甲磺酸多沙唑嗪在輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石圍術(shù)期中應(yīng)用的效果

張 燁 王 磊 張 璐 劉修恒

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：zhangy19941210@163.com)

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)疾病的常見疾病，其中以輸尿管結(jié)石多見，占泌尿系結(jié)石50%以上[1]。腎臟及輸尿管擴(kuò)張積水是輸尿管結(jié)石最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者通常表現(xiàn)為腰部疼痛，可放射至下腹部、會陰部，長期可導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能損傷，甚至導(dǎo)致患側(cè)腎臟無功能[2]。輸尿管鏡下激光碎石術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用。然而結(jié)石可能會引起輸尿管平滑肌痙攣、尿路黏膜炎癥水腫以及輸尿管息肉生成，這些都可能導(dǎo)致輸尿管鏡進(jìn)鏡困難，從而降低手術(shù)成功率[3]。同時，部分患者由于術(shù)后留置輸尿管支架而出現(xiàn)腰腹部疼痛，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[4]。因此，如何提高輸尿管鏡下激光碎石術(shù)的成功率，減少輸尿管支架置入術(shù)后的不良反應(yīng)是臨床工作者關(guān)注的問題。鹽酸坦索羅辛為α腎上腺素受體阻滯劑，在輸尿管鏡下激光碎石術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用取得了一定的效果[5]，但同樣作為α腎上腺素受體阻滯劑的甲磺酸多沙唑嗪在該手術(shù)圍術(shù)期中應(yīng)用的相關(guān)研究報告較少。本研究觀察甲磺酸多沙唑嗪在輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石圍術(shù)期中應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1～8月期間武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科收治的110例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，男性54例，女性56例，年齡19～72(45.26±10.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有臨床表現(xiàn)且經(jīng)相關(guān)影像學(xué)(泌尿系CT或是泌尿系平片)檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；患者及家屬均知情且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑>2 cm者；重度腎積水、腎功能衰竭患者；嚴(yán)重輸尿管扭曲及狹窄患者；腎積膿患者；腎絞痛發(fā)作患者；嚴(yán)重感染患者；既往接受輸尿管切開手術(shù)患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各55例，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者術(shù)前常規(guī)給予抗炎止痛對癥支持治療，在此基礎(chǔ)上觀察組患者術(shù)前3 d 開始服用甲磺酸多沙唑嗪緩釋片(商品名可多華，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090103，規(guī)格4 mg×10 s)4 mg/次，1次/d，晚上服用。

1.2.2 手術(shù)方法：所有患者均采用氣管插管全身麻醉,常規(guī)給予肌肉松弛藥?；颊呷〗厥?在導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用輸尿管硬鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管口,沿管腔向上探查，觀察到結(jié)石后置入鈥激光光纖進(jìn)行碎石 (碎石功率設(shè)定20～30 W)。如輸尿管有狹窄環(huán)，則在輸尿管硬鏡直視下擴(kuò)張或者使用輸尿管球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張后繼續(xù)手術(shù)；嘗試擴(kuò)張后仍進(jìn)鏡失敗者則改行其他術(shù)式或僅行輸尿管支架置入術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架，手術(shù)均由同一醫(yī)師實施。

1.2.3 術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗炎、護(hù)胃、營養(yǎng)治療，在此基礎(chǔ)上觀察組患者術(shù)后繼續(xù)口服甲磺酸多沙唑嗪緩釋片4 mg/次，1次/d，晚上服用，持續(xù)到術(shù)后7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)。比較兩組患者一次性手術(shù)成功率、手術(shù)時間及術(shù)中腎盂壓力。未改行其他術(shù)式且碎石成功即為手術(shù)一次性成功；術(shù)中固定輸尿管鏡進(jìn)水口流量，連接測壓儀，根據(jù)注水壓力評估腎盂壓力。(2)術(shù)后不良反應(yīng)。術(shù)后1周采用輸尿管支架管相關(guān)癥狀問卷(Ureteral Stent Symptoms Questionnaire，USSQ)評分表[6]評價兩組患者術(shù)后情況，USSQ評分表包括尿路癥狀、疼痛、整體健康狀況、工作能力、性問題及附加問題共6個條目38個項目，每項得分在0～5分之間，數(shù)值越高則輸尿管支架相關(guān)癥狀越重。觀察并記錄觀察組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭痛、鼻塞、低血壓等。(3)結(jié)石清除率。分別于術(shù)后1周、1個月拍攝泌尿系腹部平片，觀察結(jié)石清除率，檢查報告未報結(jié)石殘留視為結(jié)石清除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組一次手術(shù)成功率高于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中腎盂壓力均短于或低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 觀察組用藥期間未見明顯與藥物相關(guān)不良反應(yīng)的事件發(fā)生。術(shù)后1周，觀察組USSQ調(diào)查表各項評分均低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1周USSQ評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者結(jié)石清除率的比較 觀察組術(shù)后1周及1個月的結(jié)石清除率分別為87.27%(48/55)、96.36%(53/55)，對照組分別為70.91%(39/55)、92.73%(51/55)，觀察組術(shù)后1周結(jié)石清除率高于對照組(χ2=4.453，P=0.035)，而兩組術(shù)后1個月結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.075，P=0.401)。

