個(gè)案管理聯(lián)合跨理論模型在慢性腎臟病全程管理中的應(yīng)用▲

卿 偉 唐利群 皇甫志敏 鄒兆華 羅 爽

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，德陽(yáng)市 618000，電子郵箱：307507834@qq.com)

慢性腎臟病已成為全球公共健康問(wèn)題之一[1]。我國(guó)慢性腎臟病患病率為10.8%，西南地區(qū)則高達(dá)18.3%[2-3]，龐大的慢性腎臟病患者群體對(duì)慢病管理工作提出新的挑戰(zhàn)，探索新的管理方法是當(dāng)務(wù)之急。個(gè)案管理是一種新型醫(yī)療管理模式，其以個(gè)案為中心，以整合和提供服務(wù)為重點(diǎn)，最終達(dá)成質(zhì)量和成本效益兼顧的目標(biāo)，是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理和監(jiān)控的有效手段之一[4]。跨理論模型也稱行為分階段轉(zhuǎn)變理論，其整合了若干個(gè)行為干預(yù)模型的基本原則和方法，是以社會(huì)心理學(xué)為理論基礎(chǔ)的、一個(gè)有目的的行為改變模型，可分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持五個(gè)階段，體現(xiàn)個(gè)體不同的改變意愿及態(tài)度，是跨理論模型中的時(shí)間維度。通過(guò)使用變化階段的框架，可將紛亂繁多的健康教育內(nèi)容整理成有序、有結(jié)構(gòu)的整體措施[5-6]。可根據(jù)行為改變者的需求，從身心兩方面提供有針對(duì)性的行為支持，從而有效幫助個(gè)體建立健康行為[5]。研究結(jié)果均顯示[7-8]，個(gè)案管理在慢性腎臟病管理中應(yīng)用取得有效成效；黃蓉芳[9]研究顯示，跨理論模型可以提高慢性腎臟病患者在治療過(guò)程中的依從性。本文將個(gè)案管理模式與跨理論模型相結(jié)合，對(duì)慢性腎臟病患者進(jìn)行全程管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月在我院就診的慢性腎臟病患者90例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)疾病結(jié)局質(zhì)量倡議臨床指南中的慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；意識(shí)清楚能配合治療者；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或老年癡呆癥者；合并嚴(yán)重心肺疾病者；已接受透析治療或腎移植者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。觀察組原發(fā)病中慢性腎小球腎炎21例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病5例，多囊腎性腎病2例，梗阻腎2例，紅斑狼瘡性腎病3例；對(duì)照組原發(fā)病中慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病7例，多囊腎性腎病1例，梗阻腎2例，紅斑狼瘡性腎病2例。兩組患者性別、年齡、文化程度等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。該研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)的管理。責(zé)任護(hù)士在患者住院期間建立慢性腎臟病的健康電子檔案，登記患者詳細(xì)資料；給予出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括知識(shí)宣教、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、情感支持；建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺(tái)，包括慢性腎臟病微信群/QQ群，定期推送多學(xué)科的健康宣教；每個(gè)月進(jìn)行定期電話隨訪，督促患者來(lái)院復(fù)診。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用個(gè)案管理聯(lián)合跨理論模型管理方法。在患者入院前、住院中、出院后的全過(guò)程進(jìn)行干預(yù)。個(gè)案管理聯(lián)合跨理論管理具體實(shí)施方法如下。

1.2.2.1 成立研究小組：由2名醫(yī)生、3名護(hù)士、1名個(gè)案管理師、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名心理咨詢師組成研究小組，小組成員均有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人，對(duì)小組成員進(jìn)行研究方案培訓(xùn)，包括個(gè)案管理全程管理要點(diǎn)(院前管理、院內(nèi)管理、院外延續(xù)管理)、跨理論模型的5個(gè)階段[7](即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段)，以及個(gè)案全程管理與跨理論模型結(jié)合的注意事項(xiàng)等。

