基于“中醫(yī)+”思維的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的研究

李益亮，楊曉江，姚金龍，游柏穩(wěn)

1.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務部，湖南長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨傷科，湖南長沙 410005；4.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院院長辦公室，湖南長沙 410005

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)療教育協(xié)同強化中醫(yī)學者和人才培養(yǎng)改革的關鍵環(huán)節(jié)，是培育中醫(yī)學者的有效手段，是鞏固中醫(yī)臨床醫(yī)師團隊根基的有效方式。目前在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中尚缺乏全面的、深刻的系統(tǒng)的中醫(yī)思維和中醫(yī)教學培養(yǎng)體系以及有效的教學模式和方法，更缺乏中醫(yī)臨床思辨能力的練習與規(guī)范，導致學生理論知識與臨床實踐脫節(jié)嚴重，從而使得臨床診斷和辨證不全面、不系統(tǒng)、不理性，最終導致臨床辯證與用藥束手無策[1]。 因此如何培養(yǎng)學員的中醫(yī)臨床思維就顯得尤為重要和迫切；隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”思維模式逐步成為主流創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)方式，“中醫(yī)+”思維應運而生[2]?！爸嗅t(yī)+”思維指的是以中醫(yī)藥為重點概念，不拘泥于傳統(tǒng)理念，開放思維，用于開拓創(chuàng)新，使得中醫(yī)藥思維與多元化學科相交融，從而達到新的高度[3-4]。該課題組依照“中醫(yī)+”思維，一是“中醫(yī)藥學科內(nèi)部+”，以“中醫(yī)文化+中醫(yī)典籍+醫(yī)案+跟師學習”的教學模式；二是“中醫(yī)藥學+X”，即結(jié)合模擬醫(yī)學[5]；對2017 年9 月—2018 年9 月湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院2017 級碩士研究生60 名學員中醫(yī)臨床思維的形成進行研究，以期創(chuàng)新教學模式，提高中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量，進一步提升學員中醫(yī)診治能力，進而創(chuàng)新中醫(yī)學術，擴大臨床陣地，弘揚中醫(yī)文化。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院2017 級碩士研究生60 名，觀察組為“中醫(yī)+”組30 名，對照組為“傳統(tǒng)規(guī)范化規(guī)培”組30 名。 觀察組中，男16 名，女14 名；平均年齡（24.2±2.4）歲。 對照組中，男17 名，女13 名；平均年齡（24.8±2.6）歲。兩組人員在年齡、性別等基本資料上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對照組：采取國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準》（試行）執(zhí)行。具體包括：①對照組學員在骨傷四科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診科、重癥監(jiān)護室、普外科每個科室分別輪轉(zhuǎn)兩個月。②在各個科室學習中，跟隨各個帶教老師完成常見疾病的處理、患者的管理、病歷的書寫工作。 ③每周完成一次門診跟師學習，并詳細記錄，完成跟師筆記。

觀察組：在對照組的基礎上融合中醫(yī)文化的學習、中醫(yī)典籍的學習、醫(yī)案的學習，另外再結(jié)合模擬醫(yī)學的應用進行全方位規(guī)范化培訓學習[6-7]。①采用線上學習的形式完成中醫(yī)文化的學習、中醫(yī)典籍的學習、醫(yī)案的學習，2 次/周。 ②結(jié)合模擬醫(yī)學的應用在湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院臨床技能中心進行，由該院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓辦公室（規(guī)培辦）統(tǒng)一安排學習及考核。

1.3 觀察指標

①自我評價問卷調(diào)查。培訓結(jié)束后以不記名的方式由規(guī)培辦向?qū)W員發(fā)放問卷調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括激發(fā)學習中醫(yī)興趣、提高臨床診斷能力、提升自我學習能力、提高自我時間規(guī)劃能力、提高中醫(yī)臨床思維能力、臨床知識全面掌控；由學員根據(jù)自身情況進行自我評分，滿分100 分[8]。

