微創(chuàng)治療幕上腦出血術(shù)中、術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床研究

吳澤宇，孫 杰，劉興海，歐陽(yáng)超，蘇 平，高 鴻*

（1.南充市中心醫(yī)院疼痛科，四川南充 637000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院神經(jīng)外科，昆明 650011）

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，最常見的病因是高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化，是神經(jīng)內(nèi)、外科常見的多發(fā)性疾病之一。最新文獻(xiàn)報(bào)道，每年腦出血的發(fā)病率為（12～15）∕10萬(wàn)人，在西方國(guó)家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%；我國(guó)腦出血的比例更高，占腦卒中的18.8%～47.6%，重度高血壓腦出血患者殘疾風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后不良率高，發(fā)病30 d 的病死率高達(dá)35%～52%，僅有約20%的患者在6 個(gè)月后能夠恢復(fù)生活自理能力〔1〕。因此，合理的治療高血壓腦出血患者，可改善患者結(jié)局。顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測(cè)儀作為神經(jīng)外科重要的監(jiān)測(cè)手段，能實(shí)時(shí)反映顱內(nèi)壓力的變化，臨床醫(yī)師可根據(jù)ICP 變化選擇不同的診療措施。本研究分析ICP監(jiān)測(cè)在微創(chuàng)治療高血壓致幕上腦出血患者診治過(guò)程中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院2017年6月至2019年6月收治的高血壓幕上腦出血且接受微創(chuàng)治療的患者68例。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組（以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)測(cè)組”）及對(duì)照組，每組34例。監(jiān)測(cè)組：男性20例，女性14例；年齡42～78歲，平均年齡（65.70±8.57）歲；血腫量30～100 mL，平均血腫量（64.91±14.01）mL；入院格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分5～12 分，平均評(píng)分（7.64±1.70）分。對(duì)照組：男性18 例，女性16 例；年齡45～75 歲，平均年齡（63.35±7.21）歲；血腫量30～80 mL，平均血腫量（61.76±10.18）mL；入院GCS 評(píng)分4～12 分，平均評(píng)分（7.09±1.71）分。兩組患者性別、年齡、血腫量、入院GCS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得昆明市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕且24 h 內(nèi)入院，影像學(xué)檢查示出血位置處于幕上；②經(jīng)本次影像學(xué)檢查排除外腦血管病及腫瘤卒中；③有手術(shù)指征且選擇微創(chuàng)手術(shù)；④有完整的治療周期；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)病前已經(jīng)存在神經(jīng)功能障礙；②入院時(shí)已經(jīng)存在嚴(yán)重并發(fā)癥及心肺功能衰竭表現(xiàn)；③影像學(xué)檢查示嚴(yán)重腦疝表現(xiàn)者；④不符合入組標(biāo)準(zhǔn)。入組患者需滿足所有納入標(biāo)準(zhǔn)，符合排除標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)則給予排除。

1.3 研究方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄并比較兩組患者一般資料及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，一般資料主要包括性別、年齡、血腫量、入院GCS 評(píng)分，術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料包括術(shù)中血腫抽吸量、術(shù)后使用甘露醇量、復(fù)查CT 次數(shù)、電解質(zhì)紊亂率、腎功能損傷率、肺部感染率、顱內(nèi)感染率、消化道出血率、再發(fā)出血率、住院時(shí)間、住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）時(shí)間、住院費(fèi)用。GCS 評(píng)分〔2〕標(biāo)準(zhǔn)參照最新標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前血腫量體積采用多田公式（血腫量（mL）=［長(zhǎng)（cm）×寬（cm）×層厚（cm）］∕2），電解質(zhì)紊亂、腎功能損傷以抽血查電解質(zhì)及腎功能相關(guān)指標(biāo)為準(zhǔn)，顱內(nèi)感染參照最新顱內(nèi)感染指標(biāo)為準(zhǔn)〔3〕。記錄兩組患者出院3 月GOS（格拉斯哥預(yù)后評(píng)分）評(píng)價(jià)日常生活能力，其中GOS 5 分為預(yù)后良好，4 分為預(yù)后中等，1～3 分為預(yù)后不良。

