新型冠狀病毒肺炎不同臨床分型間臨床及CT特征的對比研究

龍擁軍，李捷，嚴(yán)高武，蘇麗平，卓麗華，姚洪超，李宏偉，鄧?yán)A★

（1.綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心 放射科，四川 綿陽 621000；2.綿陽四0四醫(yī)院 放射科，四川 綿陽 621000；3.遂寧市中心醫(yī)院 放射科，四川 遂寧 629000；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 放射科，重慶 402160；5.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 放射科，四川 內(nèi)江 641000）

0 引言

根據(jù)國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)[1]：截止2020年10月10日24:00全國累計報道新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）確診病例85557例，該病已嚴(yán)重威脅到人類的健康，成為了國際社會共同關(guān)注和應(yīng)對的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。

COVID-19是由新型冠狀病毒（2019-nCoV）引起的一類傳染病，目前相關(guān)研究推斷其自然宿主可能是蝙蝠[3]。2019-nCoV感染人體后主要攻擊人類呼吸系統(tǒng)，形成COVID-19，并通過口液、飛沫、接觸等方式傳播，具有極強的傳播性[4]。核酸檢測受限于時效性、標(biāo)本采集等因素，部分COVID-19患者早期多次核酸檢測可能呈陰性。CT檢查，尤其是高分辨薄層CT掃描（high resolution CT，HRCT）不僅能早期及時發(fā)現(xiàn)病灶，顯示病灶形態(tài)、大小、分布、范圍等特征，結(jié)合一些后處理方法還能對炎癥程度進(jìn)行定量分析。因此本研究將對不同臨床分型COVID-19的CT特征和臨床表現(xiàn)進(jìn)行探討，旨在提高對此病的認(rèn)識，為臨床早期診斷、病程演變及炎癥程度評估提供重要的參考。

1 資料與方法

1.1 病例及臨床資料收集。收集自2020年1月1日至3月10日綿陽市第三人民醫(yī)院、內(nèi)江市第一人民醫(yī)院、遂寧市中心醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院及綿陽四0四醫(yī)院確診為COVID-19患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①COVID-19核酸檢測陽性；②行胸部HRCT掃描；③具有完整的相關(guān)臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT圖像質(zhì)量不佳患者。共入組53例（男32例，女21例），按新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第七版）將病例分為輕型4例、普通型41例、重型8例，無危重病例患者[5]。

1.2 CT檢查方法。采用Aquilion ONE TSX-301C（東芝）、SOMATOM Definition AS+（西門子）及Brilliance iCT（飛利浦）CT掃描儀進(jìn)行CT掃描?；颊卟捎醚雠P位，頭先進(jìn)，深吸氣屏氣掃描。掃描范圍肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，自動毫安（30-80 ms），螺距0.76-1.39 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，視野350 mm×350 mm。采用肺算法進(jìn)行圖像重建，重建層厚1 mm。

1.3 CT圖像處理及分析。將圖像導(dǎo)入后處理工作站系統(tǒng)，由2名具有5年以上診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師單獨閱片，意見不一致時兩者經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。CT表現(xiàn)按照病灶的一般影像學(xué)特征進(jìn)行描述，包括：①病變分布：單肺、雙肺；單葉、≥2葉；②病變密度：單純磨玻璃密度、混合密度；③病變位置：胸膜下、胸膜下+支氣管血管束周圍；④其它影像學(xué)征象：網(wǎng)格影、條索影、充氣支氣管征；⑤肺外表現(xiàn)：有無胸腔積液及淋巴結(jié)增大；⑥肺部炎癥指數(shù)（pulmonary inflammation index，PII）：PII=（A+B）/C×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。不同臨床分型COVID-19患者之間的臨床、實驗室資料及CT特征比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。不同臨床分型COVID-19患者的肺部炎癥指數(shù)采用獨立樣本t檢驗比較。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床及實驗室資料。53例患者中男性（32例）占比多于女性，但年齡、性別均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。19例患者曾經(jīng)居住或者途徑武漢，該類人群的臨床分型偏重，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床癥狀中發(fā)熱最常見，32例有不同程度發(fā)熱。另外，27例（50.9%）有咳嗽、6例（11.3%）有咳痰、6例（11.3%）有咽癢、7例（13.2%）有呼吸困難、9例（17.0%）有乏力、5例（9.4%）有全身酸痛及1例（1.9%）有腹瀉。全身癥狀，如呼吸困難、乏力，在重型患者重更常見，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有確診患者中，51例（96.2%）白細(xì)胞正?；蚪档?，33例（62.3%）淋巴細(xì)胞降低；分別有31例（58.5%）及34例（64.2%）患者血沉及C反應(yīng)蛋白升高，且在重型患者中比例均為100%。不同臨床分型COVID-19患者的臨床及實驗室資料見表1。