②任務完成情況。由規(guī)培辦每半年統(tǒng)一對所有學員的任務完成情況進行統(tǒng)計，若首次檢查未完成，則進行通報并督促未完成任務學員高效完成學習任務；學年底進行綜合任務考察[9]。

③考核成績。請該院5 名中醫(yī)高級職稱專家根據(jù)年度規(guī)范化培訓情況進行綜合命題及進行評分。分為理論知識考核和臨床技能操作考核，其中理論考核主要考察臨床中醫(yī)思辨、疾病診斷、開方用藥及醫(yī)患溝通等；臨床技能操作考核主要對中西醫(yī)急救、中醫(yī)脈診、外科無菌操作、針灸操作等方面進行綜合考核。 理論考核占60%+技能考核占40%，共100 分[10]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料均符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學員自我評價對比

根據(jù)培訓后教學效果問卷調(diào)查結(jié)果得分統(tǒng)計可知，基于“中醫(yī)+”思維進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對學員的中醫(yī)興趣培養(yǎng)、臨床診斷能力的提升、自我學習能力的提高、自我時間規(guī)劃能力的把控、中醫(yī)思維能力的提高及臨床知識的全面掌控的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學員自我評價對比[（x±s），分]

2.2 兩組學員規(guī)范化培訓任務完成情況對比

觀察組和對照組最終都能有效完成學年安排的規(guī)范化培訓學習任務，兩組完成情況對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學員規(guī)范化培訓任務完成情況對比

2.3 兩組學員學年度綜合考評成績比較

觀察組理論考核成績?yōu)椋?0.93±3.92）分，臨床操作考核成績?yōu)椋?0.13±2.58）分，成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學員考核成績比較[（x±s），分]

3 討論

3.1 提高中醫(yī)文化底蘊

當代醫(yī)學碩士研究生缺乏對中醫(yī)文化的認識；而中醫(yī)藥文化是中華民族傳統(tǒng)文化中不可缺少的部分，是現(xiàn)代中醫(yī)藥學的內(nèi)在支柱和思想源泉，是中醫(yī)藥教育與科研的靈魂和根基[11-12]。 促進中醫(yī)藥文化教育不僅能夠使中醫(yī)學者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)文化的魅力與感染力，還能由此激發(fā)出對中醫(yī)學習的熱愛，樹立中醫(yī)文化的信心。傳承與發(fā)展是發(fā)展中醫(yī)文化的基礎，創(chuàng)新是發(fā)展中醫(yī)文化的動力[13]。 因此，加強中醫(yī)文化培養(yǎng)，提高每一位醫(yī)學生的中醫(yī)文化底蘊，才能培養(yǎng)出具有“仁德之心、仁術之能、仁人之行”的高素質(zhì)中醫(yī)人才[14]。

3.2 提高中醫(yī)理論水平

本科階段的中醫(yī)理論學習比較多而雜，雖然學員對大多數(shù)經(jīng)典條文都進行了背誦，但對其理解還非常淺薄，不能融匯貫通，進入研究生規(guī)培階段時，很難將自己的理論知識應用于臨床，還是中醫(yī)理論水平不夠[15]；中醫(yī)四大經(jīng)典等經(jīng)典著作是中醫(yī)理論體系的靈魂所在，構(gòu)成了整個中醫(yī)理論框架，是中醫(yī)發(fā)展的支柱[16]；研究生需要加強對經(jīng)典的學習，從熟背并認真理解每一條經(jīng)典開始，夯實基礎，理論聯(lián)系與臨床，及時總結(jié)學習每一部經(jīng)典著作的心得，加強同學之間的探討。