1.4 治療方法監(jiān)測(cè)組根據(jù)術(shù)前CT 影像，在頭顱表面標(biāo)記血腫投影、血腫最大平面及長(zhǎng)軸方向，避開重要功能區(qū)，手術(shù)視野常規(guī)消毒鋪巾后，于穿刺點(diǎn)用小尖刀切開皮膚約5 mm，椎顱至硬腦膜。使用穿刺針由穿刺點(diǎn)皮下移行約3 cm 穿出皮膚，沿穿刺針置入顱內(nèi)壓探頭（codman，美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)），置入顱內(nèi)約2 cm，持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP 值，固定顱內(nèi)壓探頭。取帶探針的12F引流管（天津塑研）沿血腫方向垂直插入腦內(nèi)血腫腔，見暗紅色血液流出，取5 mL注射器反復(fù)抽吸沖洗，抽出陳舊性血液，直至ICP下降至5 mmHg（1 mmHg=1.333 3 kPa）左右，觀察30 min，ICP 變化在5 mmHg，術(shù)野無(wú)明顯新鮮出血，予固定引流管，外接一次性使用腦室外引流裝置，手術(shù)完畢。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP 的變化，術(shù)后根據(jù)ICP 的變化調(diào)整使用脫水藥物（首選20%甘露醇125 mL∕25 g，當(dāng)ICP＜20 mmHg，不使用脫水藥物，當(dāng)ICP處于20～40 mmHg，調(diào)整脫水藥物，當(dāng)ICP持續(xù)＞40 mmHg，脫水效果差的患者行去骨瓣減壓術(shù)）。當(dāng)度過(guò)術(shù)后腦水腫高峰期（3～5 d），ICP＜15 mmHg達(dá)1 d 以上，波動(dòng)范圍于5 mmHg 內(nèi)，可拔出顱內(nèi)壓探頭，一般在5～7 d。對(duì)照組根據(jù)術(shù)前CT影像，在頭顱表面標(biāo)記血腫投影、血腫最大平面及長(zhǎng)軸方向，避開重要功能區(qū)，手術(shù)視野常規(guī)消毒鋪巾后，于穿刺點(diǎn)用小尖刀切開皮膚約5 mm，椎顱至硬腦膜。取帶探針的12F引流管（天津塑研）沿血腫方向垂直插入腦內(nèi)血腫腔，見暗紅色血液流出，取5 mL 注射器反復(fù)抽吸沖洗，根據(jù)術(shù)前計(jì)算血腫量抽出陳舊性血液，使殘余血腫量＜15 mL，觀察30 min，術(shù)野無(wú)明顯新鮮出血，予固定引流管，外接一次性使用腦室外引流裝置，手術(shù)完畢。兩組患者術(shù)后都常規(guī)給予止血、脫水降顱壓，預(yù)防感染、控制血壓等綜合治療。監(jiān)測(cè)組根據(jù)ICP 變化及時(shí)復(fù)查CT，明確ICP 變化原因，對(duì)照組根據(jù)患者意識(shí)變化定時(shí)復(fù)查CT。監(jiān)測(cè)組術(shù)后并發(fā)2例顱內(nèi)壓探頭脫落不良事件，1例并發(fā)出血，因ICP監(jiān)測(cè)壓力不高，未再次手術(shù)。對(duì)照組術(shù)后2例并發(fā)出血，2例再次手術(shù)行去骨瓣減壓術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料使用（xˉ±s），組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（Q1-Q3）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較兩組患者術(shù)中血腫抽吸量、術(shù)后使用甘露醇量、復(fù)查CT 次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較［M（Q1-Q3），（xˉ± s）］

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后再發(fā)出血率、肺部感染率、顱內(nèi)感染率、消化道出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而監(jiān)測(cè)組電解質(zhì)紊亂率、腎功能損傷率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 兩組患者住院時(shí)間及費(fèi)用情況比較監(jiān)測(cè)組住院時(shí)間、住NICU 時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者出院情況比較兩組患者出院3 月后GOS 比較，監(jiān)測(cè)組患者出院預(yù)后不良率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者住院時(shí)間及費(fèi)用比較［M（Q1-Q3）］

表4 兩組患者出院情況比較［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病引起腦血管破裂，其發(fā)生發(fā)展分為血壓增高（腦血管損傷的病理基礎(chǔ)），星形膠質(zhì)細(xì)胞破壞，腦出血量進(jìn)一步擴(kuò)大，腦出血后發(fā)生繼發(fā)性損傷等過(guò)程〔4〕。治療方法分為手術(shù)治療及保守治療，在高血壓腦出血手術(shù)治療中微創(chuàng)治療常作為首選。Gui 等〔5〕在對(duì)126 例高血壓腦出血患者進(jìn)行手術(shù)方法研究中發(fā)現(xiàn)，與小骨窗開顱治療高血壓相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有更有效、更安全，出血更少，預(yù)后更好，神經(jīng)功能恢復(fù)更好的優(yōu)點(diǎn)。Sun等〔6〕探討89 例高血壓腦出血患者在不同手術(shù)方式下，分析患者術(shù)中、術(shù)后情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，鎖孔內(nèi)鏡治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、效果好、手術(shù)時(shí)間短、出血減少、血腫清除率高等優(yōu)點(diǎn)，其認(rèn)為術(shù)中微拉技術(shù)的應(yīng)用和在盡可能短的時(shí)間內(nèi)清除腦內(nèi)血腫是導(dǎo)致日常生活能力評(píng)分高的關(guān)鍵因素。腦出血后治療的主要目的是清除部分血腫，解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，但清除血腫量仍存在爭(zhēng)議。2019 版中國(guó)腦出血診治指南〔1〕指出微創(chuàng)治療腦出血應(yīng)盡可能清除血腫，使殘余血腫＜15 mL，可能會(huì)提高患者好的結(jié)局率（Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。黃耿濱〔7〕在對(duì)45例高血壓腦出血的微創(chuàng)治療研究中發(fā)現(xiàn)，清除20%血腫能有效解除占位效應(yīng)，達(dá)到治療效果，殘余血腫可以對(duì)血腫腔起壓迫作用，達(dá)到止血目的。祁海暉〔8〕臨床研究中發(fā)現(xiàn)在ICP 監(jiān)測(cè)下抽吸部分血腫達(dá)到滿意值，未發(fā)生不良事件，因此，在ICP監(jiān)護(hù)下是否需要進(jìn)一步抽吸仍需探討。本研究顯示在ICP 監(jiān)護(hù)下，兩組患者術(shù)中血腫抽吸量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。監(jiān)護(hù)組在ICP 指導(dǎo)下會(huì)清除更少的血腫，及時(shí)停止手術(shù)，從結(jié)局看，并不會(huì)增加其不良事件發(fā)生率。由于腦實(shí)質(zhì)破壞，腦出血患者存在不同程度的意識(shí)障礙，術(shù)前、術(shù)后查體不能反映或不能及時(shí)反映其真實(shí)情況。該類患者表現(xiàn)顱高壓癥狀需要一定時(shí)間，臨床醫(yī)師不能準(zhǔn)確、及時(shí)作出處理，勢(shì)必造成該類患者的繼發(fā)性損傷，增加病死率及致殘率。ICP監(jiān)測(cè)能實(shí)時(shí)反映患者真實(shí)顱內(nèi)壓力，在顱內(nèi)壓力有波動(dòng)變化時(shí)，臨床醫(yī)師可通過(guò)一定手段調(diào)整至目標(biāo)壓力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治，減少腦組織繼發(fā)性損傷，改善患者預(yù)后。

