(shí)際應(yīng)用。在教學(xué)評價(jià)中，既要以觀察、對話的方式進(jìn)行評價(jià)，又要從學(xué)生的知識目標(biāo)、情感目標(biāo)、技能目標(biāo)等方面對學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)行評價(jià)。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試：（1）考核前。組織相關(guān)教師和專家對臨床相關(guān)病例，包括患者的既往病史、體格檢查結(jié)果、病史等基礎(chǔ)資料進(jìn)行匯總，根據(jù)病例內(nèi)容列出問題。教師與專家討論題目，調(diào)整題目難度，并選擇標(biāo)準(zhǔn)化病人，并請專業(yè)教師對其進(jìn)行簡單的培訓(xùn)。（2）設(shè)計(jì)考核評估。由兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評估。第一個(gè)環(huán)節(jié)15 min，對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行一次全面的入院評估，了解患者的身體狀況、家族史、既往病史、病史、一般資料等基本情況。 并且對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行疾病的檢查和判斷。第二個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間為30 min，內(nèi)容包括3 個(gè)方面。 ①根據(jù)教師和專家準(zhǔn)備的病案材料回答問題， 包括中西醫(yī)診療措施和注意事項(xiàng)。②根據(jù)X 線檢查報(bào)告、心電圖檢查等檢查方式發(fā)現(xiàn)患者有哪些異常， 并簡要說明如何進(jìn)行中西醫(yī)治療（10 min）。③技術(shù)操作（10 min）。 按照教師的要求，中西醫(yī)結(jié)合本科生必須進(jìn)行特殊的中西醫(yī)治療技能操作，包括中醫(yī)辨證治療方案、西醫(yī)治療方案。（3）考核前由應(yīng)試人員應(yīng)出具考核標(biāo)準(zhǔn)，考核按順序進(jìn)行，每次考核應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行，避免干擾。 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由教師和專家共同商定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組中西醫(yī)結(jié)合本科生滿意度（分值0～100 分，評分越高越好）、臨床基本技能考核成績（每一項(xiàng)分值0～100分，評分越高越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中西醫(yī)結(jié)合本科生滿意度比較

研究組滿意度為（94.45±3.41）分，對照組的滿意度為（83.52±2.35）分。研究組滿意度比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組中西醫(yī)結(jié)合本科生臨床基本技能考核成績比較

研究組臨床基本技能考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組中西醫(yī)結(jié)合本科生臨床基本技能考核成績比較[（x±s），分]

3 討論

3.1 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)

中醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。 它經(jīng)過千百年的沉淀，醫(yī)學(xué)理論日趨完善。 近幾年來，它被廣泛用于治療各種疾病[1]。盡管中西方醫(yī)學(xué)在治療方法和體系上存在著差異，但在治療疾病方面各有優(yōu)勢，也各有不足。近幾年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，為了進(jìn)一步提高患者的療效，給患者的康復(fù)帶來更大的益處，越來越多的學(xué)者提倡中西醫(yī)結(jié)合治療。 隨著中西醫(yī)結(jié)合的不斷發(fā)展，近幾年逐漸形成完整的體系，疾病范圍的系統(tǒng)研究也越來越廣泛。中西醫(yī)結(jié)合治療某些疾病，逐漸顯示出明顯的優(yōu)勢，并得到越來越多的醫(yī)護(hù)人員和患者的青睞。

3.2 中西方醫(yī)學(xué)的區(qū)別和聯(lián)系

在中醫(yī)學(xué)上，即“古中醫(yī)”，也就是越是古老的中醫(yī)，其經(jīng)驗(yàn)就越豐富，而西醫(yī)源于國外，出現(xiàn)較晚，兩者最大的不同在于思維方式。 對于各類疾病，中醫(yī)更注重辨證論治， 提倡從整體思維的角度系統(tǒng)地診斷和治療患者。治療各類疾病時(shí)，西醫(yī)的主要特點(diǎn)是注重局部思維，具有較強(qiáng)的分析和布局能力?，F(xiàn)在很多人喜歡借助現(xiàn)代科技來區(qū)分中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)。近幾年來，我國醫(yī)學(xué)科技水平有了很大的提高，各種先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。

所以，中醫(yī)與西醫(yī)單靠現(xiàn)代技術(shù)是無法區(qū)別的，因?yàn)橛行┘膊】梢越柚F(xiàn)代技術(shù)充分發(fā)揮其療效。中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)各有其特點(diǎn)，且相互聯(lián)系。 中西醫(yī)結(jié)合療法是連接人體的橋梁，治療的最終目的是使人們盡可能地遠(yuǎn)離疾病，早日康復(fù)。與此同時(shí)，也正是由于中西方醫(yī)學(xué)的不同，才能更好地與臨床相結(jié)合，在治療上取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，從而發(fā)揮一定的協(xié)同作用。因此，也正是由于這個(gè)原因， 中西醫(yī)結(jié)合治療變得越來越緊密，中西醫(yī)必須結(jié)合。

