泰州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)施效果分析
——以泰州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院為例

黃秀芹 周杰華 孔旭輝 杜佩玉 郭素萍 李 凌 紀(jì) 門

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，泰州市 225300，電子郵箱：445688177@qq.com)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的優(yōu)先目標(biāo)，對(duì)于推進(jìn)衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展、完善全民醫(yī)保建設(shè)具有重要意義[1]。根據(jù)泰州市印發(fā)的《關(guān)于全面建立泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》要求，自2017年1月1日，泰州市整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2017年和2018年為過渡期，實(shí)行“一制兩檔、自由選擇”政策，即繳費(fèi)和待遇分二檔，參保人自愿選擇。2019年統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行個(gè)人繳納和政府補(bǔ)貼相結(jié)合(個(gè)人繳費(fèi)330元/人，財(cái)政補(bǔ)貼660元/人)。本研究對(duì)泰州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)和該市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，評(píng)價(jià)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)施效果，探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對(duì)醫(yī)院運(yùn)行及患者就醫(yī)的影響，為促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及資料來源 收集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前(2016年1～12月)及整合后(2017年1月至2019年12月)，四個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)(按行政區(qū)劃分為A地區(qū)、B地區(qū)、C地區(qū)、D地區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，并以泰州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院作為樣本醫(yī)院(樣本醫(yī)院屬于A地區(qū))，收集該院醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行數(shù)據(jù)及財(cái)務(wù)報(bào)表相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后籌資標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例來源于市醫(yī)保中心。

1.2 研究方法 通過查閱泰州市2016～2019年原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件，梳理泰州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等醫(yī)保政策。通過對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后，樣本醫(yī)院運(yùn)行情況及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者的實(shí)際報(bào)銷比例、醫(yī)保實(shí)際統(tǒng)籌率及醫(yī)?；鸾Y(jié)付率等醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行一般描述性分析，評(píng)價(jià)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對(duì)醫(yī)院運(yùn)行及患者的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。

2 結(jié) 果

2.1 籌資標(biāo)準(zhǔn)比較 2017年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“一制兩檔、自由選擇”的繳費(fèi)政策，參保人員自愿選擇高檔繳費(fèi)或低檔繳費(fèi)，按照繳費(fèi)檔次享受對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后參保人員個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助較整合前逐年提高，個(gè)人繳費(fèi)比例占籌資總額30%左右。見表1。

表1 2016～2019年泰州市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)

2.2 起付線及報(bào)銷比例比較 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后，不同等級(jí)醫(yī)院的起付線和報(bào)銷比例均有所差異，三級(jí)醫(yī)院起付線較高且報(bào)銷比例低于一、二級(jí)醫(yī)院。2017～2018年過渡期城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員根據(jù)繳費(fèi)檔次分別享受相應(yīng)的報(bào)銷目錄和報(bào)銷比例，2019年統(tǒng)一執(zhí)行高檔醫(yī)保繳費(fèi)政策，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為68%。見表2。

表2 2016～2019年泰州市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付錢和報(bào)銷比例

2.3 樣本醫(yī)院住院患者實(shí)際統(tǒng)籌比例及醫(yī)?；鸾Y(jié)付率分析 2016年，原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咴跇颖踞t(yī)院住院實(shí)際統(tǒng)籌比例為36.73%，其中四個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)(A地區(qū)、B地區(qū)、C地區(qū)、D地區(qū))住院患者實(shí)際統(tǒng)籌比例分別為46.60%、29.20%、32.21%、28.00%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，各統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際統(tǒng)籌比例明顯提高，其中2019年四個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際統(tǒng)籌比例均超過50%。而樣本醫(yī)院近三年醫(yī)?；鸾Y(jié)付率過低，且逐年下降，2016年基金結(jié)付率為97.67%，2017年基金結(jié)付率為80.50%，2018年基金結(jié)付率為60.19%，2019年基金結(jié)付率僅為40.35%。見表3。

表3 樣本醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者實(shí)際統(tǒng)籌比例及醫(yī)?；鸾Y(jié)付率(%)

