孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外核層厚度與視力關(guān)系的研究

胡宏偉 宋愈

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的發(fā)病率為6.3～17.9/10萬人，有40%～60%的病例出現(xiàn)黃斑區(qū)脫離[1]。臨床發(fā)現(xiàn)伴有黃斑區(qū)脫離的RRD患者術(shù)后視力通常較不伴有黃斑區(qū)脫離的RRD患者差。視功能下降與中心凹處視錐細(xì)胞的凋亡有關(guān)。在黃斑區(qū)脫離型RRD中，光感受器層與視網(wǎng)膜色素上皮層分離開來，與黃斑區(qū)未脫離的RRD相比，光感受器的體積有所減小[2，3]。據(jù)推測(cè)，RRD引起視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的損傷首先出現(xiàn)外節(jié)丟失，接著是外核層厚度(outer nuclear layer thickness,ONLT)降低。有研究表明，中心凹處外核層(outer nuclear layer,ONL)的厚度可以反映視錐細(xì)胞的凋亡程度，并與視力呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，可以體現(xiàn)視力預(yù)后情況。在一項(xiàng)視網(wǎng)膜脫離患者接受鞏膜扣帶術(shù)后的橫斷面觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography.OCT)測(cè)量得到的ONLT的降低與術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)顯著正相關(guān)，多變量分析顯示ONLT是視力預(yù)后的唯一預(yù)測(cè)因子[2，3]。

OCT分辨率高，可以清晰掃描視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)。硅油的眼內(nèi)填充對(duì)黃斑區(qū)脫離型與未脫離型的視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視力預(yù)后有何影響仍然未知?？紤]到ONLT對(duì)視力預(yù)后的重要性，這項(xiàng)研究使用海德堡Spectralis OCT前瞻性地比較視網(wǎng)膜脫離患者眼內(nèi)硅油填充術(shù)后黃斑區(qū)脫離型與未脫離型的ONLT，并探討其與視力之間的關(guān)系。

資料與方法

一、對(duì)象

入組患者為2018年10月至2019年6月期間至南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科住院并行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充的RRD患者。有以下情況之一者被排除在外：術(shù)前存在青光眼或術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性青光眼；之前存在黃斑區(qū)疾病或有過玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史；術(shù)前術(shù)后OCT掃描不能獲得清晰圖像；伴有糖尿病、高血壓等有可能影響眼部的全身疾??；年齡18歲以下。所有患者在參與這項(xiàng)研究之前都簽署知情同意。根據(jù)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜是否脫離分為黃斑區(qū)脫離型RRD和黃斑區(qū)未脫離型RRD兩組。本研究經(jīng)南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并遵守赫爾辛基宣言。

二、檢查方法

所有入組患者分別在手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查：包括裂隙燈、眼底、logMAR視力、驗(yàn)光、BCVA、眼壓、眼B型超聲和OCT檢查。將確診患者主訴視功能改變至就診的時(shí)間作為病程時(shí)間的節(jié)點(diǎn)。由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的OCT技師使用德國海德堡Spectralis OCT系統(tǒng)進(jìn)行ONLT檢查。以黃斑中心凹為中心，對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行圖像質(zhì)量最高的5條線長6 mm模式的光柵掃描，可覆蓋1 mm的寬度。得到一個(gè)基于整體圖像質(zhì)量參數(shù)信號(hào)強(qiáng)度從0到10的圖像，信號(hào)強(qiáng)度小于7的圖像不納入本次研究。如果OCT掃描到視網(wǎng)膜下液從脫離的視網(wǎng)膜延伸到黃斑區(qū)拱環(huán)內(nèi)，則定義為黃斑區(qū)脫離。ONLT定義為為中心凹處內(nèi)界膜與外界膜之間的垂直距離。光柵線通過中心凹掃描得到的圖像中輪廓的最低點(diǎn)為中心凹，軟件自帶的卡尺功能垂直于外界膜進(jìn)行測(cè)量，重復(fù)測(cè)量3次后取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

共有43例(43只眼)患者納入本次研究。年齡26～68歲，平均(59.0±15.5)歲。男性23例，女性20例。脫離時(shí)間為1～84 d，平均為(15.2±48.5)d。其中13例(30.2%)為黃斑區(qū)未脫離型RRD。

患眼術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)的BCVA均差于對(duì)側(cè)眼(均P<0.001)。術(shù)后3個(gè)月患眼的BCVA好于術(shù)前(P<0.001)?；佳坌g(shù)前ONLT與患眼術(shù)后3個(gè)月時(shí)的ONLT呈正相關(guān)(r=0.99，P<0.001)，但與患眼的術(shù)前術(shù)后logMAR BCVA均無相關(guān)性(r=0.18，P=0.675；r=0.33，P=0.612)。然而，患眼術(shù)后3個(gè)月的ONLT與最終的logMAR BCVA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.73，P<0.001)，而對(duì)側(cè)眼的術(shù)后ONLT與最終的logMAR BCVA無相關(guān)性(r=0.09，P=0.542)。