西方醫(yī)學(xué)對疾病的治療，重視邏輯系統(tǒng)的遵循，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性。同時(shí)，由于中西方醫(yī)學(xué)文化的差異，中醫(yī)更加重視整體問題的解決， 而西醫(yī)則注重局部和微觀的問題。 近幾年來，中西醫(yī)結(jié)合療法不斷發(fā)展，療效顯著。 中西醫(yī)的結(jié)合是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢， 其研究對象與目標(biāo)相同，都是為了人類的健康。與此同時(shí)，中西醫(yī)也不斷用最新的理論有效地解釋疾病的發(fā)生發(fā)展，不斷總結(jié)治療各種疾病的經(jīng)驗(yàn)。 兩者之間可以相互學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短[3-4]。

3.3 以目標(biāo)為導(dǎo)向的個(gè)體化教學(xué)的優(yōu)勢

①制定目標(biāo)教師和醫(yī)生應(yīng)共同制定中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)目標(biāo)。綜合目標(biāo)、技能目標(biāo)和態(tài)度目標(biāo)構(gòu)成整體目標(biāo)，每一位教師共同討論具體細(xì)節(jié)，并設(shè)定教學(xué)目標(biāo)，理論目的在于教授實(shí)習(xí)生中西醫(yī)結(jié)合臨床診療相關(guān)理論知識，包括各類常見疾病的相關(guān)知識，目的是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生能夠獨(dú)立操作，包括診斷、治療相關(guān)疾病。 在態(tài)度上，也是職業(yè)品質(zhì)的一個(gè)方面，如對待工作的態(tài)度、對待患者的態(tài)度以及對待老師和同事的態(tài)度[5-6]。

②達(dá)到目標(biāo)實(shí)習(xí)期間，將知識和技能制作成手冊發(fā)給實(shí)習(xí)生。 實(shí)踐的每個(gè)階段，教師首先要告訴實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)目標(biāo)，這一階段要學(xué)習(xí)哪些知識，掌握哪些技能，以便有針對性地實(shí)施實(shí)習(xí)，確保教學(xué)質(zhì)量[7-8]。 首先要講明理論，再操作，觀察學(xué)生掌握情況，回答問題，然后鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行操作，充分尊重學(xué)生的個(gè)體性。對實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)總結(jié)，提高實(shí)踐能力。通過設(shè)置目標(biāo)，重視個(gè)體化，可促使實(shí)習(xí)生達(dá)到學(xué)習(xí)的目的，提高理論知識和專業(yè)技能[9-10]。

3.4 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的優(yōu)勢

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是指受試者在指定時(shí)間內(nèi)一次通過各檢查站進(jìn)行不同層次的考核，提出診斷結(jié)果和處理方法，得到檢驗(yàn)結(jié)果[11]。 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是一種臨床能力評價(jià)方法，它通過評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)實(shí)習(xí)生的實(shí)際臨床能力、教育質(zhì)量。 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試系統(tǒng)包括一系列模擬臨床條件的試驗(yàn)站。 對實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，真正檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生的能力與素質(zhì)[12]。 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試根據(jù)訓(xùn)練大綱和考試大綱設(shè)置考點(diǎn)， 模擬實(shí)際臨床場景，并根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)客觀評價(jià)考生的各項(xiàng)臨床能力。 所以，建立客觀的、結(jié)構(gòu)化的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試體系是十分必要的，它不僅是對實(shí)習(xí)生的臨床能力和教學(xué)質(zhì)量的真正考驗(yàn)，也是學(xué)習(xí)的延伸。 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試通過標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬臨床患者的實(shí)際臨床。與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試相關(guān)的實(shí)習(xí)生可對標(biāo)準(zhǔn)化病人的臨床問題進(jìn)行評估、診斷、計(jì)劃和相應(yīng)的臨床[13]。 按照工作標(biāo)準(zhǔn)對實(shí)習(xí)生進(jìn)行評分—評價(jià)他們的實(shí)際操作能力。 另外，主考人員可以評價(jià)實(shí)習(xí)生與標(biāo)準(zhǔn)病人的交流，包括他們的人際交流能力和職業(yè)態(tài)度。 另外，標(biāo)準(zhǔn)化病人也可根據(jù)自己的需要模擬一些意外或特殊情況，因此，主考人會(huì)根據(jù)臨床人員的反應(yīng)及治療方式來評估他們的適應(yīng)能力、問題分析、問題解決和批判思考[14-15]。

該研究研究組中西醫(yī)結(jié)合本科生滿意度高于對照組，臨床基本技能考核成績高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合本科生實(shí)施以目標(biāo)為導(dǎo)向的個(gè)體化教學(xué)結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試效果確切，可提高中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)質(zhì)量。