2.4 樣本醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用及醫(yī)院運(yùn)行情況分析 2016～2019年，樣本醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用藥占比由2016年的37.37%下降至2019年的28.07%，呈逐年下降趨勢(shì)，耗材比由2016年的17.03%上升至2019年的22.96%，呈逐年上升趨勢(shì)，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦≡捍尉M(fèi)用未明顯降低。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，各地區(qū)住院人次呈不同程度的上升，2017年、2018年、2019年住院人次環(huán)比增長(zhǎng)率分別為29.24%、34.92%、15.34%，2019年增速有所放緩。見表4。

表4 2016～2019年樣本醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用及醫(yī)院運(yùn)行情況

3 討 論

3.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后報(bào)銷比例明顯提高，居民就醫(yī)獲得感增加 泰州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例最低為68%，原新農(nóng)合最低只有30%，而整合后統(tǒng)一為68%，整合后參保居民報(bào)銷比例明顯提高，尤其是農(nóng)村居民待遇水平顯著改善，住院實(shí)際統(tǒng)籌比例也逐年提高，2019年樣本醫(yī)院中來自四個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的住院患者實(shí)際統(tǒng)籌比例均超過50%。醫(yī)保制度整合后，參保居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，可參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益，提高了居民醫(yī)療保障待遇，進(jìn)一步降低了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍，可供參保人選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯增多，使參保人可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

3.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后住院人次增長(zhǎng)顯著，患者就醫(yī)“趨上”行為明顯 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，樣本醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者住院人次呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，2017年、2018年、2019年住院人次環(huán)比增長(zhǎng)率分別為29.24%、34.92%、15.34%，住院人次增長(zhǎng)率均較高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合在一定程度上影響了群眾的就醫(yī)流向，隨著三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷目錄的擴(kuò)大和報(bào)銷比例的提升，老百姓的就醫(yī)需求持續(xù)釋放[2-3]，患者就醫(yī)選擇傾向于大醫(yī)院。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合推動(dòng)了參保人員到大醫(yī)院就醫(yī)的“趨上”行為，形成了醫(yī)療資源利用的“倒金字塔”，一定程度上造成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。

3.3 亟須控制醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)醫(yī)保基金管理 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，樣本醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用藥占比持續(xù)下降，由2016年37.37%下降到2019年28.07%，但次均費(fèi)用卻未明顯降低，醫(yī)保基金支出的壓力依然很大。從政策設(shè)計(jì)上看，實(shí)行藥占比考核，一是控制藥品費(fèi)用占比，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，二是控制抗生素濫用以及輔助用藥和高價(jià)藥的使用，促進(jìn)基本藥物的使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)“藥占比”要求時(shí)，往往采用“做小分子、做大分母”的做法，通過購買大型醫(yī)療設(shè)備、多檢查、用耗材等措施提高醫(yī)療收入來變相降低藥占比，刺激了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，稀釋新醫(yī)改以來政府的財(cái)政投入，使老百姓感覺不到財(cái)政投入帶來的實(shí)惠[5]。

出于對(duì)參保積極性等因素的考慮，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合僅僅小幅度提高居民醫(yī)保的個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)?；I資的增長(zhǎng)主要通過增加財(cái)政補(bǔ)貼來實(shí)現(xiàn)。由于缺少原始積累、居民就醫(yī)需求釋放、財(cái)政投入遠(yuǎn)非充足到位等因素，加之醫(yī)保管理部門無法及時(shí)按實(shí)際情況科學(xué)、合理地分配各醫(yī)院的基金總額，而是根據(jù)可用基金來分配總額控制指標(biāo)，超指標(biāo)的費(fèi)用也無法進(jìn)行分擔(dān)，使醫(yī)?；鹗詹坏种эL(fēng)險(xiǎn)趨于嚴(yán)重，樣本醫(yī)院2018年醫(yī)保基金結(jié)付率僅為60.19%，2019年醫(yī)保基金結(jié)付率僅為40.35%，加之2019年泰州市增設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，其中統(tǒng)籌基金劃撥30元/人/年，進(jìn)一步加劇了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹С鰤毫Γ瑢?dǎo)致有限的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹋c參保人員較高的醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾突出[6]。因此，政府主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌管理，杜絕醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)。