表1 53例COVID-19患者主要臨床及實驗室資料[n（%）]

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 普通型：COVID-19病灶（圖1）常表現(xiàn)為局限于胸膜下（28/41，68%）的單純磨玻璃密度影（21/41，51%）。

2.2.2 重型：COVID-19病灶（圖2）則表現(xiàn)為累及雙肺（8/8，100%）的混合密度影（7/8，88%），多位于胸膜下及支氣管血管束周圍（7/8，88%）；同時充氣支氣管征在重型COVID-19中更為常見（4/8，50%）。

2.2.3 炎性指數(shù)：重型患者炎癥指數(shù)明顯高于普通型（重型：53.4%±8.6%，普通型24.2%±15.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000＜0.05），見表2。

表2 不同臨床分型COVID-19患者的CT特征分析[n（%）]

圖1 4例普通型COVID-19患者初診CT軸位肺窗圖像

圖1-A示右肺胸膜下單發(fā)結(jié)節(jié)樣磨玻璃密度影；圖1-B示右肺胸膜下單發(fā)小片狀磨玻璃密度影，其內(nèi)見充氣支氣管穿行；圖1-C、D示雙肺胸膜下為主的病變。

圖2 重型COVID-19患者CT軸位及重建圖像

患者，女，48歲，發(fā)熱、咳嗽12天，武漢直接接觸史。圖2-A為CT軸位肺窗：雙肺散在多發(fā)斑片、肺段、肺葉分布磨玻璃及混合密度病灶；圖2-B為局部放大的冠狀位重建圖，胸膜下區(qū)域大片狀網(wǎng)格影（鋪路石征）；圖2-C、D為冠狀位肺窗及縱膈窗：雙肺多發(fā)病灶，左肺部分病灶內(nèi)見充氣支氣管征，左肺下葉部分實變。

3 討論

目前對COVID-19患者最常用的確診方法為咽拭子核酸檢測，臨床上存在部分COVID-19患者在前期診斷中多次咽拭子核酸檢測陰性。影像學(xué)表現(xiàn)：X線平片對于發(fā)現(xiàn)早期病變及對比肺內(nèi)病灶變化無優(yōu)勢，僅在無CT掃描儀的基層單位及危重病人床旁攝片時采用；CT檢查對COVID-19患者診斷及治療具有重要指導(dǎo)意義。各型COVID-19患者影像表現(xiàn)略有不同，輕型COVID-19患者無影像學(xué)表現(xiàn)?？偨Y(jié)本研究收集的53例普通型和重型COVID-19患者影像學(xué)特征如下：①病灶的分布及數(shù)量：普通型患者病變多為單、雙肺胸膜下區(qū)域單發(fā)或多發(fā)病變，病程進(jìn)展快，短期復(fù)查病灶數(shù)量及范圍迅速擴展，常累及3個肺葉以上；而重型患者病變常呈雙肺多發(fā)病變，多同時累及多個葉段的胸膜下及支氣管血管束周圍。②密度：普通型及重型患者病變均可以表現(xiàn)為磨玻璃密度及混合密度影，但單純磨玻璃密度影在普通型更常見。③形態(tài)及邊界：主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀及片狀密度影，邊界常清晰，隨著病情進(jìn)展邊界可逐漸模糊。④其它征象：網(wǎng)格影-部分COVID-19患者CT圖像胸膜下見磨玻璃密度影，其內(nèi)有增多的血管影表現(xiàn)為網(wǎng)格狀，類似于“鋪路石征”，因為COVID-19病毒和其它病毒性肺炎相似，主要累及肺間質(zhì)。條索影在COVID-19患者中亦常見，而實變及充氣支氣管征常見于進(jìn)展期患者。⑤肺外表現(xiàn)：縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液均罕見。重型患者肺部炎癥指數(shù)明顯高于普通型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在一定范圍內(nèi)患者肺部CT炎癥指數(shù)越高，相應(yīng)臨床分型越重。

綜上所述，COVID-19患者多具有明確的流行病學(xué)史及特征性的臨床癥狀，不同臨床分型之間存在差異；患者肺部炎癥病灶進(jìn)展快速，且不同臨床分型CT特征不一，CT檢查對早期診斷、隨訪復(fù)查及指導(dǎo)臨床診療均有重要意義。