1.2.2.2 院前管理：即前意向階段和意向階段，指?jìng)€(gè)體在未來(lái)6個(gè)月無(wú)行為改變的意愿或有行為改變的打算并采取行動(dòng)，但沒(méi)有明確的計(jì)劃，運(yùn)用跨理論模型的意識(shí)喚起與生動(dòng)解說(shuō)、自我評(píng)價(jià)、環(huán)境再評(píng)價(jià)策略，將前意向階段和意向階段的干預(yù)措施融入院前管理中，充分發(fā)揮慢性腎病護(hù)理門診——慢病管理護(hù)理工作室的前移作用，主要措施有：(1)多科室合作。腎內(nèi)科加強(qiáng)與體檢中心、檢驗(yàn)科、其他科室的合作，將尿檢異?；蚰I功能異常的患者納入慢病門診管理。(2)首診心理訪談?；颊呓邮茏约夯寄I病需要一個(gè)心理過(guò)程，在門診就診時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)的心理咨詢師對(duì)患者進(jìn)行心理訪談，了解患者的想法和需求，引導(dǎo)患者接受并認(rèn)識(shí)疾病，將訪談結(jié)果反饋給專科護(hù)士，針對(duì)患者情況做個(gè)性化輔導(dǎo)。(3)護(hù)理門診暖心行動(dòng)。讓患者認(rèn)識(shí)腎臟疾病，加入和融入腎病朋友群體，鼓勵(lì)腎病朋友之間的正面教育；掌握患者家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，必要時(shí)進(jìn)行家屬訪談；積極做好患者及家屬的科普教育活動(dòng)。(4)與病區(qū)建立無(wú)縫聯(lián)系。告知患者預(yù)約住院流程和出現(xiàn)不適時(shí)的緊急住院流程，讓患者在院前提前做好心理準(zhǔn)備。

1.2.2.3 院內(nèi)管理：即準(zhǔn)備階段和行動(dòng)階段，指?jìng)€(gè)體已經(jīng)采取了一些行為準(zhǔn)備步驟或者已經(jīng)發(fā)生了行為改變，但要防止行為改變退化和終止，運(yùn)用跨理論模型的自我解放與社會(huì)解放、幫助關(guān)系、反條件作用，將模型思想融入院內(nèi)管理，通過(guò)院前管理的基礎(chǔ)工作，患者對(duì)腎病已有一定的了解，心理經(jīng)歷了否定到接受的階段。主要措施有：(1)開(kāi)展腎病朋友暢談會(huì)，分享自己的就醫(yī)體會(huì)，傳播正能量，病友間相互鼓勵(lì)和幫助。(2)開(kāi)展形式多樣的健康教育，制作圖文并茂的宣傳單、生動(dòng)形象的視頻，開(kāi)展主題集中授課以及以患者提問(wèn)式的學(xué)習(xí)，讓患者由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，解放自我，做健康教育的主角。(3)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者情況制訂營(yíng)養(yǎng)食譜和計(jì)劃。(4)做好出院宣教，指導(dǎo)門診掛號(hào)流程。(5)根據(jù)患者24 h尿蛋白定量、腎功能情況和自理管理能力分級(jí)，將患者分為平穩(wěn)患者、低風(fēng)險(xiǎn)患者、高風(fēng)險(xiǎn)患者，針對(duì)不同分級(jí)患者給予相應(yīng)的管理方案，讓患者在院內(nèi)管理中充分認(rèn)識(shí)自己、認(rèn)識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸，改變不良的生活方式，按照疾病的健康教育管理自己的疾病。

1.2.2.4 院外延續(xù)管理：即維持階段，指?jìng)€(gè)體的行為改變已經(jīng)持續(xù)6個(gè)月以上，自覺(jué)形成了一種良好的習(xí)慣，將跨理論模型中強(qiáng)化管理、刺激控制策略管理融入院外延續(xù)管理中。(1)充分利用互聯(lián)網(wǎng)+，建立腎上線群，邀請(qǐng)每位患者或家屬入群，采用5E康復(fù)模式進(jìn)行宣教，宣教內(nèi)容包括教育、鼓勵(lì)、運(yùn)動(dòng)、工作、評(píng)估，宣教方式主要有圖片、文字、視頻、音頻，宣教頻率每個(gè)月重復(fù)定期推送。(2)個(gè)體化的電話隨訪，以達(dá)到隨訪同質(zhì)化效果，根據(jù)患者自理管理能力分級(jí)的不同制訂不同的電話隨訪計(jì)劃，見(jiàn)表2。(3)每季度召開(kāi)專題授課、腎臟病日公益講座、社區(qū)知識(shí)講座。(4)針對(duì)特殊病例，在慢病門診開(kāi)展護(hù)理多學(xué)科協(xié)作。(5)開(kāi)展腎病患者巴林特小組活動(dòng)，從內(nèi)心深處讓患者認(rèn)識(shí)疾病，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)以上措施反復(fù)強(qiáng)化隨訪的重要性，讓患者堅(jiān)持隨訪，遵醫(yī)囑用藥，延緩疾病的進(jìn)展。