4 建 議

4.1 提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)真正意義上的市級(jí)統(tǒng)籌 2017年，泰州市開始整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，雖建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，但各區(qū)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策尚未統(tǒng)一，僅四個(gè)市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策保持一致，且醫(yī)?；鹞吹玫浇y(tǒng)一管理，并未在真正意義上實(shí)現(xiàn)市級(jí)全面統(tǒng)籌管理，基金的共濟(jì)互助能力有限。

政府應(yīng)積極建立醫(yī)保全面統(tǒng)籌管理制度，實(shí)現(xiàn)泰州各區(qū)縣醫(yī)保資金市級(jí)統(tǒng)籌，科學(xué)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金上解下?lián)軝C(jī)制，有效發(fā)揮基金的統(tǒng)籌共濟(jì)功能，最大限度地保障參保人員的醫(yī)療需求。另外，政府部門也應(yīng)探索省級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，并積極探索城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，達(dá)到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群的互助共濟(jì)，進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性[7]。

4.2 保持適度的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，增強(qiáng)制度可持續(xù)性 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗詹坏种栴}長(zhǎng)期得不到解決必然會(huì)影響政策的可持續(xù)發(fā)展。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要建立健全精算制度，根據(jù)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)節(jié)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資和報(bào)銷補(bǔ)償政策，建立動(dòng)態(tài)的、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障機(jī)制，既適度提高籌資水平又兼顧公平性[8]。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)探索多元籌資機(jī)制，由原來單一的個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助方式，向個(gè)人、財(cái)政、其他醫(yī)保基金、慈善基金、社會(huì)資本等多渠道籌資機(jī)制轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)制度的可持續(xù)性。

4.3 繼續(xù)推進(jìn)支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為 進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，積極探索總額控制、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等復(fù)合式支付方式，推動(dòng)醫(yī)保精細(xì)化管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用，切實(shí)維護(hù)參保人的健康權(quán)益。總額控制付費(fèi)要利用大數(shù)據(jù)分析各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算和病案數(shù)據(jù)，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)成本、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素，科學(xué)制定總額控制指標(biāo)，逐步以區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制，并建立相應(yīng)的激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和考核機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)積極試行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式，該付費(fèi)方式改變了以往按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，轉(zhuǎn)向按病組付費(fèi)，將藥品、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，改變“大處方”“大檢查”等不合理醫(yī)療行為，積極尋求通過提質(zhì)增效途徑進(jìn)行發(fā)展，同時(shí)可有效減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升就醫(yī)滿意度。

要逐步探索價(jià)值醫(yī)療支付，運(yùn)用成本-效用的分析方法，以臨床價(jià)值為基礎(chǔ)，以轄區(qū)內(nèi)群眾的健康狀況、醫(yī)患滿意度作為支付衡量指標(biāo)，將醫(yī)療價(jià)值納入醫(yī)生績(jī)效考核框架中，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療價(jià)值而不只是關(guān)注服務(wù)量[9]。以保障、促進(jìn)人群健康為戰(zhàn)略目標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高群眾健康產(chǎn)出，控制衛(wèi)生成本，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當(dāng)然，價(jià)值醫(yī)療支付需要制定基于大數(shù)據(jù)下的醫(yī)療質(zhì)量和合理費(fèi)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期的質(zhì)量和健康結(jié)果，以達(dá)到多方共贏。

4.4 做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制，保障醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保費(fèi)用中的藥占比雖明顯降低，但次均費(fèi)用卻未見明顯降低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制乏力，醫(yī)保基金結(jié)付率較低，加之缺少原始積累、居民就醫(yī)需求釋放、財(cái)政投入遠(yuǎn)非充足到位、醫(yī)?；鸸芾淼纫蛩兀t(yī)?；鹗詹坏种эL(fēng)險(xiǎn)趨于嚴(yán)重。政府主管部門應(yīng)規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理，從管理制度的完善、醫(yī)保管理隊(duì)伍人才培養(yǎng)、醫(yī)保管理信息化系統(tǒng)構(gòu)建、強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查等方面入手，加強(qiáng)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌，提高其使用效率。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的前提下，節(jié)省成本支出，杜絕不合理費(fèi)用的發(fā)生和醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)。

綜上所述，泰州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合統(tǒng)一了各地區(qū)的醫(yī)療保障政策，提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障待遇，但是醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)加大，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量醫(yī)?；馃o法回籠，建議保持適度的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，并推進(jìn)管用高效的支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。