3.3 拓寬中醫(yī)臨床思維與方法

對于中醫(yī)臨床思維的規(guī)范化培訓，要分時間段進行，不能一蹴而就，要循序漸進、潛移默化、不斷深入。比如在早期研習醫(yī)案時，都是對中醫(yī)理論的理解和鞏固，其實此時應該結(jié)合領悟分析法，以學為主，而不是背。也有學者提出“醫(yī)者意也”的理論，中醫(yī)大多是靠自己領悟，是一種“教”不出的學科，是醫(yī)者們通過長期臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)所沉淀下的思辨規(guī)律。 所以，在鞏固中醫(yī)基礎理論的同時，也要多看，多聽，多做，多想，多悟，多臨床、早臨床、反復臨床，在臨床中獲取中醫(yī)枳實的精華所在，而這個實踐段以“感”為主。大多數(shù)學者獲得的中醫(yī)知識是零散的、碎片化的，要學會結(jié)合實際，學會總結(jié)規(guī)律，掌握一類、幾類病證的特點，整理出規(guī)律，這個階段以“闡釋”為主，以“思”為主，做到圓機活法，不拘一格，讓中醫(yī)臨床思維在此階段得到形成、凝練與提升。再者，近年來熱門的數(shù)據(jù)挖掘法和模式匹配法都是深入挖掘醫(yī)案信息的有效方法，受到很多醫(yī)家的推廣和贊揚。

中醫(yī)臨床思維必須要在中醫(yī)臨床中運用才能體現(xiàn)其價值，它的特點與方式方法匯聚了歷代醫(yī)家在行醫(yī)過程中的智慧精華與臨床經(jīng)驗總結(jié)，其受中華傳統(tǒng)文化的影響較大，尤其是受自然哲學思想的影響[17]。 醫(yī)案醫(yī)話是中醫(yī)臨床經(jīng)驗的特色實踐記錄，能全方位體現(xiàn)與表達各位醫(yī)家的辯證思維和用藥特點。 通過醫(yī)案來教學中醫(yī)，能更快地激發(fā)學生對中醫(yī)的學習興趣，開闊學生的辯證思路；通過醫(yī)案的學醫(yī)，能夠使既往學過的中醫(yī)理論劑經(jīng)典課程的相關知識點融會貫通，熟練運用，得以疏通與強化[18]。

3.4 繼承發(fā)揚中醫(yī)學術經(jīng)驗

中醫(yī)藥需迫切解決的問題是繼承與發(fā)展，缺乏傳承使得如今中醫(yī)人才極度匱乏，中醫(yī)文化發(fā)展受阻，而無繼承何談發(fā)展與創(chuàng)新。中醫(yī)是一個經(jīng)驗性的醫(yī)學學科，中醫(yī)獨特的理論和臨床思辨能力決定了中醫(yī)人才選拔的困難性及中醫(yī)經(jīng)驗傳承的復雜性[19]。 所以，學生跟師學習是傳承中醫(yī)文化的重要途徑，是提升中醫(yī)水平的最佳方法。它能讓學生更加直觀地了解到患者的病情與老師看病的辯證過程、思維方法、用藥手段，從而更加深入地了解病因、疾病、證型、藥物、患者之間的邏輯關系，最終深化對中醫(yī)的理解。同時通過跟師后學習整理筆記，總結(jié)名醫(yī)經(jīng)驗，由名醫(yī)點評分析，取其精華，書寫論文，更好地繼承并發(fā)揚名醫(yī)學術經(jīng)驗[20]。

3.5 提升臨床實踐能力

理論應用于臨床面臨著學生自身缺乏經(jīng)驗，信心不足，以及老師不放手等情況，阻礙了理論向臨床轉(zhuǎn)化的進程；而通過“結(jié)合模擬醫(yī)學”教學的應用，學生可通過多次全真模擬操作提升臨床實踐能力，不斷總結(jié)自身問題，完善自身理論體系，大大提高了學習效率，更快地在臨床中實踐，同時大大減少了醫(yī)療事故的發(fā)生[21-23]。

4 結(jié)語

通過結(jié)合中醫(yī)+模式的規(guī)范化培訓學習，可提高學生對中醫(yī)文化的興趣，加強其對中醫(yī)基礎理論的學習掌握，拓寬臨床思維，將理論知識與臨床實踐完美融合，加快醫(yī)學生的培養(yǎng)進程，同時也可更好地促進中醫(yī)學術的繼承與發(fā)展?！爸嗅t(yī)+”是當代中醫(yī)藥發(fā)展的機遇，值得深刻探討。