表2 個(gè)體化的電話隨訪

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者出院后6個(gè)月以下指標(biāo)。(1)隨訪依從性。門診隨訪依從率=實(shí)際隨訪的次數(shù)/應(yīng)當(dāng)隨訪總次數(shù)×100%。應(yīng)當(dāng)隨訪次數(shù)為患者6個(gè)月應(yīng)該來(lái)門診復(fù)查的總次數(shù)(平穩(wěn)患者每2個(gè)月1次；低風(fēng)險(xiǎn)患者每個(gè)月1次；高風(fēng)險(xiǎn)患者每個(gè)月4次)。(2)治療依從性。采用陳偉紅等[11]設(shè)計(jì)的治療依從性問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者出院時(shí)及出院后6個(gè)月的治療依從性，該問(wèn)卷包括服藥、門診隨訪、生活習(xí)慣、自我監(jiān)測(cè)、飲食和自我保健依從性6個(gè)維度共14個(gè)條目，各條目均采用4級(jí)評(píng)分法，即根本未做到(1分)、偶爾做到(2分)、基本做到(3分)和完全做到(4分)，得分越高表明依從性越好。(3)自我管理行為。采用于萍等[12]編制的慢性腎臟病患者自我管理量表，用于測(cè)量1～5期未接受腎臟替代治療的慢性腎臟病患者的自我管理水平。量表Cronbach α系數(shù)為0.902。該量表包括4個(gè)維度，分別為飲食管理、治療管理、軀體活動(dòng)管理、社會(huì)心理管理，共31個(gè)條目，每個(gè)條目按4個(gè)等級(jí)計(jì)分，即為從不這樣、很少這樣、經(jīng)常這樣和總是這樣，分?jǐn)?shù)為1～4分，各維度的得分為本維度所包括條目的得分總和，整個(gè)量表得分為各維度得分之和，評(píng)分31～124分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的自我管理行為越好。由護(hù)士采用統(tǒng)一的解釋性語(yǔ)言，指導(dǎo)患者于干預(yù)前和干預(yù)實(shí)施6個(gè)月后來(lái)院復(fù)查時(shí)填寫問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者隨訪率比較 對(duì)照組應(yīng)隨訪396次，實(shí)際隨訪190次，隨訪率為47.98%(190/396)；觀察組應(yīng)隨訪390次，實(shí)際隨訪262次，隨訪率為67.18%(262/390),觀察組患者出院后門診隨訪率高于對(duì)照組(χ2=29.641，P<0.001)。

2.2 兩組患者治療依從性比較 兩組患者出院時(shí)治療依從性評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后6個(gè)月，觀察組治療依從性評(píng)分高于對(duì)照組及出院時(shí)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療依從性評(píng)分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者自我管理行為得分比較 觀察組患者出院后6個(gè)月自我管理能力各條目得分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者自我管理行為得分比較(x±s，分)

組別n社會(huì)心理管理干預(yù)前干預(yù)后t值P值總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組4511.02±3.9217.41±4.16-7.499<0.00163.76±4.4497.77±4.78-34.971<0.001對(duì)照組4510.44±3.8812.63±3.90-2.670 0.00962.32±4.0573.75±4.17-13.190<0.001 t值-0.705-5.623-1.607-25.402P值 0.482<0.001 0.112<0.001