表1 視網(wǎng)膜脫離患眼術(shù)前術(shù)后及對(duì)側(cè)眼的BCVA與

就診至手術(shù)的平均天數(shù)為(2.12±1.04)d(范圍0～6 d)，與患眼就診時(shí)的logMAR BCVA無相關(guān)性(r=0.22，P=0.421)，與最終的BCVA呈正相關(guān)(r=0.39，P=0.034)。

在所有病例中，Spectralis OCT掃描發(fā)現(xiàn)13例(13/43，30.2%)為黃斑區(qū)未脫離型的視網(wǎng)膜脫離患者。4例(9.3%)患者初步臨床診斷與Spectralis OCT診斷不同，臨床判定為黃斑區(qū)未脫離型，而Spectralis OCT掃描圖像顯示黃斑區(qū)下視網(wǎng)膜下液。

黃斑區(qū)脫離組術(shù)前術(shù)后ONLT均低于黃斑區(qū)未脫離組(均P<0.001)。黃斑區(qū)脫離組的術(shù)后視力低于黃斑區(qū)未脫離組(P<0.001)。

表2 黃斑區(qū)脫離型與未脫離型視網(wǎng)膜脫離患眼術(shù)前術(shù)后BCVA與

患眼術(shù)后3個(gè)月時(shí)的ONLT與Spectralis OCT所確定的黃斑區(qū)脫離或未脫離狀態(tài)有相關(guān)性(r=0.75，P<0.001)，但只與臨床檢查所確定的黃斑脫離或未脫離狀態(tài)無相關(guān)性(r=0.43，P=0.053)。

討 論

本研究中RRD患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的BCVA均顯著差于對(duì)側(cè)對(duì)照眼，這非常容易理解，畢竟69.8%的入組患者是視力預(yù)后更差的黃斑區(qū)脫離型的視網(wǎng)膜脫離患者。本研究中黃斑區(qū)脫離型的視網(wǎng)膜脫離發(fā)病率稍高于其他文獻(xiàn)40%～60%的報(bào)道[1]。另外需要關(guān)注的是，有4例(4只眼)黃斑區(qū)脫離型RRD在初診后被認(rèn)定為黃斑區(qū)未脫離型，而后的Spectralis OCT掃描證實(shí)黃斑區(qū)下有積液，這表明臨床上認(rèn)定的黃斑區(qū)未脫離型都很有必要進(jìn)一步行OCT成像來明確，有利于預(yù)測(cè)患者術(shù)后視力。

我們的研究首次表明，黃斑區(qū)脫離型RRD在就診時(shí)和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的ONLT均顯著低于黃斑區(qū)未脫離型RRD及對(duì)側(cè)對(duì)照眼。這一發(fā)現(xiàn)說明黃斑區(qū)脫離型RRD患者的黃斑區(qū)脫離期間ONL變薄，即使硅油填充視網(wǎng)膜復(fù)位后這種厚度變薄仍然無法逆轉(zhuǎn)?？赡艿脑虬S斑中心凹機(jī)械性的牽拉導(dǎo)致脆弱的ONLF變薄,或ONL感光細(xì)胞的細(xì)胞體早期因營養(yǎng)供應(yīng)缺乏導(dǎo)致的丟失及硅油填充后繼發(fā)性的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的晚期細(xì)胞體丟失。具體的機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究工作來闡明。

我們發(fā)現(xiàn)就診時(shí)的ONLT與視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后3個(gè)月時(shí)的ONLT有非常顯著的相關(guān)性，而術(shù)后3個(gè)月時(shí)的ONLT又與BCVA有非常顯著的相關(guān)性。這就提示RRD患者術(shù)前術(shù)后的Spectralis OCT常規(guī)檢查會(huì)給與臨床一定指導(dǎo)作用，ONLT可以作為RRD的視力預(yù)后指標(biāo)。評(píng)估ONLT可以幫助臨床醫(yī)生確定RRD患者視力預(yù)后，從而有利于考慮進(jìn)一步的干預(yù)措施，如行進(jìn)一步的超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)或取出硅油填充物。而就診時(shí)的ONLT并未發(fā)現(xiàn)與術(shù)后最終的BCVA有顯著的相關(guān)性，這樣的研究結(jié)果表明還有更多的混雜因素需要進(jìn)一步闡明。

OCT掃描成像是顯示活體視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的主要方法。有研究報(bào)道了使用OCT測(cè)量黃斑厚度的短期重復(fù)性，測(cè)量的變異系數(shù)為0.4%～1.96%，提示測(cè)定穩(wěn)定可靠[4]。

本研究的不足之處在于樣本量還不夠大，病例中黃斑區(qū)未脫離型的RRD患者比例本身就不夠高，擴(kuò)大樣本量的進(jìn)一步研究可以得出更加可靠的結(jié)論。另外，這項(xiàng)研究無法納入黃斑區(qū)脫離嚴(yán)重到不能進(jìn)行Spectralis OCT掃描病例，這可能會(huì)給研究帶來選擇偏差。