在高血壓腦出血術(shù)后的臨床治療中，防止術(shù)后出血的發(fā)生及減輕腦水腫是其主要的治療目標(biāo)。腦水腫是腦出血后必然發(fā)生的病理生理過(guò)程，是腦出血后二次損傷的主要原因。唯有合理使用藥物減輕水腫，減輕并發(fā)癥發(fā)生。腦出血后腦水腫管理專家共識(shí)〔9〕上推薦使用脫水劑、七葉皂苷鈉、亞低溫、高壓氧治療等方法治療腦水腫。甘露醇作為臨床上最常見的脫水劑，主要是提高血漿滲透壓使組織脫水，降低顱內(nèi)壓。王澍等〔10〕在2019 年發(fā)表的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)半量與全量甘露醇治療腦水腫后顱高壓的療效無(wú)明顯差異，而半量甘露醇安全性更高。甘露醇最常見的不良反應(yīng)是水和電解質(zhì)紊亂，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)增加其不良反應(yīng)發(fā)生率，短時(shí)間、小劑量使用甘露醇不能達(dá)到理想ICP，術(shù)后使用ICP監(jiān)測(cè)，可在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行目標(biāo)性脫水，使得甘露醇的使用更加合理、科學(xué)。本研究中監(jiān)測(cè)組甘露醇使用量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其電解質(zhì)紊亂率及腎功能損傷率也顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與既往文獻(xiàn)〔11〕報(bào)道一致，更加說(shuō)明ICP 監(jiān)測(cè)的重要性。而在兩組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用的比較中，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮盡管監(jiān)測(cè)組患者較對(duì)照組患者多花費(fèi)顱內(nèi)壓傳感器費(fèi)用，但能在術(shù)后減少相關(guān)藥物的使用及復(fù)查影像學(xué)的次數(shù)，更科學(xué)地指導(dǎo)相關(guān)治療。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化，根據(jù)變化的數(shù)值能有效預(yù)測(cè)患者繼發(fā)性腦損傷的程度及短期預(yù)后水平〔10〕，研究結(jié)果顯示監(jiān)測(cè)組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，本研究中出院3 月后GOS 比較，監(jiān)測(cè)組患者出院預(yù)后不良率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此住院期間ICP 變化值也可以作為預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。ICP 監(jiān)測(cè)能在腦出血術(shù)后指導(dǎo)藥物治療，評(píng)估患者整體預(yù)后水平，其并不增加顱內(nèi)感染率及其他不良事件發(fā)生率，但I(xiàn)CP 監(jiān)測(cè)也存在弊端〔12〕，ICP 監(jiān)測(cè)屬于有創(chuàng)操作，對(duì)術(shù)者要求較高，不慎操作可能加重腦組織損傷及其他不良事件發(fā)生率。

綜上所述，幕上高血壓腦出血患者術(shù)中及術(shù)后持續(xù)性ICP監(jiān)測(cè)，能科學(xué)指導(dǎo)甘露醇的使用，減少脫水藥物使用后電解質(zhì)紊亂及腎功能損傷率的發(fā)生，減少CT 復(fù)查次數(shù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，改善患者預(yù)后，并不增加術(shù)后顱內(nèi)感染率及其他不良事件發(fā)生率，具有良好的臨床使用價(jià)值與最新理念〔13〕知識(shí)一致。本研究仍屬于小樣本對(duì)照研究，可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定影響，未來(lái)仍需多中心大樣本綜合性研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，更加有益指導(dǎo)臨床。