可吸收止血紗對甲狀腺乳頭狀癌患者術后引流液PTH的影響

(安徽理工大學第一附屬醫(yī)院，安徽省淮南市第一人民醫(yī)院，安徽 淮南 232007)

近年來甲狀腺癌發(fā)病率有所上升，甲狀腺位置特殊、血供豐富，術后置管引流，多數(shù)患者術后留置引流管時間約5～7天，給患者生理心理帶來較大影響，有增加切口感染風險，不利于術后快速恢復?，F(xiàn)如今，甲狀腺癌術中越來越多的醫(yī)師重視對甲狀旁腺的原位保護，術后通過血鈣、血甲狀旁腺激素(PTH)反應甲狀旁腺功能的保護效果。但最近有研究發(fā)現(xiàn)[1]，監(jiān)測引流液PTH(dPTH)，可直接反映甲狀旁腺的存活及功能恢復情況?？晌罩寡営兄寡⒋龠M組織修復愈合的作用[2]，但對甲狀旁腺功能恢復是否有影響，目前較少有研究報道。為此我們在甲狀腺乳頭狀癌術中應用可吸收止血紗，觀察其對dPTH的影響及臨床應用安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年12月—2020年1月在安徽理工大學第一附屬醫(yī)院普外科治療的單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者臨床資料，對其進行回顧性分析，共有36例患者。根據(jù)術中是否應用可吸收止血紗，分為觀察組和對照組。觀察組男性3例，女性17例，年齡23～73歲，平均(44.90±13.91)歲；合并高血壓病3例，糖尿病1例。對照組男性3例，女性13例，年齡27～66歲，平均(45.06±11.26)歲；合并高血壓病3例。觀察組術中應用可吸收止血紗1塊(型號1961，2.5 cm×5.1 cm，美國強生公司生產(chǎn))，對照組術中不應用止血材料。觀察組與對照組性別、年齡及合并癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組入院后檢查過程一致。兩者患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①術中冰凍病理檢查確診甲狀腺微小乳頭狀癌(腫瘤直徑<1 cm)；②術后放置引流管，引流液<10 ml拔管；③術前影像學檢查無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移；④腫瘤未侵犯甲狀腺外包膜。排除標準：①凝血功能異常；②合并肺、腎、肝等功能嚴重異常者；③有頸部放療史者；④不愿納入此項研究者；⑤有甲狀腺手術史；⑥雙側(cè)甲狀腺癌；行頸清掃術或擇區(qū)淋巴結(jié)清掃術。

1.3 手術方式 患者均采用氣管插管全身麻醉，手術團隊一致，手術方式為單側(cè)腺葉切除術+峽部切除術+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術。術中采用精細化被膜解剖技術[3]，著重甲狀旁腺的顯露和保護，盡量減少腺體的裸化面積，減少腺體血供破壞。觀察組手術結(jié)束前止血確切后，將1塊可吸收止血紗，分成3層，分別覆蓋于氣管旁、上下極旁腺表面。對照組止血確切后不應用任何止血材料。兩組患者殘腔放置相同型號負壓引流球一根于切口另端引出。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術后并發(fā)癥、住院費用、住院天數(shù)、術后住院天數(shù)、留置引流管天數(shù)、術后24 h引流液量及術后24 h dPTH間的差異。

1.5 出院標準 患者飲食及兩便正常，無發(fā)熱，頸部切口愈合良好、引流管已拔。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院天數(shù)及住院費用比較 兩組患者手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院天數(shù)及住院費用比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院天數(shù)及住院費用比較

2.2 兩組留置引流管天數(shù)、術后住院天數(shù)、術后24 h引流液量及術后24 h dPTH比較 兩組患者在留置引流管天數(shù)、術后住院天數(shù)、術后24 h引流液量間相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但術后24 h dPTH間相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者在留置引流管天數(shù)、術后住院天數(shù)、術后24 h引流液量及術后24 h dPTH比較