3 討 論

個(gè)案管理是在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療費(fèi)用控制管理機(jī)制實(shí)施下產(chǎn)生的一種適應(yīng)臨床和市場(chǎng)需要的護(hù)理模式[13]。該模式通過(guò)獲取患者的健康信息，為患者提供連續(xù)性服務(wù)，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、合理配置醫(yī)療資源、避免資源浪費(fèi)的目的。慢性腎臟病病程長(zhǎng)，預(yù)后較差，需要長(zhǎng)時(shí)間并連續(xù)地門診隨訪、住院治療等；而患者的行為變化對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)局的影響是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，跨理論模型重點(diǎn)持續(xù)關(guān)注患者心理變化和長(zhǎng)期的自我行為管理，通過(guò)一系列舉措來(lái)提高患者自我管理能力，實(shí)現(xiàn)臨床結(jié)局的改善[14]。采用個(gè)案管理聯(lián)合跨理論模型管理對(duì)慢性臟病患者實(shí)現(xiàn)無(wú)縫連接、一體化管理照護(hù)、全方位管理，不僅優(yōu)化院前管理前移、院內(nèi)培訓(xùn)、院外延續(xù)強(qiáng)化的流程，而且在每個(gè)流程節(jié)點(diǎn)采用跨理論模型的干預(yù)措施，讓患者改變行為習(xí)慣并能持續(xù)。

有研究顯示，慢性腎臟病患者的原發(fā)病進(jìn)展緩慢，合適的治療可延緩其發(fā)展成終末期腎病，而患者治療的依從性會(huì)直接影響治療效果和疾病進(jìn)展[15]。本研究對(duì)觀察組患者出院后舉行巴林特小組活動(dòng)，患者在活動(dòng)中暢所欲言，將對(duì)疾病的困惑、心理真實(shí)想法、目前治療上的障礙向醫(yī)務(wù)人員傾訴，觀察員記錄每位患者的反饋，一對(duì)一進(jìn)行問(wèn)題疏導(dǎo)，與家屬一起共同幫助患者解決困難，強(qiáng)化治療疾病的信心；部分未能參與巴林特活動(dòng)的患者，對(duì)其采用個(gè)性化的電話訪談，了解患者動(dòng)態(tài)，對(duì)心理狀態(tài)不佳者邀請(qǐng)心理咨詢師進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時(shí)使用藥物干預(yù)，與患者建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，得到患者的信任，讓患者從被動(dòng)用藥、被動(dòng)門診復(fù)查到主動(dòng)遵醫(yī)囑用藥、主動(dòng)定期來(lái)院復(fù)查，本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后門診隨訪率及治療依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。提示采用個(gè)案管理聯(lián)合跨理論模型有利于提高慢性腎臟病患者的門診隨訪率和治療依從性，提高患者的主動(dòng)意識(shí)，從而更好地參與自身疾病的管理和護(hù)理。

個(gè)案管理可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知認(rèn)同度、用藥依從性及自我管理程度[16]。本研究對(duì)觀察組在個(gè)案管理的院外延續(xù)管理過(guò)程中，與社區(qū)緊密聯(lián)系，開(kāi)展居家尿量觀察和記錄、24 h尿蛋白定量尿液正確留取方法等腎臟病知識(shí)講座，同時(shí)基于跨理論模型的社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)通過(guò)多種手段將院內(nèi)護(hù)理延續(xù)至患者家庭，提高患者自我管理護(hù)理能力，鞏固臨床療效[17-18]。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，讓患者將自己的飲食拍照發(fā)到群里分享，通過(guò)群提醒患者吃藥時(shí)間等，結(jié)果顯示觀察組患者出院后6個(gè)月的自我管理能力得分高于對(duì)照組(P<0.05)。提示個(gè)案管理聯(lián)合跨理論模型可以提高慢性腎臟病患者自我管理能力，延緩疾病的進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，在慢性腎臟病全程管理中應(yīng)用個(gè)案管理聯(lián)合跨理論模型，可有效地改善患者的依從性、自我管理能力，提高門診隨訪率，但本研究樣本量有限且來(lái)源于同一慢病管理中心，患者的疾病和心理變化是動(dòng)態(tài)變化的，其結(jié)果存在一定的局限性，將來(lái)可開(kāi)展多中心研究驗(yàn)證結(jié)果。