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的結(jié)石類型，隨著醫(yī)療水平及設(shè)備的更新，輸尿管結(jié)石的治療方法也越來越多，如體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等。有研究顯示，在美國，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已取代體外沖擊波碎石術(shù)成為上尿路結(jié)石的最主要治療方式[7]，同時輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)也是治療輸尿管下段結(jié)石的首選方法[8]。隨著輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的廣泛開展，其圍術(shù)期的相關(guān)問題也逐漸被人們重視：輸尿管平滑肌痙攣、尿道黏膜水腫、息肉等均會造成輸尿管鏡進(jìn)鏡困難，降低手術(shù)成功率；術(shù)后疼痛、輸尿管內(nèi)感染等因素又會造成結(jié)石滯留，影響手術(shù)的排石效果，甚至增加第二次手術(shù)的風(fēng)險；同時，術(shù)后留置輸尿管支架可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)血尿及下尿路癥狀，降低患者的生活質(zhì)量[9]。

人類輸尿管平滑肌存在α1、β腎上腺素能和膽堿能3種受體，其中α1受體又分為α1A、α1B、α1D 3種亞型，而不同受體在輸尿管分布密度不均,α1受體的密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于β及膽堿能受體[10]。鹽酸坦索羅辛作為選擇性α1腎上腺素受體阻滯劑對促進(jìn)輸尿管結(jié)石的排出及緩解腎絞痛有良好的作用,在輸尿管鏡圍術(shù)期的應(yīng)用效果得到認(rèn)可[11]。甲磺酸多沙唑嗪也是α1腎上腺素受體阻滯劑，研究表明，甲磺酸多沙唑嗪治療輸尿管結(jié)石的療效與鹽酸坦索羅辛相當(dāng)，在保守治療輸尿管結(jié)石過程中，其能提高排石率、縮短排石時間以及降低腎絞痛發(fā)生頻率[12]。但其與鹽酸坦索羅辛作用的受體亞型效能有所差異，除了可以均勻抑制輸尿管下段平滑肌α1D 腎上腺素受體以及膀胱α1A腎上腺素受體，還可以抑制小動脈平滑肌α1B腎上腺素受體，具有一定的降壓作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組一次手術(shù)成功率高于對照組，手術(shù)時間和術(shù)中腎盂壓力短于或低于對照組(均P<0.05)，說明甲磺酸多沙唑嗪不僅能夠提高輸尿管鏡激光碎石術(shù)的一次手術(shù)成功率，還能縮短手術(shù)時間以及降低術(shù)中腎盂壓力，以減輕手術(shù)對腎臟的損傷，其原因主要在于甲磺酸多沙唑嗪能夠緩解輸尿管平滑肌痙攣、減輕尿路黏膜水腫，其作用機(jī)制為：一方面甲磺酸多沙唑嗪作用于膀胱三角區(qū)α1A腎上腺素受體，使得膀胱三角區(qū)的刺激減輕，減輕膀胱壓力；另一方面，甲磺酸多沙唑嗪作用于輸尿管下段平滑肌α1D腎上腺素受體，使得輸尿管下段平滑肌松弛[14]。基于以上原因，圍術(shù)期服用甲磺酸多沙唑嗪可以使術(shù)后粉碎化的結(jié)石更容易排出，避免形成石街，因此，觀察組術(shù)后1周結(jié)石清除率高于對照組(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后1個月結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能是因為粉末化的結(jié)石會殘留于腎盂腎盞，短期使用甲磺酸多沙唑嗪可促進(jìn)結(jié)石的排出，但隨著時間的推移術(shù)后大部分結(jié)石殘余會隨尿液排出，因此兩組患者術(shù)后1個月的結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

輸尿管鏡激光碎石術(shù)術(shù)后需留置輸尿管支架，但是長時間留置支架管會帶來一些不良反應(yīng)，如腰痛、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等，其中部分患者對支架過于敏感，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重肉眼血尿,因而不得不提早拔管，影響患者術(shù)后恢復(fù)[15]。研究證實，留置輸尿管支架管的患者約90%會出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀，其主要原因與輸尿管支架對尿路尤其是膀胱三角區(qū)的持續(xù)刺激有關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周觀察組USSQ調(diào)查表各項評分均低于對照組(均P<0.05)，說明甲磺酸多沙唑嗪可以減輕輸尿管支架相關(guān)癥狀，這與甲磺酸多沙唑嗪能夠擴(kuò)張輸尿管管腔、降低輸尿管腔內(nèi)壓力、阻滯膀胱三角區(qū)α1腎上腺素受體有關(guān)[16]。甲磺酸多沙唑嗪的主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、血壓異常和頭暈鼻塞。本研究中觀察組患者均未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，說明圍術(shù)期服用甲磺酸多沙唑嗪對于大部分輸尿管結(jié)石患者來說是可以耐受的。

綜上所述，對于輸尿管上段結(jié)石患者，在輸尿管鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用甲磺酸多沙唑嗪可以提高手術(shù)成功率和短期排石率，減輕手術(shù)損傷和術(shù)后疼痛及輸尿管支架相關(guān)癥狀。