2.3 術后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生短暫喉返神經(jīng)麻痹1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(1/20)；對照組發(fā)生短暫性喉返神經(jīng)麻痹1 例，短暫性低鈣血癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率12.50%(2/16)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是頭頸部內(nèi)分泌器官中最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐漸升高[4]。由于甲狀腺位置特殊、血供豐富，因擔心術后出血或滲出多而壓迫氣管，常規(guī)甲狀腺術后放置引流管，多數(shù)患者需留置引流管時間約5～7天，給患者生理心理帶來較大影響，可誘發(fā)切口感染、切口疼痛不適，延長住院時間。隨著手術器械的改進，甲狀腺術后引流液量較前已明顯減少[5-7]。然而目前對于甲狀腺術后是否放置引流管沒有統(tǒng)一標準。曾翠芳等[8]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腺葉全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術后不放置引流管不會增加并發(fā)癥，可以縮短住院時間，提高滿意度。Neary PM等[9]研究得出，不行頸淋巴清掃的甲狀腺手術后不放置引流管，不增加急性危及生命的出血風險。但Li L等[10]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺術后放置負壓引流能降低血清腫和傷口感染的風險，建議術后放置引流管。同樣目前對于甲狀腺術后引流管拔除時機也沒有統(tǒng)一標準。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌術后24 h引流量<40 ml拔除引流管[11]或<20 ml拔除引流管[12]，不增加術后并發(fā)癥。而Minami S等[13]建議甲狀腺術后引流液<15 ml時拔除引流液更為合適。

筆者認為，由于不同單位技術及患者管理差異，甲狀腺癌術后引流管放置及拔管指征無法統(tǒng)一，目前多數(shù)醫(yī)院仍將24 h引流量<10 ml作為安全的拔管指征。為了減輕患者帶管痛苦、及早拔除引流管、不增加患者就醫(yī)負擔，我們在單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌中應用可吸收止血紗。可吸收止血紗已廣泛應用于外科手術，具有良好的止血效果和組織相容性，其具備很好的水溶性，可降解且無毒副作用，通過活化凝血因子、凝集血小板、結(jié)合血紅蛋白Fe2+，使血液濃縮，從而減緩血流，封閉或堵塞血管斷端，可促進新生毛細血管形成[14-15]，促進細胞增殖和細胞遷移[16]。本研究中觀察組在術后24 h引流液量、留置引流管天數(shù)和術后住院天數(shù)較對照組明顯減少，表明可吸收止血紗可減少術后滲出，有利于提前拔管出院。住院天數(shù)兩組無差異，與住院天數(shù)受術前預約檢查、基礎病控制影響有關[17]。此外兩組患者住院費用無差異，表明應用可吸收止血紗不會增加患者經(jīng)濟負擔，與觀察組雖額外增加止血紗費用，但減少了換藥次數(shù)和引流管護理等費用有關。

臨床上常用血鈣和血PTH來判斷甲狀腺術后甲狀旁腺存活和功能情況。但血鈣敏感性不高、易受多因素干擾，且有部分患者會出現(xiàn)低鈣癥狀延遲或隱匿[18-19]。血PTH雖能反映甲狀旁腺內(nèi)分泌情況，但對行單側(cè)甲狀腺手術的患者，由于對側(cè)甲狀旁腺存在，血PTH不能準確反映甲狀旁腺的原位保留及功能情況。而術后監(jiān)測dPTH，可直接反映甲狀旁腺的存活及功能恢復情況，不受血鈣及對側(cè)甲狀旁腺的干擾[20]。甲狀腺術后高dPTH，說明手術使甲狀旁腺血供有影響，阻礙了PTH分泌入血的途徑，而原位保留的甲狀旁腺仍能持續(xù)分泌大量的PTH，隨著甲狀旁腺周圍微循環(huán)的重建恢復，PTH分泌入血將逐漸恢復正常[1]。本研究兩組手術團隊一致，避免了手術操作的誤差。術后對照組有低鈣血癥1例，而觀察組沒有，單從低鈣血癥無法判斷可吸收止血紗對甲狀旁腺功能是否有影響。我們進一步檢測兩組術后24 h dPTH，發(fā)現(xiàn)兩組dPTH值與之前研究類似[1]，但兩組間無差異，表明術后甲狀旁腺分泌大量PTH進入引流液中，可吸收止血紗有利于早期止血、減少滲出，但術后短期內(nèi)無法恢復建立甲狀旁腺血供。

甲狀腺乳頭狀癌患者術中應用可吸收止血紗，有利于縮短帶管天數(shù)、術后住院天數(shù)；但對術后dPTH無影響。本研究由于病例數(shù)較少，未對術后血鈣、血PTH和dPTH進行對比研究，這些不足仍待后續(xù)研究。